Surat ijin belajar sangat penting sekali untuk dimiliki oleh para mahasiswa yang masih atau dan berstatus sebagai PNS aktif. Dasar Hukum ijin belajara adalah 1. Surat Menteri Dalam Negeri tanggal 9 Januari 1990 nomor : 892/303/SJ perihal Petunjuk pemberian ijin belajar Pegawai Negeri Sipil ; 2. Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor : SE/18/M.PAN/5/2004 tentang Pemberian Tugas Belajar dan Ijin Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil. 3. Peraturan Gubernur Nomor : 71 Tahun 2011 tentang Izin Belajar dan Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah Bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. 4. Surat Dirjen Pendidikan Tinggi Depdiknas tanggal 27 Pebruari 2007 nomor : 595/D5.1/T/2007 perihal larangan “Kelas Jauh” ;

1. PERSYARATAN MENGAJUKAN IJIN KULIAH
1. Surat permohonan yang bersangkutan
2. Surat rekomendasi dari kepala SKPD
3. Surat keterangan aktif kuliah
4. Jadwal kuliah
5. Program study yang dipilih
6. Foto copy ijazah terakhir diligalisir
7. Foto copy SK CPNS,PNS dan SK terakhir
8. DP3 tahun terakhir/ SKP
9. Karpeg
10. Daftar riwayat hidup
11. Surat tidak mengganggu kedinasan
12. Foto copy Sertifikat Akreditasi Universitas

2. PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 JUGLANGAN
STATUS AKREDITASI : B
Jl.Cermee Ds.Juglangan Tlp.(0338) 678678 Kec.Panji Kab.Situbondo 63861
E-mail:sdn_juglangan1@rocketmail.com
Situbondo, Mei 2016
Kepada
Yth. Bupati Situbondo
c/q. Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Situbondo
Di-
S I T U B O N D O
S U R A T P E N G A N T A R
No.420/ 027 /431.212.7.1.12.29 /2016
NO. URAIAN JUMLAH KETERANGAN
1
.
Permohonan Ijin Belajar
a/n. ABD. HAMID
NIP.19810408 200801 1 013
Pengatur / II/c
2 Rangkap Disampaikan dengan hormat untuk
mendapatkan penyelesaiaan lebih
lanjut
Diterima tanggal...................................... Kepala SDN 1 Juglangan
Yang menerima
AGUS SUDARMADI,BA
Pembina Tk.1
NIP. 19560815 197703 1 005

3. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABD. HAMID
NIP : 19810408 200801 1 013
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II/c
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 1 Juglangan
Program studi yang dipilih benar-benar sesuai kebutuhan formasi pada unit Kerja SD Negeri 1
Juglangan. Surat pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan berkas pengajuan ijin belajar yang
bersangkutan mengikuti Kuliah Sarjana ( S1 ) pada UT UPBJJ Fakultas / Jurusan S1 PGSD.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Di buat : Panji
Pada tanggal : Mei 2016
Yang membuat pernyataan
ABD. HAMID

4. PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 JUGLANGAN
STATUS AKREDITASI : B
Jl.Cermee Ds.Juglangan Tlp.(0338) 678678 Kec.Panji Kab.Situbondo 63861
E-mail:sdn_juglangan1@rocketmail.com
Situbondo, Mei 2016
Nomor : 420/ 027 /431.212.7.1.12.29 /2016 Kepada
Sifat : Penting Yth. Bupati Situbondo
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Perihal : Permohohan S I T U B O N D O
Dengan ini kami sampaikan dengan hormat, permohonan ijin belajar bagi
Pegawai Negeri Sipil:
Nama : ABD. HAMID
NIP : 19810408 200801 1 013
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II/c
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 1 Juglangan
Tempat Belajar : UT UPBJJ Jember
Fakultas / Jurusan : S1 PGSD
Dengan pertimbangan sebagai berikut :
1. Biaya selama mengikuti pendidikan ditanggung yang bersangkutan
2. Kuliah tidak menggangu jam dinas ( diluar jam dinas )
Demikian untuk menjadi periksa.
Kepala Sekolah
AGUS SUDARMADI,BA
Pembina Tk.1
NIP. 19560815 197703 1 005
Tembusan :
1. Yth. Sdr. Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Kabupaten Situbondo

5. PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 JUGLANGAN
STATUS AKREDITASI : B
Jl.Cermee Ds.Juglangan Tlp.(0338) 678678 Kec.Panji Kab.Situbondo 63861
E-mail:sdn_juglangan1@rocketmail.com
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGANGGU TUGAS KEDINASAN
No.420/ 027 /431.212.7.1.12.29 /2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : AGUS SUDARMADI, BA
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I / IV/b
NIP : 19560815 197703 1 005
Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 1 Juglangan
Menyatakan bahwa :
Nama : ABD. HAMID
NIP : 19810408 200801 1 013
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II/c
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 1 Juglangan
Mengikuti Kuliah Sarjana ( S1 ) pada UT UPBJJ dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Biaya selama mengikuti pendidikan ditanggung yang bersangkutan
2. Kuliah tidak menggangu jam dinas ( diluar jam dinas ) dan untuk memenuhi kebutuhan
Formasi
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Sekolah
AGUS SUDARMADI, BA
Pembina Tk.1
NIP. 19560815 197703 1 005
Tembusan :
1. Yth. Sdr. Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Kabupaten Situbondo

6. PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS PENDIDIKAN
Jln. Madura No.55A No. Telp (0338) 671120-5537710 Fax. 670866
SITUBONDO Kode Pos 68322
SURAT KETERANGAN
No.421/ /431.212.1.1 /2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SITI AISYAH.SH, M.Si
NIP : 19640925 198303 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV/a
Jabatan : Kasi Edukatif Dinas Pendidikan Kab.Situbondo
( Pengelolah UT Kabupaten Situbondo )
Menyatakan bahwa :
Nama : ABD. HAMID
NIM : 837558762
Tempat Tgl Lahir : Situbondo, 08 April 1981
Program Studi : S1. PGSD
Nama Orang Tua : Kartono
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II/c
Semester : 1 (Satu)
Yang bersangkutan adalah benar-benar masih Aktif sebagai Mahasiswa Universitas Terbuka di
Lingkungan UPBJJ UT Jember tahun 2016. Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk
dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Situbondo
Pada Tanggal : Mei 2016
A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kasi Edukatif
Pengelolah UT Kabupaten Situbondo
SITI AISYAH.SH, M.Si
Pembina
NIP. 19640925 198303 2 008
Tembusan :
2. Yth. Sdr. Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Kabupaten Situbondo

7. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1Nama Lengkap
2NIP (14 digit)
3Pangkat dan Golongan Ruang
4Tempat Lahir & Tgl. Lahir
5Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
6A g a m a
7Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)
8 Alamt Rumah
a. Jalan
b. No Tlp/ HP/e_mail
c. Kelurahan
d. RT/RW
e. Kecamatan
f. Kabupaten/Kota
g. Propinsi
9 Keterangan Badan
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
*) Coret yang tidak perlu.
Pas
Photo
Hitam
Putih
3 x 4
cm

8. II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalamdan di Luar Negeri
No Tingkat Nama Pendidikan Jurusan
STTB/Tanda
Lulus/Ijazah
Tahun
Tempat
Nama Kepala
Sekolah /
Direktur / Dekan
/ promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D-I
5 D-II
6 D-III / Akademi
7 D-IV
8 S 1
9 S 2
10 S 3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi .............
2. Kursus / Latihan di dalamdan di Luar Negeri
No Nama / Kursus / Latihan
Lamanya /
Tgl / Bln /
Thn. s/d
Tgl/Bln/Thn
Ijazah /
Tanda Lulus
/ Surat Ket.
Tahun
Tempat Keterangan
1 2 3 4 5 6

9. III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayatkepangkatan golongan ruang penggajian
No Pangkat
Gol. Ruang
Penggajian
Berlaku
Terhitung
Mulai
Tanggal
(TMT)
Gaji
Pokok
SURAT KEPUTUSAN
Peraturan
Yang
Dijadikan
Dasar
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Pengalaman Jabatan / Uraian Pekerjaan *)
No
Jabatan / Uraian
Pekerjaan
Mulai dan
Sampai
Gol. Ruang
Penggajian
Gaji
Pokok
SURAT KEPUTUSAN
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8

10. *) Khusus tenaga honorer harus dilengkapi sesuai SK pertama dan akhir.
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No
Nama Bintang / Satya Lencana
Penghargaan
Tahun Perolehan
Nama Negara / Instansi Yang
Memberi
1 2 3 4
V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri
No N e g a r a Tujuan Kunjungan Lamanya Yang Membiayai
1 2 3 4 5

11. VI. KETERANGAN KELUARGA
1. ISTRI / SUAMI *)
No N a m a
Tempat
Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal
Nikah
Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
*) Coret yang tidak perlu.
2. ANAK
No N a m a
Jenis
Kelamin
Tempat
Lahir
Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
4.
3. Bapak dan Ibu Kandung
No N a m a
Jenis
Kelamin
Tempat
Lahir
Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.

12. 4. Bapak dan Ibu Mertua
No N a m a
Jenis
Kelamin
Tempat
Lahir
Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
5. Saudara Kandung
No N a m a
Jenis
Kelamin
Tempat
Lahir
Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah.
No Nama Organisasi
Kedudukan dalam
Organisasi
Dalam Th
s/d Th.
Tempat
Nama Pimpinan
Organisasi
1 2 3 4 5 6

13. 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.
No
Nama
Organisasi
Kedudukan
dalam
Organisasi
Dalam Th
s/d Th.
Tempat
Nama
Pimpinan
Organisasi
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai.
No Nama Organisasi
Kedudukan dalam
Organisasi
Dalam Th
s/d Th.
Tempat
Nama Pimpinan
Organisasi
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN
N
o
Nama Keterangan
SURAT KEPUTUSAN
Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6
1
.
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2
.
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3
.
KETERANGAN BEBAS NARKORA
4
.
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :

14. Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah
Surabaya, 2016
Yang Membuat,
( .......................................... )
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurufcetak / balok dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret,yang dicoret tersebut tetapterbaca kemudianyang benar dituliskandiatas
atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda : –