1. PROMOZIONE DELLA SALUTE E COMPETENZE NELLA GESTIONE
DEL RISCHIO
Prevenzione evidence based
Fabrizio Faggiano
Università del Piemonte Orientale
1

2. La prevenzione dell’uso di sostanze
• Si distinguono in Italia
– in generale la presenza di molti interventi non evidence-
based
• PROSA: in Italia nel 2009 1500 interventi censiti per i 4 temi di
Guadagnare salute. 1 basato su RCT!
– ex tossicodipendenti nella scuola
– campagne antidroga quali: “la droga brucia il cervello”
– esperti che “insegnano” i danni del fumo nella scuola
– programmi sui danni del fumo in 4 e 5 elementare
– la leva dell’accise sul tabacco usata a fini puramente di
bilancio
– campagne antifumo, quali…. “fumo…tac” 2

3. Fumo… tac!
3
www.youtube.com/watch?v=Sh7F7yBtbw4&feature=player_embedded

4. Tutto è complicato e nulla è semplice
nella sanità
• i migliori programmi di prevenzione devono
essere basati sulle migliori TEORIE
… ma le TEORIE DA SOLE non possono predire il
successo di un programma di prevenzione
4

5. Tutta l'arte peggiore è il risultato di
buone intenzioni (O. Wilde)
• Molti programmi
– basati su teorie di riferimento
– progettati da gruppi di esperti di discipline diverse
– dotati di risorse sufficienti
• … hanno mostrato effetti iatrogeni, un volta
valutati
effetti iatrogeni in prevenzione sono
eticamente inaccettabili
5

6. Esempi di programmi
– Life Education Australian school-based program (1995)
– the American National Youth Anti-drug Media Campaign
(2008)
– Take Care of Your Life, evaluated by the ASAPS study (2009)
– Postponing Sexual Involvement curriculum (1997)
– Unplugged (2005 - 2006)
6

7. Life Education Australian school-
based program (1995)
http://www.lifeeducation.org.au/
http://www.lifeeducation.org.au/media/videogallery.html
7

8. American National Youth Anti-drug
Media Campaign
• Progettata dalla National Drug Control Policy (ONDCP)
• Finanziata nel 1997 dal Congresso degli Stati Uniti con $1.5
bilioni di dollari
• Obbiettivo principale: “educare e permettere ai giovani
d'America di rifiutare sia le droghe illegali che l'alcol e il
tabacco”
• Annunci televisivi del servizio pubblico antidroga mandati in
onda tra il 1998 e il 2004
8

9. American National Youth Anti-drug
Media Campaign (2008)
https://www.ncjrs.gov/pdffiles1/ondcp/171694.pdf 9

10. American National Youth Anti-drug
Media Campaign
• La valutazione non fornisce alcuna evidenza di un effetto
positivo in rapporto all'uso di droga tra gli adolescenti e mostra
alcune indicazioni di un impatto negativo.
• L'uso di marijuana nel mese precedente appariva aumentato in
modo significativo del 2,5% tra i 14 e i 18 anni (Orwin, GAO,
2006).
• RR dell'uso di marijuana nell'anno precedente: 1.21 (1.19-
1.65)
• Scala delle Norme Sociali Anti-marijuana: -6.3 (-10.4,-2.2)
Hornik, AAAPSS, 2009
10

11. Montana Meth Project
• Una campagna dei media contro l’uso di metamfetamine 2005
• La componente centrale del programma è una campagna
pubblicitaria grafica che ritrae chi fa uso di metamfetamine
come antigienico, pericoloso, non affidabile e manipolabile.
J Health Econ. 2010 Sep;29(5):732-42.
Prev Sci. 2008 Dec;9(4):256-63.
11

12. http://www.methproject.org
http://www.youtube.com/watch?v=VoT_L917Go0
http://www.youtube.com/watch?v=rQ_k-zv15_Y
12

13. Montana Meth Project
• La campagna è stata associata con aumento dell’accettabilità
dell’uso di metamfetamine e diminuzione nel pericolo
percepito nell’uso di droghe.
J Health Econ. 2010 Sep;29(5):732-42.
Prev Sci. 2008 Dec;9(4):256-63.
13

14. The Adolescent Substance Abuse
Prevention Study (ASAPS)
Il NIDA (USA) ha sviluppato un programma evidence-based per
la prevenzione dell'abuso di sostanze, costituito da programmi
di studio per gli anni di corso settimo e nono ed erogato da
ufficiali D.A.R.E.
Take Charge of Your Life (TCYL) presenta tutte le
caratteristiche di una Buona Pratica
• basato su un ”Comprehensive Social Influence approach”
• 10 lezioni + una sessione di richiamo
Il programma è stato valutato in un ampio studio RCTC (20000
studenti coinvolti!), seguendo un gruppo di studenti dal
settimo anno di corso fino all'undicesimo
14

15. Take Charge of Your Life (TCYL)
15

16. ASAPS Main Effects
16
Sloboda, DAD, 2009

17. ASAPS Main Effects
Controls
17
Sloboda, DAD, 2009

18. Altri esempi
Altri esempi:
• Lo Spark study ha osservato che un intervento per
promuovere l’attività fisica nelle scuole elementari ha
aumentato in modo significativo il Body Mass Index (BMI)
degli studenti del gruppo di intervento, rispetto ai controlli, a
18 mesi dall’intervento (Sallis 1993)
• Il Postponing Sexual Involvement curriculum, molto diffuso
negli USA, una volta valutato in California da uno studio RCT,
ha dimostrato di aumentare la frequenza di rapporti sessuali,
il numero di partner, la frequenza di malattie sessualmente
trasmissibili (NS) e le gravidanze (p<0.05), sia nel braccio
peer-leaded che in quello adult-leaded, rispetto ai controlli
(Kirby 1997)
18

19. All bad art is the result of good
intentions (O Wilde)
Poiché i professionisti a volte arrecano più danno che beneficio quando
intervengono nelle vite di altre persone, le loro linee di condotta e
attività dovrebbero essere permeate da valutazioni rigorose, trasparenti
e aggiornate
I. Chalmers AAPPS 2003 19

20. Cosa c’era di sbagliato?
• Per quali ragioni un programma con tutte le caratteristiche di
una Best Practice, ha mostrato tali effetti?
• la complessità della biologia,
– specialmente quando sono interessati aspetti sociali e
psicologici
• e l’inadeguatezza dei nostri strumenti di ricerca
• rende ogni teoria provvisoria fino alla conferma basata su
prove scientifiche
la disseminazione di interventi di prevenzione non
preventivamente valutati rischia sempre effetti iatrogeni
20

21. Claude Bernard
Introduzione allo studio della Medicina Sperimentale (1865)
• Autorità vs. osservazione. La realtà osservabile è la nostra unica autorità.
“Quando ci imbattiamo in un fatto che contraddice una teoria corrente,
dobbiamo accettare il fatto e abbandonare la teoria, anche quando
questa è sostenuta da grandi nomi e generalmente accettata”
• Induzione e deduzione. La scienza sperimentale è un costante
interscambio tra la teoria e i fatti, l'induzione, o il ragionare dal particolare
al generale, e la deduzione, o il ragionare dal generale al particolare
• Verifica e confutazione. “Le teorie sono soltanto ipotesi verificate da fatti
più o meno numerosi. Quelle verificate dal maggior numero di fatti sono le
migliori, ma anche allora non sono mai da considerare definitive, né vi si
deve credere in modo assoluto”.
21

22. Popper
Karl Popper (1902-1994) e la Logica della scoperta scientifica.
• Popper ha elaborato una definizione di metodo scientifico
basata sul criterio di falsificabilità, anziché su quello
induttivo di verificabilità. Gli esperimenti empirici non
possono mai "verificare" una teoria, ma solo smentirla. Ogni
teoria scientifica non può che restare nello status di
congettura.
• Ciò che conta di una teoria scientifica è il fatto che essa sia
espressa in forma criticabile e falsificabile sul piano oggettivo.
22

23. Cosa valutare?
Gli elementi di qualità di un intervento di prevenzione sono gli
stessi di quelli di un intervento farmacologico
INTERVENTO PROCESSO RISULTATO
Teorie di riferimento
Coerenza interna
Operazionalità
…
Fidelity implemetation Riduzione mortalità,
… incidenza, aumento
sopravvivenza
23
…

24. Ma come valutare l’efficacia?
• L’unico disegno di studio che può garantire
una misura valida degli effetti di un intervento
è il Randomized Controlled Trial
– il programma è assegnato in modo casuale
– gli esiti misurati in cieco (per quanto possibile)
– le classi di controllo effettuano il “usual curriculum”
– la implementation fidelity è perseguita
– e valutata
24

25. Unplugged
Abilità personali e
sociali
Abilità sociali
25

26. Unplugged
Abilità personali e
sociali
Abilità sociali
Rischi e conseguenze
Conoscenza
26

27. Unplugged
Abilità personali e
sociali
Abilità sociali
Rischi e conseguenze
Educazione
Conoscenza normativa
Correzione della
percezione errata della
prevalenza d'uso e
accettazione sociale tra
adulti e pari
27

28. Unplugged
• tenuto da insegnanti
Abilità personali e
• 12 unità di un'ora ciascuna sociali
• Concepito per allievi di 12-14 anni
Abilità sociali
Rischi e conseguenze
Educazione
Conoscenza normativa
Correzione della
percezione errata della
prevalenza d'uso e
accettazione sociale tra
adulti e pari
28

29. Unplugged
• tenuto da insegnanti
Abilità personali e
• 12 unità di un'ora ciascuna sociali
• Concepito per allievi di 12-14 anni
Abilità sociali
Rischi e conseguenze
Educazione
Conoscenza normativa
Correzione della
percezione errata della
prevalenza d'uso e
Comprehensive Social accettazione sociale tra
adulti e pari
Influence (CSI) Approach
29
Rischi e conseguenze ?

30. Modello teorico di Unplugged
Life skills
Assertività
Autoconsapevolezza
Autostima
Apprendimento sociale Empatia
Bandura Pensiero critico
Pensiero creativo
Soluzione dei problemi
Capacità decisionali
Capacità di rif iutare
Capacità comunicative Teoria delle Life skills
Capacità di af f rontare
le situazioni
Capacità relazionali
Health Belief
Conoscenze sulle droghe Rosenstock
Unplugged Effetti conosciuti Intenzioni Uso
Conseguenze
Percezione del rischio
Atteggiamento dell’azione ragionata
Fishbein Ajsen
Atteggiamenti verso
Norme percepite
Aspettative
le sostanze
Uso percepito
Accettazione percepita
Disponibilità percepita
Teoria delle norme sociali
Perkins 1986
Credenze
normative
soggettive 30

31. 1. Apertura di Consapevolezza
Unplugged del rischio
2. Fare parte Capacità di
di un gruppo rifiutare
Credenze sulle
3. Alcol …..
conseguenze
4. Esame di
Intenzioni …..
realtà
5. Tabagismo Percezione del
… rischio
Componenti
Mediatori
6. Esprimi te Credenze
stesso normative
7. Get up, Accettazione
stand up dei genitori
8. Party tiger Capacità
.. comunicative
9. Droghe. Autostima …
10. Capacità di
Atteggiamenti
affrontare le
verso le droghe
situazioni
11. Soluzione Capacità
dei problemi decisionali
Capacità di 31
12. definizione
soluzione dei
di obiettivi

32. Qualche esempio:
• http://www.youtube.com/watch?v=NZBYDMYZ-
uA
• http://www.youtube.com/watch?v=uKTttD0ZC58
•
• http://www.youtube.com/watch?v=POj1h2I0ukI
32

33. The website
33

34. La sperimentazione EU-Dap
• EU-Dap è uno studio sperimentale (CRCT)
• coinvolge 9 centri in 7 nazioni europee (7000 studenti)
• Finanziato dalla Commissione Europea (Programma per la
Sanità Pubblica)
• Supportato da EMCDDA
• per la valutazione di un programma scolastico
(“Unplugged”)
• Per prevenire l'uso iniziale da tabacco, alcol e droghe
• Ideato in particolare da un gruppo interno di esperti
34

35. Articolo principale
35

36. Unadjusted results
(risultati non aggiustati quindi non
confrontabili)
Fumo quotidiano Qualsiasi episodio di Qualsiasi uso di
ubriachezza cannabis
36

37. European Drug Abuse Prevention
project (EUDAP)
Changes in 30 days prevalence between baseline and follow-ups
Cambiamenti nella prevalenza di 30 giorni fra la baseline ed i follow-up
18
37
Faggiano, DAD, 2010

38. Cosa può spiegare le differenze fra
TCYL e Unplugged?
Factor TCYL Unplugged
Context: baseline prevalence higher Lower
Target 12-14 12-14
Reference theory CSI CSI
Units 10+booster 12
Time devoted to different components = =
Interactivity higher lower
Deliverers External trainers Teachers
Training of deliverers intensive medium
Materials Manual Manual
Implementation fidelity high high
Intervention among controls lower higher
38

39. Cosa può spiegare le differenze fra
TCYL e Unplugged?
Factor TCYL Unplugged
Context: baseline prevalence higher Lower
Target 12-14 12-14
Reference theory CSI CSI
Units 10+booster 12
Time devoted to different components = =
Interactivity higher lower
Deliverers External trainers Teachers
Training of deliverers intensive medium
Materials Manual Manual
Implementation fidelity high high
Intervention among controls lower higher
39

40. Cosa può spiegare le differenze fra
TCYL e Unplugged?
Factor TCYL Unplugged
Context: baseline prevalence higher Lower
Target 12-14 12-14
Reference theory CSI CSI
Units 10+booster 12
Time devoted to different components = =
Interactivity higher lower
Deliverers External trainers Teachers
Training of deliverers intensive medium
Materials Manual Manual
Implementation fidelity high high
Intervention among controls lower higher
40

41. Cosa può spiegare le differenze fra
TCYL e Unplugged?
Factor TCYL Unplugged
Context: baseline prevalence higher Lower
Target 12-14 12-14
Reference theory CSI CSI
Units 10+booster 12
Time devoted to different components = =
Interactivity higher lower
Deliverers External trainers Teachers
Training of deliverers intensive medium
Materials Manual Manual
Implementation fidelity high high
Intervention among controls lower higher
The US-EU Cross-Country study, 2011 in preparation 41

42. Come mai queste differenze?
• Quali fra i numerosi “ingredienti” del
programma di prevenzione determina questi
risultati?
• le 12 unità?
• l’interattività?
• il “deliverer” docente della classe?
• la formazione del deliverer?
• Oppure sono le condizioni di partenza?
• la maggiore prevalenza negli USA?
• interventi alle classi di controllo?
• fattori culturali?
Van der Kreeft et al., Drugs: education, prevention and policy, 2009
42

43. Qualche considerazione
1. variazioni minime nel contenuto di un programma e nel
modo di implementarlo possono causare importanti
variazioni nell’effetto
2. La buona applicazione di una teoria di riferimento (LST) non
determina da sola l’efficacia del programma
3. Ad esempio, Unplugged è efficace per il suo specifico mix di
ingredienti
43

44. La complessità della prevenzione di
comportamenti a rischio
• La complessità degli interventi di prevenzione
rende impossibile predire l’efficacia degli
interventi sulla base di considerazioni
teoriche
44

45. Ruolo di altri fattori
• Effetti di Unplugged al 2° anno:
– Fumo di Tabacco: no effects
– Consumo di Alcol: no effects [OR: 0.93 (95%CI 0.79-1.09)]
– Ubriachezza: effective
– Consumo di Cannabis: effective
• Come si possono spiegare le differenze di
effetto fra questi outcomes?
45

46. Cosa può spiegare le differenze
presentate?
• Per l'uso di tabacco e alcol c'è una pressione
sociale più forte rispetto a quella relativa
all'uso di cannabis e all'ubriachezza
 il tabacco e l'alcol sono accettati a livello sociale
 gli studenti hanno genitori, insegnanti e amici che fumano
e bevono alcol
 tutti possono comprare tabacco sotto casa e guardare
pubblicità di alcolici in TV
 The 12 units of Unplugged can do little against this
pervading social pressure
46

47. E’ necessaria evidenza scientifica di
alta qualità
• la scelta di utilizzare un intervento di
prevenzione implica una pesante
responsabilità scientifica e etica
“E’ necessaria evidenza scientifica di alta qualità
quando I professionisti intervengono nella vita
delle persone”
(Ian Chalmers)
47

48. Possibili raccomandazioni
A livello della pratica:
1. devono essere adottati solo interventi efficaci (valutati con
disegni solidi e rigorosi) adattati al contesto ove necessario
2. gli interventi di qualità devono essere sottoposti a
valutazione (con disegni di ricerca solidi e rigorosi), per
mettere rendere disponibili i risultati
48

49. Possibili raccomandazioni
Ma, per permettere agli operatori di adottare
programmi efficaci, è necessario:
aumentare la disponibilità di interventi efficaci
– attraverso la valutazione di interventi originali e
l’adattamento di interventi valutati a livello
internazionale
49

50. www.luoghidiprevenzione.it