1. Palangkaraya, 4 Juni 2009
No : Lepas
Lamp :
Perihal : Permohonan Klaim
Asuransi Jiwa Kredit
Kepada Yth :
Kepala Bank BTN
Cabang Palangkaraya
Di –
Palangkaraya
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mince
Tempat, Tanggal Lahir : K. Kapuas, 21 Januari 1952
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Badak VI RT 10
Palangkaraya
No. KTP : 474.4.138/14043/JKR /09
Adalah ahli waris dari :
Nama : Budi Rahim Hutabarat
Tempat, Tanggal Lahir : Balikpapan, 5 Mei 1961
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Badak VI RT 10
Palangkaraya
No. KTP : 474.4.138/14042/JKR/09
Yang telah meninggal dunia pada :
Hari, Tanggal : Minggu, 24 Mei 2009
Sebab meninggal : Sakit
Dengan ini mengajukan Klaim Asuransi Jiwa Kredit Bank BTN Cabang
Palangkaraya sebagai peserta dengan Nomor Debitur 00026-01-02-013994-0.
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
( Mince )