dedf

1. II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
No Tingkat
Nama Sekolah/
Perguruan Tinggi
Akreditasi Tempat
STTB / Ijazah Gelar
Nomor Tanggal
Pejabat
Penandatagan
Depan Belakang
1
Sekolah Dasar SEKOLAH DASAR NEGERI 4
TEGALDLIMO - BANYUWANGI (KAB) DN-05 Dd 0444864
30-06-2005
Drs. KHUSNUN
2 SLTP SMP NEGERI 1 PURWOHARJO - BANYUWANGI (KAB) DN-05 DI 0653757
21-06-2008
Drs. H. SAMSUL
3 SLTA SMA NEGERI 1 PURWOHARJO - BANYUWANGI (KAB) DN-05 Ma 0065412
16-05-2011 NURHADI SUTJIPTO,
Spd
4 S-1/Sarjana Universitas Jember B JEMBER (KAB) 992/KM/S1/2015
12-12-2015 Drs. Moh.
Hasan,M.Sc.,Ph.D. - S.KM
2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri
No Nama Kursus / Latihan
Lamanya
Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
1

2. III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
No Instansi / Perusahaan Jabatan
Lamanya
Gaji Pokok
Lamanya
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
Nomor Tanggal
Pejabat Penandatangan
1 Pemerintah Kab. Banyuwangi
TENAGA
KESEHATAN
MASYARAKAT
01-10-2020 31-12-2020 1350000
814/9506/429.1
12/2020 28-09-2020
dr. H. WIDJI
LESTARIONO, M.MKes
2 Pemerintah Kab. Banyuwangi
TENAGA
KESEHATAN
MASYARAKAT
02-01-2021 31-12-2021 1350000
814/026/429.11
2/2021 02-01-2021
dr. H. WIDJI
LESTARIONO, M.MKes
3 Pemerintah Kab. Banyuwangi
TENAGA
KESEHATAN
MASYARAKAT
03-01-2022 31-12-2022 1350000
800/15285/429.
112/2021 31-12-2021
Drs. H. ARIEF
SETIAWAN, MM
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No
Nama Bintang / Lencana
Penghargaan
Surat keputusan
Tahun
Perolehan
Nama Negara / Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal
1

3. V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
No NIK NIP NAMA TTL
Pekerjaan /
Posisi jabatan
Perusahaan /
Institusi
Status
perkawinan
Akta Nikah /
Cerai
Tanggal Menikah
/ Cerai /
Meninggal
Status Hidup
1
3510021403920001
DIKA IRFAN RIYANTO
BANYUWANGI
(KAB), 14-03-1992
Karyawan Swasta Menikah
0159/024/IV/201
7
16-04-2017 Hidup
2. Anak
No NIK NIP NAMA TTL
Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi Status Hidup
1 3510041910180001 GIANDRA INGGIL MAHARDIKA
BANYUWANGI (KAB), 19-10-
2018
Belum / Tidak Bekerja Hidup
3. Orang tua Kandung
No NIK NIP NAMA TTL
Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi Status Hidup
1 3510042412680002 WIDI SANYOTO
BANYUWANGI (KAB), 24-12-
1968
Perangkat Desa Hidup

4. No NIK NIP NAMA TTL
Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi Status Hidup
2 3510046910720002 MARSIATI
BANYUWANGI (KAB), 29-10-
1972
Petani / Pekebun Hidup
4. Saudara Kandung
No NIK NIP NAMA TTL
Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi Status Hidup
1 3510041308020004 NANDO PRAYOGA
BANYUWANGI (KAB), 13-08-
2002
Pelajar / Mahasiswa Hidup
5. Bapak / Ibu Mertua
No NIK NIP NAMA TTL
Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi Status Hidup
1 3510020303670002 JASMANI
BANYUWANGI (KAB), 03-03-
1967
Petani / Pekebun Hidup
2 3510024303680005 SUHENI
BANYUWANGI (KAB), 03-03-
1968
Mengurus Rumah Tangga Hidup

5. VI. KETERANGAN ORGANISASI
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi
TTL
Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal
Mulai
Tanggal Selesai
1

6. VII. Keterangan Lain - Lain
No Nama Keterangan
Surat Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/612/I/YAN.2.3/2023/INTELKAM 19-01-2023 EDY SUDARTO,S.H., M.H.
2. Surat Keterangan Sehat 445/00045/492.112.22/MOS/I/2023 //
445/2707/I/PJ/429.401/2023
30-01-2023 MASHUDI // AGUSTINA SJENNY
3. Surat Keterangan Bebas Napza 445/2707/I/SKBN-PJ/429.401/2023 27-01-2023 AGUSTINA SJENNY
4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu
-
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah
Banyuwangi,31 Januari 2023
Yang membuat
(IKA MURNI SAPUTRI)