กรณีศึกษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีอาการปวดปลายประสาท

1. การฝึกปฏิบัติงานวิชาชีพเภสัชกรรมชุมชน
ร้านยามุมเภสัช
ภญ.ปราณี วัฒนาศรีโรจน์
เภสัชกรประจำร้าน
นศภ.จิรวัฒน์ เจะอาแว
นักศึกษาเภสัชศาสตร์ชั้นปีที่ 5 สาขาการบริบาลทางเภสัชกรรม
วิทยาลัยเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยรังสิต
ที่อยู่ร้าน : เลขที่ 32 ถนนมะกรูด อำเภอเมืองปัตตานี
จังหวัดปัตตานี 94000
โทร. 073-312917

2. Neuropathic pain with DM type II

3. PowerPoint
Presentation
ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 65 ปี น้ำหนัก 85 กิโลกรัม สูง 170 เซนติเมตร
CC : มีอาการปวดชาปลายนิ้ว บางครั้งปวดแสบปวดร้อนคล้ายไฟฟ้าช็อต
เป็นมาแล้ว 1 สัปดาห์ ให้คะแนนปวด 6 เต็ม 10
HPI : 2 วันก่อนมาที่ร้านยาได้ไปซื้อยาแก้ปวดจากร้านยาอีกร้านเม็ดสีชมพู
แต่อาการไม่ดีขึ้น ตอนนี้ยังรับประทานอยู่
PMH : DM type II (เป็นมาแล้ว 5 ปี)
MH : 1. Metformin 500 mg 1x2 pc (ผู้ป่วยยื่นซองยา)
2. Glipizide 5 mg 1x1 pc morning (ผู้ป่วยยื่นซองยา)

4. PowerPoint
Presentation
SH : ปฏิเสธการสูบบุหรี่ และดื่มแอลกอฮอล์ ประกอบอาชีพรับราชการ
FH : คุณพ่อมีประวัติเป็นโรคความดัน และเบาหวาน
Allery : ปฏิเสธประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร
Herbal use history : ปฏิเสธการรับประทานสมุนไพร อาหารเสริม
Diagnosis : Neuropathic pain with DM type II

5. “Problem list :
Neuropathic pain with DM type II with
DRPs improper drug selection : Ibuprofen
”

6. Subjective
data
- มีอาการปวดชาปลายนิ้ว บางครั้งปวดแสบปวดร้อนคล้ายไฟฟ้าช็อต เป็นมาแล้ว
1 สัปดาห์ ให้คะแนนปวด 6 เต็ม 10
- 2 วันก่อนมาที่ร้านยาได้ไปซื้อยาแก้ปวดจากร้านยาอีกร้านเม็ดสีชมพู แต่อาการ
ไม่ดีขึ้น ตอนนี้ยังรับประทานอยู่
- มีประวัติเป็น DM type II มาแล้ว 5 ปี
- ปฏิเสธการสูบบุหรี่ และดื่มแอลกอฮอล์ ประกอบอาชีพรับราชการ
- คุณพ่อมีประวัติเป็นโรคความดัน และเบาหวาน
- ปฏิเสธการรับประทานสมุนไพร อาหารเสริม

7. Objective
data
- ผู้ป่วยยื่นซองยาที่รับประทานเป็นประจำ ได้แก่
1. Metformin 500 mg 1x2 pc
2. Glipizide 5 mg 1x1 pc morning
- เภสัชกรประจำร้านวินิจฉัยว่าเป็น Neuropathic pain with DM type II

8. Assessment
1. Etiology
Neuropathic Pain อาจเป็นอาการหรือภาวะแทรกซ้อนของโรคบางชนิด เช่น
โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว Multiple Myeloma โรคเบาหวาน โรค
พิษสุราเรื้อรัง เส้นประสาทบริเวณกระดูกสันหลังถูกกดทับ โรคหลอดเลือดสมอง โรคที่เกิด
จากการติดเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรียบางชนิด อย่างการติดเชื้อเอชไอวีหรือเอดส์ โรคซิฟิลิส
และโรคงูสวัด เป็นต้น
อาการของ Neuropathic Pain อาจแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล โดยอาการ
ทั่วไปที่มักพบ ได้แก่ รู้สึกปวดแปลบคล้ายไฟช็อตแบบฉับพลัน ปวดแสบปวดร้อน รู้สึก
เหมือนถูกเข็มแทง รู้สึกเสียวและชาในบริเวณนั้น ๆ โดยอาการเหล่านี้มักเกิดขึ้นเองโดยไม่มี
สิ่งกระตุ้นใด ๆ หรืออาจเกิดจากสาเหตุเพียงเล็กน้อย เช่น การเสียดสี อุณหภูมิที่เย็นกว่า
ปกติ การหวีผม เป็นต้น นอกจากนี้ แม้เป็นเพียงบางกรณีที่พบได้น้อย แต่ผู้ป่วยอาจมีการ
เปลี่ยนแปลงของผิวหนัง เส้นผม และการขับเหงื่อร่วมด้วย

9. Assessment
2. Risk factors
ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็น DM type II
3. Severity
ผู้ป่วยให้คะแนนปวด 6 เต็ม 10
จาก pain score พบว่าผู้ป่วยอยู่ในระดับ severe pain

10. Assessment
4. Goal
- pain score ลดลง 30 %
- เลือกยาแก้ปวดที่ rapid pain relief (onset เร็ว)
- ป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
- ควบคุมโรคเบาหวานไม่ให้อาการของโรคดำเนินแย่ลงกว่าเดิม

11. Assessment
5. Therapeutic option
• ใช้ยา
- หยุดยา Ibuprofen (แก้ปวดเม็ดสีชมพู)
- พิจารณาจ่ายยาที่ใช้ในการรักษา neuropathic pain ได้แก่ กลุ่มยา
antidepressants, กลุ่มยา antiepileptics
• ไม่ใช้ยา
- แนะนำการบริหารฝ่ามือ ฝ่าเท้า
- รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่
- ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในระดับเป้าหมาย
- รับประทานยารักษาโรคเบาหวานเป็นประจำ ห้ามหยุดยาเอง

12. Assessment
6. Assessment of current therapy
ยาที่มีให้เลือกใช้ คือกลุ่มยา antidepressant และ antiepileptics แต่
ผลข้างเคียงของตัวยา antidepressant จะมีผลต่อหัวใจและความดันของผู้ป่วย ซึ่งใน
ปัจจุบันผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวานอยู่แล้ว มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคหัวใจและหลอดในภายภาค
หน้า รวมถึงโรคความดันโลหิตสูง จึงพิจารณาจ่ายยากลุ่ม antileptics แทน โดยยาที่นิยม
จ่ายคือ gabapentin และ pregabalin

13. Assessment
Gabapentin Pregabalin
Indication Relieve neuropathic pain
Efficacy gabapentin and pregabalin showed a significant reduction in VAS score for
pain baseline. The reduction in VAS score by pregabalin was steep and
faster compared to gabapentin
Safety - ataxia 1-13%
- dizziness 17-28%
- drowsiness 19-21%
- fatigue 11%
- peripheral edema 2-8%
- diarrhea 6%
- peripheral edema 4-6%
- weight gain 2-14%
- dizziness 3-25%
- drowsiness 13-26%
- blurred vision 2-3%
Adherence - 300 mg tid 75-150 mg/day maximum dose 300
mg/day
- 75 mg bid
- 150 mg od
Cost แคปซูลละ 3.5 บาท - 75 mg ราคาแคปซูลละ 17.2 บาท
- 150 mg ราคาแคปซูลละ 32 บาท

14. Assessment
จากตาราง IESAC พบว่ายา pregabalin มีประสิทธิภาพที่ดีกว่า gabapentin เนื่องจาก
pharmacokinetic ของ gabapentin จะเป็นในลักษณะ linear order absorption ยิ่งเพิ่ม
ขนาดยา bioavailability จะเพิ่มขึ้น แต่ gabapentin จะเป็นแบบ non-linear จะมีจุดอิ่มตัว
ในการดูดซึมยาจึงมีประสิทธิภาพน้อยกว่า pregabalin และยา pregabalin สามารถ
รับประทานเพียงวันละ 1 ครั้ง จึงเพิ่มความร่วมมือในการรับประทานยาของผู้ป่วย ถึงแม้ว่า
ราคาจะสูงแต่ผู้ป่วยประกอบอาชีพข้าราชการ มีกำลังในการซื้อได้ และผลข้างเคียงทางด้าน
CNS จะมีน้อยกว่า gabapentin

15. Plan
03
02
01Therapeutic plan
Glipizide 5 mg 1x1 pc morning
Metformin 500 mg 1x2 pc
Pregabalin 150 mg OD

16. Plan
ยา monitor ความถี่ในการติดตาม
Pregabalin - VAS score
- อาการชาปลายมือ
ทุกสัปดาห์
ทุกวัน
Metformin - ระดับน้ำตาลในเลือด
- HbA1c
ทุก 6 เดือน
ทุก 3 เดือน
Glipizide - ระดับน้ำตาลในเลือด
- HbA1c
ทุก 6 เดือน
ทุก 3 เดือน
Efficacy monitoring parameter

17. Plan
Safety monitoring parameter
ยา monitor ความถี่ในการติดตาม
Pregabalin - ataxia
- dizziness
- drowsiness
- fatigue
- peripheral edema
- diarrhea
ทุกวัน
Metformin การให้ร่วมกันให้ติดตาม
อาการ hypoglycemia โดย
สังเกตจากอาการวิงเวียน
ศีรษะ หน้ามืด
ทุกวัน
Glipizide

18. Plan
01
02
03
04
แนะนำความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานให้ผู้ป่วยทราบ รวมถึงการดำเนินไปของโรค
พยาธิสรีวิทยาของโรคที่เกิดขึ้น
ควบคุมอาหารที่รับประทาน หลีกเลี่ยงอาหารหวานมัน อาหารที่มีไขมันสูง
ออกกำลังกายในรูปแบบ aerobic exercise อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง ครั้งละ 30
นาทีเป็นอย่างต่ำ
Patient education
ให้ผู้ป่วยใช้ยาในการรักษาโรคเบาหวานอย่างต่อเนื่อง เพราะหากไม่ใช้ยาต่อเนื่องอาจทำ
ให้เกิดโรคร่วมขึ้นมาได้ เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคความดันโลหิตสูง เป็นต้น

19. Plan
01 หากผู้ป่วยไม่หายหลังจากรับประทานยาไปแล้ว อาจจะต้องรีบ
ไปพบแพทย์เพื่อใช้ยาในกลุ่ม morphine เพื่อลดอาการปวด
ผู้ป่วยจำเป็นต้องรับประทานยา secondary prophylaxis ใน
การป้องกันอาการ neuropathic pain with DM type II
02
Future plan

20. Reference
1. Thanompong Sathienluckana. Pharmacotherapy in pain management. Faculty of
pharmacy. Siam university.
2. Khojasteh Joharchi. Efficacy and safety of duloxetine and Pregabalin in Iranian patients
with diabetic peripheral neuropathic pain: a double-blind, randomized clinical trial.
Journal of diabetes metabolic disorder. 2019 Aug 13;18(2):575-582.
3. Lexicomp application.
4. MIMs Thailand application

21. THANK YOU