1. NO KTP / NIK
NAMA (Tanpa Gelar) GELAR DEPAN GELAR BLKNG
TEMPAT LAHIR TGL LAHIR JENIS KELAMIN
NAMA IBU KANDUNG AGAMA STATUS KAWIN
ALAMAT RUMAH RT/RW / DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
PROVINSI KODE POS NO HP EMAIL
NSS NPSN
NAMA INSTANSI INDUK JENJANG STATUS
JML ROMBEL JML MURID JML GURU DAERAH KHUSUS
ALAMAT INSTANSI RT/RW / DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
PROVINSI KODE POS NO TELP - EMAIL
NUPTK STATUS PEGAWAI STATUS GURU
NIP TMT PNS TMT GOLONGAN
TMT DI SEKOLAH STATUS INPASSING GURU BUKAN PNS NO SK INPASSING TGL SK INPASSING
GOL MASA KERJA GAJI POKOK STATUS AKTIF
IJAZAH AKHIR JURUSAN THN LULUS LEMBAGA PENDIDIKAN
SEDANG KULIAH JURUSAN SEMESTER P'GURUAN TINGGI
JABATAN TUGAS TAMBAHAN
MAPEL DIAMPU BEBAN KERJA DI INST. INDUK DI INST. LAIN
MAPEL DIAMPU LAIN BEBAN KERJA DI INST. INDUK DI INST. LAIN
JENIS PENGAWAS BEBAN KERJA PENGAWAS
P'GURUAN TINGGI PENYELENGGARA
NO PESERTA NO SERTIFIKAT TGL SERT.
BIDANG STUDI SERTIFIKAT NRG
NAMA BANK CABANG BANK
NAMA DI REKENING NO REKENING
DATA PRIBADI
DATA INSTANSI INDUK
DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR
DATA SERTIFIKASI PENDIDIK (bagi yang sudah)
DATA BANK
*) Jalan/
Komplek
*) Sesuai dengan SK
terakhir/SK Inpassing
*) HH/BB/TTTT
*) HH/BB/TTTT
Tahun Bulan
*) HH/BB/TTTT
*)Sekolah Binaan *)Guru Binaan
*)Jam/Minggu,
Murid Untuk Guru BK
*)Jam/Minggu,
Murid Untuk Guru BK
*) Jalan/
Komplek
*) HH/BB/TTTT
*) (Tingkat
Kab/Kota)
FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH
SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT TUNJANGAN GURU TAHUN 2013
(TUNJANGAN PROFESI, SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL, TUNJANGAN KHUSUS)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
1) Isilah dengan cara mengetik di komputer menggunakan adobe pdf reader 10 (TELITILAH)
2) Simpan dengan nama "NUPTK" anda. (Klik Submit Form ->internet email -> OK->
ketik "NUPTK" anda) atau (Klik Save As --> ketik "NUPTK" Anda) Contoh 1234123412341234
3) Kirim segera softcopynya melalui email: tunjangan.ptkdikmen@gmail.com
atau dalam bentuk CD per Sekolah/Instansi ke Direktorat P2TK Dikmen Up Pengelola
Tunjangan Kemdikbud Gedung D Lantai 12 Jl Jend. Sudirman Jakarta 10270
4) Data paling lambat diterima 31 Oktober 2012
5) Setelah data dikirim, segera sms dengan format REG [spasi] NUPTK
Contoh REG 1234123412341234, kirim ke 082 123 345636
6) Cetaklah formulir ini dan tanda tangan pada ruang yang tersedia
7) Kirim ke Dinas Pendidikan Kab/Kota setempat beserta lampiran2 yang dipersyaratkan
- fotocopy SK pengangkatan pertama, fotocopy SK kepegawaian terakhir,
- Surat keterangan beban mengajar dari kepala sekolah/instansi (atasan)
- fotocopy sertifikat pendidik (bila ada), sk inpassing (bila ada), no. rekening
.........................................................
....................................., ..................20......
Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Mengetahui,
Kepala Sekolah/Instansi (Atasan)
......................................................
F-PTK
DIKMEN
V.1.1 REV
*DITP2TKDIKMEN2013*
3 5 7 7 0 3 0 3 0 2 6 7 0 0 0 1
HARIYADI S.Pd.
NGAWI 03/02/1967 LAKI-LAKI
SUWARSI ISLAM KAWIN
JL. MARGOBAWERO VB / 11 12 03 MOJOREJO
TAMAN KOTA MADIUN
JAWA TIMUR 63139 081359100038 hariyadi_1967@yahoo.com
3 4 1 0 5 6 2 0 3 0 0 1 2 0 5 3 4 1 7 8
SMK NEGERI 2 MADIUN SMK NEGERI
27 846 85 Bukan Daerah Khusus
JL. LETJEN HARYONO O. 18 28 07 MOJOREJO
TAMAN KOTA MADIUN
JAWA TIMUR 63139 0351 464407 smkn2_madiun@yahoo.com
6 5 3 5 7 4 5 6 4 6 2 0 0 0 0 2 PNS GURU TETAP
1 9 6 7 0 2 0 3 1 9 8 9 0 3 1 0 0 9 01/11/1990 01/04/2009
01/03/1989 TDK
IV/b 21 6 3.407.700 AKTIF
S1/D4 AKUNTANSI 2003 IKIP PGRI MADIUN
S2 MAGISTER AKUNTANSI I UNS SURAKARTA
GURU MATA PELAJARAN
KOMPETENSI AKUNTANSI 24
UNIVERSITAS NEGERI MALANG
0 8 0 5 6 2 5 4 0 1 0 3 7 8 1 5 0 8 5 4 0 0 3 3 2 2 09/12/2008
AKUNTANSI 0 8 3 5 2 0 5 9 0 0 5
BANK JATIM MADIUN
HARIYADI 0052595371
KLIK UNTUK MENGOSONGKAN FORM