Obstruktif Jaundice ec Cholangitis e.c Penekanan Massa Ampulla Vateri sugestif keganasan

1. Tn. T, 46Th
Obstruktif Jaundice ec Cholangitis e.c Penekanan Massa
Ampulla Vateri sugestif keganasan
DPJP : Sp.B-KBD

2. Anamnesis
• Keluhan Utama: Kuning seluruh tubuh
• Kuning seluruh tubuh sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh
kuning pada seluruh tubuh. Keluhan kuning awalnya disadari pasien terlihat pada
bagian mata, kemudian menyebar ke seluruh tubuh. Keluhan disertai dengan nyeri
perut (+), mual (+), BAK Pekat seperti teh (+), penurunan nafsu makan (+), dan
penurunan berat badan (+) 10kg dalam 2 bulan terakhir. Keluhan demam (-),
muntah (-), BAB seperti dempul (-), benjolan di perut (-), BAB kecil-kecil seperti
kotoran kambing (-), sesak (-), batuk (-), dan keringat malam (-). Riwayat kuning
sebelumnya pernah dirasakan oleh pasien dan dikatakan terjadi sumbatan di
saluran empedu karena penekanan massa ampula vateri. Atas keluhannya pasien
berobat ke IGD RSHS untuk tatalaksana lebih lanjut.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat Operasi Bypass Biliodigestif (+) bulan Januari 2022 di RSHS.
• Riwayat DM (-)
• Riwayat HT (-)
• Riwayat Penyakit Jantung (-)
• Riwayat TBC (-)
• Riwayat Merokok (-)
• Riwayat Kanker pada keluarga (-)
• Riwayat Kemoterapi (-),
• Riwayat Radioterapi (-)
Anamnesis

4. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos mentis
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 100 x/m
RR : 18 x/m
Suhu : 37.6 C
SpO2 : 98% O2 3LPM Nasal Kanul
BB : 45 kg, TB: 150 cm
Kepala : Ca (-/-), SI (+/+).
Thorax : Bentuk dan gerak simetris, VBS kanan=kiri, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-), BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, lembut, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) ar LUQ, nyeri
lepas (-), defans muscular (-), pekak samping (-), pekak pindah (-)
Murphy Sign (-), Courvosier sign (-)
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT < 2”, nadi kuat, edema (-/-).

5. Foto Klinis

6. Diagnosis
Obstruktif Jaundice ec Cholangitis e.c Penekanan Massa Ampulla Vateri
sugestif keganasan.

7. Penatalaksaan
Dari Bagian Bedah Digestif:
- Rencana PTBD
- RL 1500cc/24jam
- Ceftriaxone 1x2gr IV
- Omeprazole 2x40mg IV
- Ketorolac 3x30mg IV k/p
- Vitamin K 3x10mg IV
Dari Bagian Intervensi:
- Rencana tindakan PTBD dengan general anestesi.

8. Terima Kasih