Surat keterangan ini mencantumkan daftar 30 siswa SMK Muhammadiyah 01 Boyolali yang menerima dana BSM/PIP tahun 2015 beserta nomor rekening dan keterangan masing-masing siswa. Surat ini dibuat untuk digunakan sebagai persyaratan mencairkan dana di lembaga penyalur.

1. MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
DAERAH MUHAMMADIYAH KABUPATEN BOYOLALI
SMK MUHAMMADIYAH 01 BOYOLALI
Jurusan : 1. Teknik Kendaraan Ringan (TKR)
2. Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ)
(STATUS TERAKREDITASI B)
Alamat : Jl. Bangak – Simo Km. 7 Sambi, Boyolali 57376 Telp. 0276.3294464
SURAT KETERANGAN
Nomor : 198/I03.29/SMK.M.1/S.5/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. Sudaryono
NIP : -
Jabatan : PLT Kepala Sekolah SMK Muhammadiyah 01 Boyolali
Menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar-benar siswa SMK
Muhammadiyah 01 Boyolali dan yang bersangkutan sebagai penerima dana BSM/PIP tahun
2015.
No Nama Kelas Nomor Rekening
Keterangan
(No/Tgl Sk Penyaluran)
1 ADITYA JUAN WICAKSONO X 20308455C100001AO6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
2 AMBAR SUKMAWATI X 20308455C100002AI6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
3 BAGAS SANTOSO X 20308455C100003BO6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
4 BAYU SETYO NUGROHO X 20308455C100004BO6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
5 DEVITA SELVIANA X 20308455C100005DA6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
6 DONI KURNIYAWAN X 20308455C100006DN6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
7 ENDRI SETYO DARMAWAN X 20308455C100007EN6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
8 FATKHUR ROHMAN X 20308455C100008FN6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
9 FENDY IMAM MUSTOFA X 20308455C100009FA6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
10 FREDI HARIIRAWAN X 20308455C100010FN6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
11 GUNAWAN AGUNG BUDI WIBOWO X 20308455C100011GO6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
12 HENDY EKO SAPUTRO X 20308455C100012HO6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
13 IHSAN ARIFIN X 20308455C100013IN6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
14 IKROM SIROT X 20308455C100014IT6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
15 ILHAM SALAHUDIN X 20308455C100015IN6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
16 LINA AGUSTINA X 20308455C100016LA6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
17 MUHAMMAD AZIZ ALI IMRON X 20308455C100017MN6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
18 NIPON HANDOYO X 20308455C100018NO6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
19 NURUL ISTIQHOMAH X 20308455C100019NH6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
20 PRATAMA DIKI R X 20308455C100020PR6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
21 RIZAL NUR BAKHTIAR X 20308455C100021RR6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015

2. No Nama Kelas Nomor Rekening
Keterangan
(No/Tgl Sk Penyaluran)
22 SITI COIRIYAH X 20308455C100022SH6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
23 SRI RAHAYU X 20308455C100023SU6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
24 SYAIFUL NUR HIDAYAT X 20308455C100024ST6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
25 TEDI PUTRA NUR S X 20308455C100025TS6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
26 TRI WIYANTO X 20308455C100026TO6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
27 WAWAN SETIONO X 20308455C100027WO6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
28 WIDODO PATAH SANTOSO X 20308455C100028WO6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
29 WINDA PURNAMASARI X 20308455C100029WI6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
30 WISNU ADY PRASETYO X 20308455C100030WO6 3140/D5.5/KU/2015 Tgl 05/10/2015
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana BSM/PIP di lembaga penyalur.
Sambi, 18 Maret 2016
PLT Kepala Sekolah
SMK Muhammadiyah 01 Boyolali
Drs. Sudaryono

3. SURAT KUASA ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Adalah orang tua/Wali dari :
Nama Siswa : .........................................................................
Kelas : .........................................................................
Nama Sekolah : SMK Muhammadiyah 01 Boyolali
Alamat Sekolah : Jl. Bangak – Simo Km 07 Sambi Boyolali
Menguasakan kepada Kepala Sekolah SMK Muhammadiyah 01 Boyolali atau satuan pendidikan
non formal/bendahara untuk mengambil/mencairkan dana BSM/PIP secara kolektif di lembaga
penyalur.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
..................., ............................ 2016
Nama Orang Tua
(...................................)

4. MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
DAERAH MUHAMMADIYAH KABUPATEN BOYOLALI
SMK MUHAMMADIYAH 01 BOYOLALI
Jurusan : 1. Teknik Kendaraan Ringan (TKR)
2. Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ)
(STATUS TERAKREDITASI B)
Alamat : Jl. Bangak – Simo Km. 7 Sambi, Boyolali 57376 Telp. 0276.3294464
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPJTM)
PENCAIRAN SECARA KOLEKTIF BSM/PIP
TAHUN 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Drs. Sudaryono
Jabatan : PLT Kepala Sekolah SMK Muhammadiyah 01 Boyolali
Nama Sekolah : SMK Muhammadiyah 01 Boyolali
Alamat : Jl. Bangak – Simo Km 07 Sambi Boyolali
Kab/Kota : Boyolali
Provinsi : Jawa Tengah
Dengan ini menyatakan :
1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan dan BSM/PIP 2015 secara kolektif dari
siswa-siswa di sekolah/lembaga saya sesuai surat kuasa pencairan (terlampir).
2. Bertanggung jawab menyalurkan dana kepada siswa penerima dana BSM/PIP 2015 sesuai
surat kuasa pencairan dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif
dilakukan.
3. Akan menyampaikan laporan pencairan kolektif ke Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dalam
waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana BSM/PIP 2015 secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.
Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan kesadaran dan
penuh tanggung jawab.
Sambi, 18 Maret 2016
PLT Kepala Sekolah
SMK Muhammadiyah 01 Boyolali
.
Drs. Sudaryono
Materai
Rp. 6.000

5. MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
DAERAH MUHAMMADIYAH KABUPATEN BOYOLALI
SMK MUHAMMADIYAH 01 BOYOLALI
Jurusan : 1. Teknik Kendaraan Ringan (TKR)
2. Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ)
(STATUS TERAKREDITASI B)
Alamat : Jl. Bangak – Simo Km. 7 Sambi, Boyolali 57376 Telp. 0276.3294464
DAFTAR PENERIMA PENCAIRAN DANA BSM/PIP 2015 KOLEKTIF
Nama Sekolah : SMK Muhammadiyah 01 Boyolali
Jumlah siswa Penerima : 30
No Nama Kelas
Jumlah Uang
Diterima
Tanda tangan
1 ADITYA JUAN WICAKSONO X 500.000 1
2 AMBAR SUKMAWATI X 500.000 2
3 BAGAS SANTOSO X 500.000 3
4 BAYU SETYO NUGROHO X 500.000 4
5 DEVITA SELVIANA X 500.000 5
6 DONI KURNIYAWAN X 500.000 6
7 ENDRI SETYO DARMAWAN X 500.000 7
8 FATKHUR ROHMAN X 500.000 8
9 FENDY IMAM MUSTOFA X 500.000 9
10 FREDI HARIIRAWAN X 500.000 10
11
GUNAWAN AGUNGBUDI
WIBOWO
X 500.000 11
12 HENDY EKO SAPUTRO X 500.000 12
13 IHSAN ARIFIN X 500.000 13
14 IKROM SIROT X 500.000 14
15 ILHAM SALAHUDIN X 500.000 15
16 LINA AGUSTINA X 500.000 16
17 MUHAMMAD AZIZ ALI IMRON X 500.000 17
18 NIPON HANDOYO X 500.000 18
19 NURUL ISTIQHOMAH X 500.000 19
20 PRATAMA DIKI R X 500.000 20

6. No Nama Kelas
Jumlah Uang
Diterima
Tanda tangan
21 RIZAL NUR BAKHTIAR X 500.000 21
22 SITI COIRIYAH X 500.000 22
23 SRI RAHAYU X 500.000 23
24 SYAIFUL NUR HIDAYAT X 500.000 24
25 TEDI PUTRA NUR S X 500.000 25
26 TRI WIYANTO X 500.000 26
27 WAWAN SETIONO X 500.000 27
28 WIDODO PATAH SANTOSO X 500.000 28
29 WINDA PURNAMASARI X 500.000 29
30 WISNU ADY PRASETYO X 500.000 30
JUMLAH 15.000.000
PLT Kepala Sekolah
SMK Muhammadiyah 01 Boyolali
.
Drs. Sudaryono