Panduan Instrumen survey KESLING puskesmas

1. PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLATEN SELATAN
Danguran, Danguran, klaten Selatan Telp. 3353123 Kode Pos: 57425
Email: kontakpusklatsel@gmail.com website: dinkesklatenkab.com/klaten-selatan
Instrumen Kebutuhan dan Harapan
Terhadap Kinerja Upaya Kesling
1. Apakah Ada rencana pemperdayaan program kesling
2. Apakah Minitoriq Dan Evaluasi dari hasil pemperdayaan pelanggan kesling
3. Apakah ada analisis hasil minitoriq dan evaluasi dari pemperdayaan
pelanggan kesling
4. Apakah ada rencana tindak lanjut hasil analisis minitoriq dan evaluasi
pemperdayaan pelanggan program kesling
5. Apakah Ada Bukti Komitmen untuk mendukung perbaikan kinerja program
kesling

2. PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLATEN SELATAN
Danguran, Danguran, klaten Selatan Telp. 3353123 Kode Pos: 57425
Email: kontakpusklatsel@gmail.com website: dinkesklatenkab.com/klaten-selatan
Rekapan Kajian Pelanggan Terhadap Perbaikan Kinerja Upaya Kesling
.
No. Pelayanan Target Cakupan Analisis Keterangan
1. Pengawasan air
minum
80% 70% Masih ada depot air
minum yg belum
memenuhi syarat
standart pelayanan
2. Pengawasan
TTU
80% 70% Masih ada TTU yg
belum memenuhi
syarat standart
pelayanan
3. Pengawasan
Rumah Sehat
70% 10% Masih ada bangunan
rumah yg belum
memenuhi syarat
standart pelayanan
4. Pengawasan
Pestisida
70% 70% Pengelolaan pestisida
sudah memenuhi
syarat standart
pelayanan
5. Pengawasan
sanitasi institusi
70% 20% Masih ada institusi yg
belum memenuhi
syarat standart
pelayanan
6. Pengawasan
sanitasi industri
makanan
70% 60% Masih ada industri
makanan yg belum
memenuhi syarat
standart pelayanan
7. Pengawasan air
bersih
70% 30% Masih ada sumber air
bersih yg belum
memenuhi syarat
standart pelayanan
8. Pengawasa
TPM
70% 50% Masih ada TPM yg
belum memenuhi
syarat standart
pelayanan

3. PUSKESMAS
KLATEN
SELATAN
KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN
PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN ( Promkes,
UKS, Perkesmas, Batra, Lansia )
INSTRUMEN
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan
Terakhir
: 1 SD Ke bawah 5 S 1
: 2 S L T P 6 S 2 Ke atas
: 3 S L T A 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu
membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di
bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan
bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik
beratkan pada Usaha Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan
tujuan menciptakan kemandirian Masyarakat di Bidang Kesehatan.
Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :
1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM
2. ( contoh UKBM : Posyandu, Pengobatan Tradisional / Battra, PosKestren )
3. Pendataan UKBM misal : pendataan battra, strata posyandu, industry rumah
tangga )

4. 4. Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader,
lansia )
5. Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi
Pendidikan )
6. Penyebaran Informasi Kesehatan ( missal : Brosur, Poster, Leaflet )
7. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS
8. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga
9. Pelayanan Perkesmas
10.Pemeriksaan Kesehatan Haji
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program promosi kesehatan?
a. Sudah
Sudah b. Belum b. Belum
2. Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang
belum optimal pelaksanaannya?
a.Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat
b. Belum
b. PHBS
c. UKS
d. Desa Siaga
e. Perkesmas
f. Kesehatan haji
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
Dan berikan alasannya?

5. 4. Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
a. Sudah b. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan
apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan
anda tentang kesehatan?
6. Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini
Kritik :
Saran :
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

6. Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Promosi Kesehatan
KUESIONER KAJIAN MUTU KEPUASAN PELANGGAN PROMKES
PUSKESMAS KLATEN SELATAN
TAHUN 2016
Isilah titik – titik dibawah ini dengan sebenar – benarnya :
1. - Sebagai pasien, apakah anda diperlakukan petugas dengan baik?
..................................................................................................................................
- Untuk lebih baik lagi apa yang bisa kami lakukan ?
................................................................................................................................
2. - Menurut Anda, apakah petugas sudah memberikan pelayanan sesuai
bidangnya?............
........................................................................................................................................
- Untuk mendapatkan pelayanan sesuai bidangnya apa yang harus kami lakukan ?
......................................................................................................................................
3. - Sebagai pasien apakah anda dilayani dengan cepat? ................................. ......
........................................................................................................................................
.
- Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami lakukan ?
.................................................................................................................................
4. - Apakah Anda, merasa puas dengan pelayanan yang diberikan?
.....................................................................................................
- Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan apa yang harus kami lakukan?
....................................................................................................................................
5. Apa saran dan harapan anda untuk perbaikan pelayanan Promkes ?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

7. Identitas Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
Klaten……………………….
Petugas Survey
……………………………………………....

8. PUSKESMAS
KLATEN
SELATAN
Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Kesling
KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
INSTRUMEN
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan
Terakhir
: 1 SD Ke bawah 5 S 1
: 2 S L T P 6 S 2 Ke atas
: 3 S L T A 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu
membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di
bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan
bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau
menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah
terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang di akibatkan
dari atau berbasis lingkungan
Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :
1. Penyuluhan kesehatan lingkungan
2. Melaksanakan program klinik sanitasi
3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman

9. 4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan
sampah dan air limbah ( SPAL )
5. Pengawasan tempat – tempat umum
6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
7. Pengawasan industri
8. Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING
Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan
di bawah ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling?
a. Sudah b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang
belum optimal pelaksanaannya?
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan
b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi
c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman
d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga,
Sarana Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL)
e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum
f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman
g. Pengawasan Industri
h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan
b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi
c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman
d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana
Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL)
e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum

10. Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman
g. Pengawasan Industri
h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida
4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan
anda tentang informasi kesehatan?
c. Sudah b. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa
yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang
kesehatan?

11. PUSKESMAS
KLATEN
SELATAN
KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS
INSTRUMEN
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan
Terakhir
: 1 SD Ke bawah 5 S 1
: 2 S L T P 6 S 2 Ke atas
: 3 S L T A 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi
sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami
sampaikan banyak terima kasih.
Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan dan Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah
dan meningkatkan status gizi Masyarakat.
Kegiatan Program gizi antara lain :
1. Penyuluhan gizi masyarakat
2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan
penimbangan di posyandu Pemantauan garam berzodium,
Deteksi dini GAKY dengan palpasi bumil dan Neonatus, Pemberian PMT
pada Balita gizi Buruk, Pemberian PMT pemulihan pada Bumil KEK,

12. pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada balita
dan Bufas )
3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam
rangka PMT – AS )
4. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan
status gizi balita posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi
badan anak baru masuk sekolah ( PSG – AS ), pendataan kadarzi.
5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan ?
b. Tidak Mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?
1. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
2. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
3. Lama ( Lebih dari 15 Menit )
II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik gizi ?
a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik gizi
?
a. Tidak tepat waktu
b. Kadang – kadang tepat waktu

13. c. Tepat waktu
III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan
5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik gizi ?
1. Tidak trampil
2. Kurang trampil
3. Trampil
IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi
?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik
gizi ?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi ?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
9. Bagaimana pelayanan klinik gizi yang anda inginkan?
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik
gizi ?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
11. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?
a. Tidak nyaman

14. b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

15. PUSKESMAS
KLATEN
SELATAN
KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB DAN
KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA
INSTRUMEN
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :
KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK / KB
PUSKESMAS KLATEN SELATAN DINAS KESEHATAN KAB. KLATEN
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S 1
Terakhir : 2 S L T P 6 S 2 Ke atas
: 3 S L T A 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA, KB dan Kesehatan
Reproduksi Remaja ingin mengetahui harapan anda tentang program ini,
sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu
daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja adalah Program
Kesehatan yang menitik beratkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada
Kesehatan Ibu, Kesehatan anak,Kesehatan Reproduksi Remaja dan pelayanan KB.
Kegiatan Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja antara lain :
1. Pemeriksaan Kesehatan Ibu

16. 2. Pemeriksaan kesehatan bayi/anak
3. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja
4. Pelayanan KB
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja tersebut di atas,
mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan kesehatan yang ada di ruang KIA, KB dan
Kesehatan Reproduksi Remaja ?
e. Tidak Mudah
f. Mudah
g. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan ?
5. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
6. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
7. Lama ( Lebih dari 15 Menit- 20 Menit )
Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini.............................
Cepat / sedang / lama
II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas ?
d. Tidak Ramah
e.
f. Kurang Ramah
g. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan ?
d. Tidak tepat waktu
e. Kadang – kadang tepat waktu
f. Tepat waktu

17. Sebenarnya berapa lama waktu yang anda inginkan.......................................
III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan
6. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas dalam memberikan
pelayanan ?
4. Tidak trampil
5. Kurang trampil
6. Trampil
Sebutkan petugas yang melayani anda hari
ini?.................................................
IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
7. Apakah yang anda harapkan dari informasi yan diberikan petugas?
d. Tidak jelas
e. Kurang jelas
f. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan ?
d. Tidak mudah dipahami
e. Kurang mudah dipahami
f. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kepuasan Pelayanan Kesehatan
8. Alasan anda datang ke pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi
Remaja ?
9. Apa yang anda harapkan dari pemeriksaan dan pengobatan terhadap KIA,KB
dan Kesehatan Reproduksi Remaja?
a. Tidak tepat
b. Kurang tapat
c. Tepat
Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini.............................
10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pemeriksaan kesehatan ?
d. Tidak lengkap
e. Kurang lengkap
f. Lengkap

18. 11.Bagaimana tempat pelayanan pemeriksaan yang anda harapkan?
d. Tidak nyaman
e. Kurang nyaman
f. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan
petugas?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.

19. PUSKESMAS
KLATEN
SELATAN
KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR (
KESEHATAN JIWA, KESEHATAN MATA, IVA, IMS, TB, KESEHATAN
GIGI DAN MULUT, IMUNISASI, LABORAT, PELAYANAN DARURAT
KECELAKAAN )
INSTRUMEN
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan
Terakhir
: 1 SD Ke bawah 5 S 1
: 2 S L T P 6 S 2 Ke atas
: 3 S L T A 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu
membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya
diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami
sampaikan banyak terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik
beratkan pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan
mencegah semakin meluasnya penularan penyakit.
Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :
1. Imunisasi
2. Pemeriksaan IVA
3. Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta
4. Surveilence endemic / wabah penyakit

20. 5. Pemeriksaan IMS
6. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
7. Pemeriksaan Kesehatan Mata
8. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa
9. Pelayanan Darurat Kecelakaan
10. Pemeriksaan Laboratorium
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan PenyakitMenular tersebut di atas, mohon
dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
4. Bagaimana proses pelayanan Program Pemberantasan Penyakit Menular
yang anda inginkan ?
a. Tidak Mudah
b. Mudah
c. Sangat Mudah
5. Berapa lama waktu pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda
harapkan ?
a. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
b. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
c. Lama ( Lebih dari 15 Menit )
II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
6. Apa yang anda harapkan dari sikap PetugasPemberantasan Penyakit
Menular ?
a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
7. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan
Pemberantasan PenyakitMenular ?
a. Tidak tepat waktu
b. Kadang – kadang tepat waktu
c. Tepat waktu

21. III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan
7. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas
pelayananPemberantasan Penyakit Menular ?
a. Tidak trampil
b. Kurang trampil
c. Trampil
IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
8. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas
Pemberantasan PenyakitMenular ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
9. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan
Pemberantasan PenyakitMenular ?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
10. Menurut anda, apakah perlu melakukan Pemeriksaan kesehatan?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
11. Bagaimana pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan?
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
11. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan
kesehatan?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
13. Bagaimana tempat pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda
harapkan ?
a. Tidak nyaman

22. b. Kurang nyaman
c. Nyaman
14. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan Pemberantasan
PenyakitMenular yang dilakukan petugas?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.