3. Туберкулез
(от лат. tuberculum - бугорок)
• - первично хроническое заболевание человека и животных,
сопровождающееся развитием специфического
гранулематозного воспаления, поражением различных
органов и систем (органов дыхания, лимфатических узлов,
кишечника, костей и суставов, глаз, кожи, почек и
мочевыводяших путей, половых органов, ЦНС).
4. Актуальность темы
на сегодня
• По данным ВОЗ:
• ежегодно 8 миллионов человек заболевают
туберкулёзом;
• 2 миллиона умирает.
• Доминируют лица 18-26 лет.
• В 1995 году ВОЗ объявила эпидемию
туберкулёза вУкраине.
5. Ге́нрих Ге́рман Ро́берт Кох
(11.12.1843—27.05.1910)
— немецкий микробиолог.
Открыл бациллу сибирской
язвы, холерный вибрион и
туберкулёзную палочку. За
исследования тубер-кулёза
награждён Нобелевской
премией по физиологии и
медицине в 1905 году.
6. Историческая справка
• Аретей Каппадокийский,
Гиппократ – описали легочную форму;
• Ибн-Сина – считал туберкулез
наследственной болезнью;
• Фракосторо – указал на его
инфекционную природу;
• 1865 г.: Вильмен – доказана
инфекционная природа;
• 1882 г.: Р.Кох – открыл туберкулезную палочку.
• Ц. Пирке, А. Кальметт и К. Герен – разработка методов
диагностики, профилактики и лечения туберкулеза.
7. • 1890 г.: Р. Кох – алть-туберкулин – накожная
градуированная проба Пирке.
• 1937 г.: Ф. Зейберт – «очищенный протеиновый
дериват» - Purified Protein Derivative (PPD-S);
• 1965 г.: М.А. Линникова (PPD-L) – кожная
аллергическая проба Манту.
Р. Кох
8.
9. Морфология
• Характерен полиморфизм и склонность к ветвлению:
в свежих культурах – прямые или слегка изогнутые палочки
размером 0,3-0,6×1-4 мкм;
нитевидная форма;
кокковидная форма;
зернистые формы (зерна Муха,
не являются КУБ);
фильтрующиеся формы;
L-формы.
• Жгутики отсутствуют;
• Спор не образуют, имеют микрокапсулу;
• Кислото-спирто-щелочеустойчивы (клеточная стенка на 46% состоит из
липидов в 3-х фракциях: фосфатиды, воски и жирные кислоты –
туберкулостеариновая, фтионовая, миколовая и др.);
• Грамположительны;
• По Цилю-Нильсену – в красный цвет, зернистые формы – в фиолетовый;
• Окраска ауромином – желтый цвет.
15. Культуральные свойства
• Строгий аэроб;
• Оптимальная температура 370С;
• рН 6,4-7,2;
• Видимый рост M. tuberculosis через 12-25 дней,
M. bovis – через 24-40 дней;
• Рост стимулируется 5-10% СО2 и 0,5% глицерина;
• Культивируются только на сложных питательных средах с
глицерином:
среда Левенштайна-Йенсена,
среда Петраньяни,
среда Сотона.
16. Культуральные свойства
На плотных питательных средах:
M. tuberculosis – сухие морщинистые
крошащиеся возвышающиеся
колонии желтовато-кремового цвета с
неровными изрезанными краями;
M. bovis – небольшие слегка
выпуклые бесцветные колонии с
изрезанными краями.
В жидких средах: тонкая нежная
желтоватая пленка, которая
постепенно утолщается,
становится морщинистой,
ломкой, раствор остается
прозрачным.
18. Колонии М. tuberculosis на среде Левенштайна-Йенсена в
виде светло-кремового чешуйчатого налета с неровными
краями, напоминающего цветную капусту.
•Ниациновый тест на
способность
микобактерий
синтезировать
никотиновую кислоту
(ниацин).
20. Биохимическая активность
• M. tuberculosis обладает каталазной активностью,
уреазой, никотинаминидазой, восстанавливает нитраты,
накапливает в среде ниацин (ниациновый тест Конно –
среда желтеет).
• M. bovis тоже обладает уреазой,
но не восстанавливает нитраты,
не продуцирует
никотинаминидазу и не
накапливает в среде ниацин.
26. Патогенез и клинические особенности
• 85-95% случаев – туберкулез легких и внутригрудных
лимфатических узлов.
• Остальные случаи – туберкулез костей, суставов,
кишечника, мочеполовой системы и т.д.
Первичный аффект –
специфическая гранулема
(бугорок): в центре – зона
казеозного некроза с M.
tuberculosis, окруженная зоной
эпителиоидных и гигантских
многоядерных клеток Пирогова-
Лангханса, далее вал из
лимфоцитов и мононуклеарных
фагоцитов.
27. Патогенез и клинические особенности
Первичный туберкулезный комплекс:
первичный аффект;
лимфангоит;
лимфаденит.
Первичный очаг окружается
соединительнотканной
капсулой и обызвестляется –
формируется очаг Гона.
28. Прогрессия 4 путями:
• По лимфатическим сосудам.
• Гематогенный путь.
• Рост первичного аффекта вплоть до казеозной
пневмонии.
• Смешанный путь.
Вторичный туберкулез развивается при повторном
массивном инфицировании микобактериями, либо
эндогенным путем из очага Гона и других локализаций
первичного туберкулеза.
Патогенез и клинические особенности
29. Факторы, вызывающие повышенную
восприимчивость человека к туберкулёзу:
• Наиболее значимым в мире стал ВИЧ;
• Курение (особенно более 20 сигарет в день) -
увеличивает вероятность туберкулеза в 2-4 раза;
• Диабет;
• Тюремное заключение.
31. Основные клинические признаки:
• Самыми первыми симптомами выступают
неспецифические проявления интоксикации:
слабость, бледность, повышенная утомляемость,
вялость, апатия.
• субфебрильная температура (около 37 °C, редко
выше 38°), потливость, особенно беспокоящая
больного по ночам, похудение.
• Лимфаденопатия - генерализованное или
локальное увеличение лимфатических узлов.
46. Методы диагностики
3. Бактериологический метод
III этап: идентификация чистой культуры по
биохимическим свойствам
• Тест на каталазную активность (позволяет
отличить M. tuberculosis и M. bovis от других
микобактерий)
• Ниациновая проба (ниациновый тест, проба
Кона) (позволяет отличить M. tuberculosis от M.
bovis)
• Восстанавление нитратов в нитриты (позволяет
отличить M. tuberculosis от M. bovis)
47. Методы диагностики
4. Биологический метод
• Производят заражение лабораторных
животных исследуемым материалом от
больного
• К M. tuberculosis чувствительны морские
свинки
• К M. bovis чувствительны кролики
• Учет через 3-4 месяца
48. Методы диагностики
5. Метод кожно-аллергических проб
• Проба Манту (в основе лежит ГЗТ)
• Проводится внутрикожно с аллергеном
(туберкулин)
• Туберкулин – очищенный белок из
микобактерий туберкулеза - Alt 1890, PPD
1934 Сейберт, ППД-Л (Линниковой),
Диаскинтест (аллерген туберкулезный
рекомбинантный)
• Учет через 72 часа
50. Оценка пробы Манту с 2 ТЕ
(Через 48-72 часа)
• Отрицательная – уколочная реакция.
• Сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или
только гиперемия любого размера.
• Положительная – инфильтрат 5 мм и
более.
• Гиперэргическая – инфильтрат 21 мм и
более или везикуло-некротическая
реакция независимо от размера
инфильтрата.
51. Методы диагностики
6. Ускоренный метод диагностики
Метод Прайса (метод микрокультур)
• На стекло наносится обогащенный исследуемый
материал, предварительно обработанный кислотой и
нейтрализованный щелочью
• Вертикально погружается в цитратную кровь на 10-14
дней
• Сушится
• Фиксируется
• Окрашивается по Цилю-Нильсену
В иммерсионный микроскоп видны микобактерии в
виде кос или нитей войлока (наличие у патогенных
микобактерий корд-фактора)
52.
53. Биологичесий метод
используют, если корд-фактор не определяется методом Прайса
• M. tuberculosis патогенна для морских свинок
• M. bovis патогенна для кроликов, мышей,
крупного рогатого скота, свиней
54. ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
Противотуберкулезные средства
Препараты первого ряда (основные
препараты)
- изониазид (неврит зрительного нерва), фтивазид,
стрептомицина сульфат (снижение слуха),
рифампицин (появление красных слез и мочи);
этамбутол.
препарати второго ряда (резервные
препараты)
- циклосерин, этионамид, ПАСК, канамицин,
амикацин, ципрофлоксацин, офлоксацин.
58. Специфическая профилактика:
• Живая вакцина BCG (Bacille Calmette-
Guerin), полученная А. Кальметтом и С.
Гереном.
• Вакцинацию проводят на 5-7-й день в роддоме
внутрикожно.
• Ревакцинация – в 7 - 12 – 17 – 22 года и 27-30 лет.
• Ревакцинации подлежат только не инфицированные
туберкулезом лица, у которых туберкулиновая проба
отрицательная, поэтому перед ее проведением ставится
проба Манту с 2ТЕ.
59. Лепра (проказа) – это хроническое генерализованное
заболевание, характеризующееся специфическим
гранулематозным поражением производных
эктодермы (кожи, слизистых оболочек,
периферической нервной системы) и
патологическими изменениями во внутренний
органах.
• Инкубационный период – 3-5 и даже
до 20-30 лет.
• Заражение: длительные и тесные
бытовые контакты, воздушно-капельный путь.
• 1873 г.: норвежский врач Хансен – M. leprae.
60. M. leprae в мазках располагаются внутриклеточно
параллельными рядами в виде «пачек сигарет».
Скопления этих групп образуют, «лепрозные шары».
61. M. leprae – облигатный внутриклеточный паразит, на
питательных средах не растет, (заболевание
воспроизводится на броненосцах, экспериментальная
модель – заражение белых мышей в подушечки лап).
63. На практическом занятии по микробиологии
студентам предложено покрасить готовые
зафиксированные препараты из мокроты
больного туберкулезом. Какой метод окраски
нужно использовать в данном случае?
• А. Гинса
• В. Циля-Нильсена
• С. Романовского-Гимза
• Д. Грама
• Е. Бури
64. В лаборатории при микроскопии мазков из
мокроты больного с хроническим легочным
заболеванием, окрашенных по Цилю-Нильсену,
обнаружены красные палочки. Какое свойство
туберкулезной палочки обнаружено при этом?
• A. Кислотоустойчивость.
• B. Спитроустойчивость.
• C. Спорообразование.
• D. Капсулообразование.
• E. Щелочеустойчивость.
65. В мазках, изготовленных из мокроты больного
туберкулезом легких, микобактерии не
обнаружены. Каким методом можно повысить
вероятность выявления микобактерий в
мокроте?
• А. Микроскопии препаратов, окрашенных по
Цилю-Нильсену.
• В. Методом микрокультур Прайса-
Школьниковой.
• С. Темнопольной микроскопии.
• D. Гомогенизации и флотации.
• Е. Микроскопии нативных микропрепаратов.
66. Ребенку, 6-и лет, у которого выявлен активный
туберкулезный процесс, проведена
диагностическая реакция Манту. Какой
иммунобиологический препарат при этом был
использован?
• А. Туберкулин.
• В. Вакцину БЦЖ.
• С. Вакцину АКДС.
• D. Тулярин.
• Е. Вакцину АДС.
67. При оформлении ребенка в школу для решения вопроса
о необходимости ревакцинации поставлена проба
Манту, которая оказалась отрицательной. О чем
свидетельствует данный результат пробы?
• А. Об отсутствии антитоксического иммунитета к
туберкулезу.
• В. О наличии антител к туберкулезным бактериям.
• С. Об отсутствии клеточного иммунитета к туберкулезу.
• D. О наличии клеточного иммунитета к туберкулезу.
• Е. Об отсутствии антител к туберкулезным бактериям.
68. В учебное заведение поступил юноша 16-ти лет из
сельской местности. При плановом проведении
реакции Манту обнаружилось, что у юноши она
отрицательная. Какая наиболее рациональная
тактика врача?
• А. Провести ускоренную диагностику
туберкулеза методом Прайса
• В. Провести серодиагностику туберкулеза
• C. Сделать прививку БЦЖ
• D. Срочно изолировать юношу
• E. Повторить реакцию через один месяц.
69. В родильном доме новорожденному следует
сделать прививки против туберкулеза. Какой
препарат необходимо использовать?
• А. Туберкулин.
• В. Вакцину СТИ.
• С. Вакцину ЕV.
• D. Вакцину АКДС.
• Е. БЦЖ.
70. После введения вакцины БЦЖ грудным детям
иммунитет к туберкулезу длится до тех пор,
пока в организме есть живые бактерии
вакцинного штамма. Как правильнее назвать
такой вид иммунитета?
• А. Нестерильный.
• В. Гуморальный.
• С. Типоспецифический.
• D. Врожденный.
• Е. Перекрестный.
71. У пациентки с подозрением на туберкулез легких
собрана мокрота и отправлена в
бактериологическую лабораторию с целью
подтверждения результата бактериологическим
методом. Результата исследования следует
ожидать через:
• А. 3-4 месяца
• В. Неделю С. 2 дня
• D. 3-4 недели
• Е. 1 день
72. У мужчины, 36 лет, с подозрением на туберкулез
почек был исследован осадок мочи. Во время
микроскопии выявлены кислотоустойчивые
бактерии, но по методу Прайса корд-фактор не
выявлен. Какое исследование наиболее
надежно подтвердит или опровергнет
первоначальный диагноз?
• А. Заражение лабораторных животных.
• В. Изучение токсигенности.
• С. Фаготипирование выделенной культуры.
• D. Серологическая идентификация возбудителя
• Е. Кожная аллергическая проба.
73. В первом классе было проведено медицинское
обследование учеников с целью отбора детей
для ревакцинации против туберкулеза. Какую из
приведенных ниже проб для этого
использовали?
• А. Бюрне
• В. Проба с антраксином
• C. Манту
• D. Шика
• E. Проба с тулярином
74. При отборе для ревакцинации вакциной БЦЖ у
школьника поставлена проба Манту, которая
оказалась отрицательной. Результат пробы
свидетельствует о таких особенностях
иммунитета к туберкулезу:
• А. Наличие клеточного иммунитета
• В. Отсутствие гуморального иммунитета
• С. Отсутствие антитоксического иммунитета
• D. Наличие гуморального иммунитета
• Е. Отсутствие клеточного иммунитета
75. У ребенка 10 лет поставлена проба Манту (с
туберкулином). Через 48 часов на месте
введения туберкулина появилась папула
размером до 8 мм в диаметре. Какой тип
реакции гиперчувствительности развился после
введения туберкулина?
• А. Реакция гиперчувствительности IV типа
• В. Реакция гиперчувствительности II типа
• C. Реакция типа сывороточной болезни
• D. Реакция типа феномен Артюса.
• Е. Атопическая реакция
76. Для постановки туберкулиновой пробы ребенку
внутрикожно введен туберкулин. Через 24 часа
в месте введения отмечена выраженная
гиперемия, уплотнение тканей. Какой механизм
лежит в основе развития данных изменений?
• А. Цитотоксичность реагинового типа.
• В. Клеточная цитотоксичность.
• С. Иммунокомплексная цитотоксичность.
• D. Образование гранулем.
• Е. Антительная цитотоксичность.
77. При подозрении на туберкулёз больному
ребёнку сделали пробу Манту. Через 24 часа в
месте введения аллергена появились
припухлость, гиперемия и болезненность. Какие
основные компоненты определяют эту реакцию
организма?
• A. Гранулоциты, Т-лимфоциты и IgG
• B. Макрофаги, В-лимфоциты и моноциты
• C. В-лимфоциты, IgМ
• D. Мононуклеары, Т-лимфоциты и лимфокины
• E. Плазматические клетки, Т-лимфоциты и
лимфокины
78. • Больному 55-ти лет для комплексного лечения
легочной формы туберкулёза назначено
противотуберкулёзное средство. Какое из
указанных лекарственных средств проявляет
свою антимикробную активность исключительно
по отношению к микобактериям туберкулёза?
• A. Изониазид
• B. Стрептомицина сульфат
• C. Гатифлоксацин
• D. Циклосерин
• E. Канамицина сульфат
79. Работник социальной службы после длительного
общения с человеком без определенного места
проживания заболел туберкулезом. В состав
комплексного лечения был включен
полусинтетический антибиотик широкого
спектра действия. Укажите препарат:
• А. Цефотаксим
• В. Ампицилин
• С. Рифампицин
• D. Линкомицин
• Е. Эритромицин
80. • После лечения высокоэффективным
противотуберкулезным средством у женщины 48
лет возникли явления неврита зрительного
нерва, нарушение памяти, судороги. Какой из
назначенных противотуберкулезных препаратов
принимала больная?
• A. Изониазад
• B. ПАСК
• C. Рифампицин
• D. Этамбутол
• E. Канамицина сульфат
81. • После начала лечения туберкулеза легких
больной обратился к врачу с жалобами на
появление красных слез и мочи. Какой препарат
мог вызвать такие изменения?
• А. Цефазолин
• В. Бензилпенициллина калиева соль
• С. Рифампицин
• D. Бензилпенициллина натриева соль
• Е. Бисептол -480
82. • Лечение туберкулеза осуществляется с
помощью комбинированной химиотерапии,
включающей вещества разного механизма
действия. Какое из противотуберкулезных
средств угнетает в микобактериях транскрипцию
РНК на ДНК?
• A. ПАСК
• B.Изониазад
• C. Этионамид
• D. Стрептомицин
• E. Рифампицин
83. • У больного туберкулезом после длительного лечения
появились шум и звон в ушах, снижение слуха,
высыпания на коже, отек слизистых оболочек и
нарушилась координация движений. После отмены
препарата состояние больного значительно улучшилось.
Какой препарат принимал больной?
• A. Стрептомицина сульфат
• B. Этамбутол
• C. Изониазид
• D. Бепаск
• E. Рифампицин
84. • Во время микроскопического исследования биоптата
из пораженного участка слизистой оболочки ротовой
полости обнаружили палочки, расположенные в виде
скоплений, которые напоминают пачку сигар. По Цилю-
Нильсену красятся в красный цвет. Какой вид
возбудителя выявлен в биоптате?
• А. М. tuberculosis.
• B. M. lерrае.
• C. M. bovis D.
• M. israilii
• E. M. avium
85. • У больного после комплексного обследования
установлен диагноз: лепра. Какая кожно-аллергическая
реакция имеет решающее значение в установлении
диагноза?
• А. Шика.
• В. Молони.
• С. Дика.
• D. Кумбса.
• Е. Митсуда.
