Nhận viết luận văn Đại học , thạc sĩ - Zalo: 0917.193.864 Tham khảo bảng giá dịch vụ viết bài tại: vietbaocaothuctap.net Download luận án tiến sĩ ngành y tế với đề tài: Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan

1. p
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
TRẦN PHẠM CHÍ
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN
TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP
PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT
HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN
BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Huế - 2014

2. ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
TRẦN PHẠM CHÍ
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN
TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP
PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT
HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN
BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN
Chuyên ngành : Nội Tiêu Hóa
Mã số : 62 72 01 43
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. HOÀNG TRỌNG THẢNG
Huế - 2014

3. T“i xin bšy tỏ l’ng biết ơn chŽn thšnh đến:
- Ban GiŸm Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban GiŸm đốc Bệnh viện trung ương Huế.
- Ph’ng đšo tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Huế.
- Bộ m“n Nội Trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban chủ nhiệm, cŸc bŸc sĩ đồng nghiệp, điều dưỡng khoa Nội Ti˚u h‚a
Bệnh viện trung ương Huế.
- Ban chủ nhiệm, bŸc sĩ vš điều dưỡng khoa Nội soi Bệnh viện trung ương Huế.
- Ban chủ nhiệm, bŸc sĩ vš kỹ thuật vi˚n khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện
trung ương Huế.
Đž gi…p đỡ, hỗ trợ vš tạo điều kiện cho t“i trong quŸ tr˜nh học tập vš
thực hiện đề tši nšy.
Đặc biệt, t“i xin cảm ơn:
Ph‚ GiŸo sư ¼ Tiến sĩ Hošng Trọng Thảng, người Thầy đž tận t˜nh
quan tŽm động vi˚n gi…p đỡ, giảng dạy chuy˚n m“n cũng như đž trực tiếp
hướng dẫn khoa học cho t“i trong suốt quŸ tr˜nh thực hiện luận Ÿn nghi˚n
cứu sinh.
Ph‚ giŸo sư ¼ Tiến sĩ Trần Văn Huy, người Thầy vš cũng lš người anh đž
quan tŽm sŽu sŸt, c‚ những lời khuy˚n qu˝ bŸu trong quŸ tr˜nh nghi˚n cứu.
Qu˝ Thầy trong bộ m“n Nội Trường Đại học Y Dược Huế đž truyền thụ
cho t“i nhiều kiến thức vš kỹ năng qu˝ bŸu trong quŸ tr˜nh học tập cũng như
đž g‚p ›, sữa chữa tận t˜nh gi…p t“i hošn chỉnh luận Ÿn.
T“i xin chŽn thšnh cảm ơn sự gi…p đỡ, hợp tŸc của cŸc bệnh nhŽn đž
đồng › tham gia všo nghi˚n cứu.
Xin chŽn thšnh cảm ơn mọi người thŽn y˚u trong gia đ˜nh, người thŽn,
đồng nghiệp vš bạn b˘ đž thương y˚u, gi…p đỡ vš lš nguồn động vi˚n kh˝ch lệ
đối với t“i.
Huế, thŸng 4 năm 2014
BŸc sĩ Trần Phạm Ch˝

4. LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu nghiên cứu trong luận án là trung
thực, chính xác và chưa từng được ai công bố trong bất
cứ công trình nào khác.
Tác giả luận án
Trần Phạm Chí

5. BẢNG VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BDDTAC : Bệnh dạ dày tăng áp cửa
CBKCL : Chẹn bêta không chọn lọc
CS : Cộng sự
GTMTQ : Giãn tĩnh mạch thực quản
Tiếng Anh
AASLD : American Association for the Study of Liver Disease
(Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ)
GAVE : Gastric Antral Vascular Ectasia
(Giãn mạch máu vùng hang vị)
H. pylori : Helicobacter pylori
HVPG : Hepatic Venous Pressure Gradient
(Độ chênh áp lực tĩnh mạch gan)
INR : International Normalized Ratio
(Chỉ số bình thường hóa quốc tế)
ISMN : Isosorbide Mononitrate
NIEC : North Italian Endoscopic Club
(Câu lạc bộ Nội soi Bắc Italia)
NO : Nitric Oxide
SEC : Sinusoidal Endothelial Cell
(Tế bào nội mạc mạch máu xoang gan)
TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
(Đặt Shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh)
VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor
(Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu)
WGO : World Gastroenterology Organisation
(Tổ chức Tiêu hóa Thế giới)

6. MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan...............................................4
1.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan....................................................10
1.3. Phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch thực quản bằng propranolol và thắt giãn
tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan .................................................................20
1.4. Tác động của thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần hay kết hợp propranolol lên
bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan ......................30
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................36
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................36
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................38
2.3. Đạo đức nghiên cứu khoa học............................................................................52
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................54
3.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu.......................................................................54
3.2. Đặc điểm nội soi và mô bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ..............................59
3.3. Đặc điểm và hiệu quả của phương pháp điều trị...............................................66
3.4. Tác động của phương pháp điều trị lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh
mạch dạ dày...............................................................................................................74
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.......................................................................................85
4.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu.......................................................................85
4.2. Đặc điểm nội soi và mô bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ..............................91
4.3. Hiệu quả của phương pháp điều trị.................................................................101
4.4. Tác động của phương pháp điều trị lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn
tĩnh mạch dạ dày .....................................................................................................109
KẾT LUẬN............................................................................................................117
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................119
DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO

7. DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Thang điểm Child - Pugh..........................................................................40
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi.......................................................................................54
Bảng 3.2. Tỉ lệ nguyên nhân xơ gan .........................................................................55
Bảng 3.3. Nguyên nhân xơ gan và giới.....................................................................56
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.........................................................57
Bảng 3.5. Phân bố và mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi................59
Bảng 3.6. Phân bố vị trí vết trợt dạ dày ....................................................................61
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ
giãn tĩnh mạch thực quản ..........................................................................................62
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và nguyên nhân
xơ gan.........................................................................................................................62
Bảng 3.9. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ
Child - Pugh .............................................................................................................63
Bảng 3.10. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và cổ trướng.......63
Bảng 3.11. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh......................................................64
Bảng 3.12. Đặc điểm thắt giãn tĩnh mạch thực quản ................................................66
Bảng 3.13. Liều propranolol .....................................................................................66
Bảng 3.14. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản........................................67
Bảng 3.15. Tác dụng phụ do propranolol..................................................................68
Bảng 3.16. Tác dụng phụ propranolol và liều propranolol.......................................68
Bảng 3.17. Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản.................................................69
Bảng 3.18. Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản theo thời gian..........................70
Bảng 3.19. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản sau 3 tháng ......................................70
Bảng 3.20. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản sau 6 tháng ......................................71
Bảng 3.21. Tỉ lệ xuất huyết sau thắt..........................................................................72
Bảng 3.22. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian ................74
Bảng 3.23. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian...........................75
Bảng 3.24. Phân bố vết trợt dạ dày trên nội soi theo thời gian.................................76
Bảng 3.25. Giãn tĩnh mạch dạ dày sau 3 tháng.........................................................77

8. Bảng 3.26. Giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng.........................................................77
Bảng 3.27. Phân bố vị trí hình ảnh phù nề niêm mạc dạ dày trên giải phẫu bệnh theo
thời gian.....................................................................................................................79
Bảng 3.28. Phân bố vị trí hình ảnh giãn mạch trên giải phẫu bệnh theo thời gian...80
Bảng 3.29. Phân bố vị trí hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh
theo thời gian.............................................................................................................81
Bảng 3.30. Phân bố vị trí hình ảnh xâm nhập tế bào lympho trên giải phẫu bệnh
theo thời gian.............................................................................................................82
Bảng 3.31. Phân bố vị trí hình ảnh xơ hóa trên giải phẫu bệnh theo thời gian.........83
Bảng 3.32. Phân bố vị trí hình ảnh quá sản biểu mô tuyến trên giải phẫu bệnh
theo thời gian.............................................................................................................84

9. DANH MỤC HÌNH
Hình1.1. Sự khác nhau giữa cấu trúc xoang gan người bình thường (A) và bệnh
nhân xơ gan (B) ..........................................................................................................7
Hình 1.2. Cơ chế vỡ giãn tĩnh mạch thực quản...........................................................9
Hình 1.3. Phân loại bệnh dạ dày tăng áp cửa theo Baveno III..................................11
Hình 1.4. Công thức hóa học của propranolol. .........................................................20
Hình1.5. Nguyên lý thắt giãn tĩnh mạch thực quản. .................................................23
Hình 1.6. Đặc điểm giải phẫu hệ thống tĩnh mạch cửa.............................................32
Hình 2.1. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản............................................................44
Hình 2.2. Bộ thắt 6 vòng cao su................................................................................47
Hình 3.1. Bệnh dạ dày tăng áp cửa nhẹ vùng thân vị ..............................................60
Hình 3.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa nặng vùng thân vị .............................................60
Hình 3.3. Vết trợt dạ dày vùng hang vị.....................................................................61
Hình 3.4. Biểu mô thân vị phù nề, tăng tiết. .............................................................65
Hình 3.5. Mạch máu giãn thân vị..............................................................................65
Hình 3.6. Mạch máu tân tạo thân vị..........................................................................65
Hình 3.7. Tăng sinh xơ hang vị.................................................................................65
Hình 3.8. Biểu mô tuyến tăng tiết, quá sản thân vị...................................................65
Hình 3.9. Xâm nhập lympho bào hang vị .................................................................65
Hình 3.10. Loét thực quản sau thắt. ..........................................................................67
Hình 3.11. Giãn tĩnh mạch dạ dày mức độ trung bình phía bờ cong nhỏ (GOV1),
sau 3 tháng.................................................................................................................78
Hình 3.12. Giãn tĩnh mạch dạ dày mức độ lớn phía phình vị (GOV2), sau thắt
GTMTQ 6 tháng ......................................................................................................78

10. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Diễn tiến bệnh dạ dày tăng áp cửa .......................................................13
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới...................................................................................55
Biểu đồ 3.2. Tần suất không xuất huyết theo thời gian.............................................73
Biểu đồ 3.3. Tần suất sống còn theo thời gian..........................................................73
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Sinh bệnh học tăng áp tĩnh mạch cửa, hình thành và vỡ giãn tĩnh mạch 10
Sơ đồ 1.2. Sinh bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ..................................................18

11. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh đường tiêu hoá ở
nước ta cũng như trên thế giới. Bệnh xơ gan ảnh hưởng đến hàng trăm triệu
người trên thế giới và có xu hướng ngày càng gia tăng, là gánh nặng cho nền
kinh tế và xã hội. Ở Mỹ, xơ gan là nguyên nhân không ác tính gây tử vong
hàng đầu trong các bệnh lý gan mật - tiêu hoá với tỉ lệ tử vong khoảng 30.000
người mỗi năm [120]. Riêng ở Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu
nào về dịch tễ học bệnh xơ gan nhưng với câu thành ngữ của cha ông nói về
các bệnh được xem là nan y: “phong, lao, cổ, lại” cũng có thể biết xơ gan (cổ)
là một trong những bệnh khó điều trị khá phổ biến từ thời xa xưa.
Bệnh nhân xơ gan thường tử vong do các biến chứng của hội chứng
tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Một trong những biến chứng nặng, hay gặp và gây
tử vong cao nhất là vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày do hậu quả của tăng
áp lực tĩnh mạch cửa.
Cùng với sự phát triển của nội soi tiêu hóa, một số nghiên cứu gần đây
cho thấy xơ gan có liên quan đến sự hình thành và tiến triển của bệnh dạ dày
tăng áp cửa. Ngoài hình ảnh chủ yếu của bệnh dạ dày tăng áp cửa thường thấy
trên nội soi là niêm mạc dạng khảm, tổn thương dạng vết trợt cũng được phát
hiện ở dạ dày bệnh nhân xơ gan và được một số tác giả xếp loại như là một
dạng của bệnh dạ dày tăng áp cửa [40], [41], [42], [112].
Để giảm tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân xơ gan, việc điều trị dự phòng xuất
huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có vai trò rất quan trọng. Phương pháp
đầu tiên là thuốc chẹn bêta không chọn lọc mà đứng đầu là propranolol. Nhiều
nghiên cứu cho thấy propranolol làm giảm tỉ lệ xuất huyết tiên phát cũng như
thứ phát. Tuy nhiên, nhược điểm của propranolol là có thể có một số tác dụng
phụ làm hạn chế sử dụng trong lâm sàng [32], [37], [45].
Mặt khác, một trong những phương pháp điều trị được sử dụng rộng rãi
gần đây là thắt giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su qua nội soi do có tính
an toàn và hiệu quả cao [51], [134]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy có sự

12. 2
liên quan giữa phương pháp điều trị này với tiến triển xấu của bệnh dạ dày tăng
áp cửa và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày. Hậu quả là sau khi giảm được tỉ
lệ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết
do bệnh dạ dày tăng áp cửa hoặc vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày [110], [125].
Do đó, việc kết hợp thuốc chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh
mạch thực quản có thể làm tăng hiệu quả điều trị và làm giảm biến chứng do
thắt. Một số nghiên cứu bước đầu cho thấy phương pháp điều trị kết hợp này
có ưu thế hơn các phương pháp khác trong điều trị dự phòng xuất huyết tái
phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và được các hiệp hội tiêu hóa và nghiên
cứu bệnh gan trên thế giới khuyến cáo sử dụng mặc dù cơ sở khoa học chưa
được khẳng định chắc chắn [30], [61], [150], [157].
Qua quá trình tìm hiểu, chúng tôi thấy chưa có nhiều nghiên cứu trên
thế giới mà đặc biệt là ở Việt Nam đề cập đến hiệu quả phương pháp điều trị
thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết
tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cũng như rất ít nghiên cứu về tác
động của phương pháp điều trị kết hợp này lên tiến triển của bệnh dạ dày tăng
áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày.
Vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng
xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan” với
những mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh dạ dày
tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
2. Tìm hiểu đặc điểm và so sánh hiệu quả của phương pháp điều trị thắt
giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol với propranolol đơn thuần trong dự
phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan.
3. Đánh giá tác động của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực
quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn thuần lên bệnh dạ dày tăng
áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan.

13. 3
- Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án
+ Ý nghĩa khoa học
Kết quả thu được từ nghiên cứu sẽ giúp tìm hiểu cơ chế tác động của
thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol lên tiến triển bệnh dạ dày
tăng áp cửa và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan, góp
phần bổ sung thêm kiến thức về sinh bệnh học của các đặc điểm bệnh lý này
mà cho tới nay vẫn chưa được hoàn toàn sáng tỏ.
Nghiên cứu cho phép tìm hiểu hình ảnh nội soi, đặc điểm mô bệnh học
cùng với các yếu tố liên quan của bệnh dạ dày tăng áp cửa vốn hiện nay vẫn
còn ít được đề cập đến.
Hình ảnh nội soi, sự phân bố cũng như các yếu tố liên quan của vết trợt
dạ dày sẽ cho phép hiểu rõ hơn cơ chế hình thành tổn thương này trong mối
liên quan với bệnh dạ dày tăng áp cửa.
+ Ý nghĩa thực tiễn
Qua nghiên cứu sẽ đánh giá được tần suất, phân bố và phân độ của bệnh
dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản vốn trước đây chưa có nhiều nghiên cứu trong nước đề cập đến.
Nghiên cứu cũng sẽ cho phép đánh giá hiệu quả của phương pháp điều
trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh
nhân xơ gan bằng phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp
propranolol.
Nghiên cứu giúp xác định phác đồ điều trị kết hợp một cách đầy đủ để
làm triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản và hiệu quả dự phòng xuất huyết tái
phát về kỹ thuật thực hành, số lần và số vòng thắt cũng như xác lập liều trung
bình và hiệu quả propranolol cùng với các tác dụng phụ khi sử dụng
propranolol ở bệnh nhân xơ gan người Việt Nam.

14. 4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
1.1.1. Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày
1.1.1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Tăng áp tĩnh mạch cửa hay gọi vắn tắt hơn là tăng áp cửa là tình trạng
bệnh lý làm gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ các tạng đến
gan. Tuy nhiên, tăng áp cửa không đơn thuần là sự gia tăng áp lực trong hệ thống
tĩnh mạch mà là sự gia tăng độ chênh áp lực giữa dòng chảy vào của tĩnh mạch
cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan. Nguyên nhân chính gây nên tình trạng
tăng áp cửa là xơ gan - giai đoạn cuối ở bất kỳ bệnh lý gan mạn nào. Bệnh nhân
xơ gan biểu hiện trên lâm sàng hai hội chứng chính: Hội chứng suy chức năng
gan và hội chứng tăng áp cửa. Nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia
tăng đề kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do
sự tạo mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm. Ngoài ra,
những phát hiện gần đây cho thấy tình trạng tăng áp cửa còn nặng nề hơn do có
sự co mạch của hệ thống mạch máu trong gan do có sự suy giảm sản xuất NO tại
chỗ cùng với sự tăng sản xuất NO ở mạch máu tạng và ngoại biên, gây giãn
mạch làm tăng dòng chảy và tăng thể tích tuần hoàn [77], [113].
Sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ với mục đích làm giảm áp lực
cửa nhưng vẫn không thành công do hai nguyên nhân: 1. Có sự gia tăng dòng
chảy qua tĩnh mạch cửa do giãn mạch máu tạng đồng thời với sự hình thành
tuần hoàn bàng hệ. 2. Sự đề kháng của các vòng tuần hoàn bàng hệ ở bệnh
nhân xơ gan lớn hơn sự đề kháng của các mạch máu trong gan ở người bình
thường. Do đó, sự gia tăng áp lực cửa ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của hai
hiện tượng chính: gia tăng đề kháng với dòng chảy qua hệ thống cửa (bên trong
gan và tuần hoàn bàng hệ) và sự gia tăng dòng chảy trong hệ thống cửa [30].

15. 5
- Cách đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa
Đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa trực tiếp khó thực hiện do có tính chất
xâm nhập, phức tạp và có nhiều biến chứng [149]. Thay vào đó áp lực tĩnh
mạch cửa được đo gián tiếp thông qua đo độ chênh áp lực tĩnh mạch gan
(HVPG). Phương pháp này có tính ít xâm nhập, dễ thực hiện mà vẫn phản
ánh khá chính xác giá trị áp lực tĩnh mạch cửa. Giá trị của HVPG được tính
bằng áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) trừ đi áp lực tĩnh mạch gan tự do
(FHVP) [82]. Giá trị bình thường của HVPG từ 1 - 5 mmHg, trên 5 mmHg
được gọi là tăng áp lực cửa [68], [150], [157]. Tăng áp cửa có ý nghĩa lâm
sàng khi độ chênh áp lực tĩnh mạch gan lớn hơn 10 mmHg [64].
1.1.1.2. Tăng dòng chảy và tăng động vòng tuần hoàn
Lưu lượng máu luân chuyển từ tĩnh mạch cửa đến tuần hoàn bàng hệ dạ
dày thực quản được xem là một yếu tố quan trọng cho sự hình thành giãn tĩnh
mạch thực quản dạ dày. Điều này được minh chứng qua nghiên cứu của
Bosch J. về dòng chảy qua tĩnh mạch đơn, một dấu chỉ điểm của dòng chảy
bên thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan. Nghiên cứu này cho thấy có sự liên
quan chặt chẽ giữa lưu lượng dòng chảy qua tĩnh mạch đơn và mức độ tăng áp
cửa cũng như kích thước của giãn tĩnh mạch thực quản [47].
Đồng thời tăng dòng chảy là tăng thể tích máu, làm tăng cung lượng
tim, tạo nên hiện tượng tăng động của vòng tuần hoàn. Nghiên cứu của García
Pagan J.C. cho thấy chế độ ăn giảm muối hay dùng spironolactone làm giảm
thể tích máu qua đó làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa [65].
1.1.1.3. Gia tăng đề kháng của hệ thống cửa và tuần hoàn bàng hệ
Độ chênh áp trong hệ thống cửa (Portal pressure gradient: PPG) cũng
như trong bất kỳ hệ thống mạch máu khác đều tuân theo định luật Ohm: PPG
= dòng máu chảy x đề kháng của mạch máu. Đề kháng của hệ thống cửa bao
gồm tĩnh mạch cửa, các vòng tuần hoàn bàng hệ và tuần hoàn trong gan.
Đề kháng của hệ thống tuần hoàn bàng hệ mặc dù thấp hơn đề kháng

16. 6
trong tĩnh mạch cửa của bệnh nhân xơ gan nhưng lại cao hơn đề kháng trong
tĩnh mạch cửa ở người bình thường. Do đó, sự hình thành các vòng tuần hoàn
bàng hệ vẫn không thể bình thường hoá áp lực tĩnh mạch cửa được. Ngược
lại, sự hình thành hệ thống tuần hoàn bàng hệ làm dòng chảy qua tĩnh mạch
cửa gia tăng nên tình trạng tăng áp càng nặng nề hơn [30], [46].
1.1.1.4. Rối loạn chức năng các yếu tố nội mạc
Sự rối loạn về hệ thống tuần hoàn vi mạch trong gan cũng như tuần
hoàn ngoại vi là yếu tố chính gây nên tình trạng tăng áp tĩnh mạch cửa.
Tế bào nội mạc mạch máu xoang gan (SEC) có vai trò quan trọng trong
việc điều hoà trương lực mạch máu trong gan thông qua tế bào hình sao. Các
chất hoạt mạch được phóng thích ra từ SEC như endothelin 1, angiotensin II,
thromboxan A2 và thrombin gây co mạch. Ngược lại, acetylcholine,
vasointestinal peptide, NO, carbon oxide, adrenomedullin gây giãn mạch [77].
Nguyên nhân của sự rối loạn của SEC có thể là do tổn thương nhu mô
gan trong qua trình xơ gan. Tổn thương cơ bản nhất của xơ gan là sự thu hẹp
và mất các lỗ của lớp nội mạc và sự xuất hiện lớp collagen ở màng đáy dưới
nội mạc xoang gan. Hậu quả là sự di chuyển các phân tử có trọng lượng nhỏ từ
xoang gan đến khoảng Disse trở nên khó khăn, dẫn đến sự rối loạn chức năng của
hàng rào lọc máu, suy giảm khả năng trao đổi hai chiều giữa xoang gan và tế bào
chủ mô gan (Hình 1.1) [140].
Hậu quả của sự thay đổi cấu trúc do xơ gan dẫn đến chức năng của lớp
nội mạc hệ thống mạch máu trong gan bị rối loạn. Nghiên cứu trên những
bệnh nhân xơ gan cho thấy không như người bình thường, bệnh nhân xơ gan
không thể điều chỉnh thích ứng với sự gia tăng lưu lượng dòng chảy tĩnh
mạch cửa do tăng lưu lượng tuần hoàn sau ăn. Hơn nữa, rối loạn chức năng
của lớp nội mạc được biểu hiện bằng sự giảm đáp ứng với yếu tố gây giãn
mạch của hệ thống mạch máu trong gan. Sự suy giảm này được cho là do
giảm sản xuất NO và giảm đáp ứng của lớp nội mạc với NO [77].

17. 7
Hình1.1. Sự khác nhau giữa cấu trúc xoang gan người bình thường (A)
và bệnh nhân xơ gan (B) [140].
Ngược với tuần hoàn trong gan, có sự tăng hoạt tế bào nội mạc mạch
máu tạng và ngoại vi làm tăng sản xuất và tăng đáp ứng với NO, dẫn đến sự
giãn mạch máu ngoại vi gây tăng động vòng tuần hoàn, làm tình trạng tăng áp
lực cửa càng nặng nề hơn [77].
1.1.2. Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch
Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch được chấp nhận nhiều nhất là cơ chế
bùng nổ trong đó nguyên nhân quyết định là sự gia tăng áp lực thủy tĩnh bên
trong giãn tĩnh mạch với những thay đổi về huyết động và các hậu quả đi
kèm: Gia tăng kích thước và giảm độ dày tĩnh mạch giãn [46].
1.1.2.1. Vai trò các yếu tố huyết động
- Gia tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Nhiều nghiên cứu cho thấy giãn tĩnh mạch vỡ chỉ khi độ chênh áp tĩnh
mạch gan HVPG lớn hơn 12 mmHg. Ngược lại, khi HVPG nhỏ hơn 12
mmHg bằng cách điều trị với thuốc hay đặt TIPS thì nguy cơ vỡ giãn tĩnh
mạch sẽ gần như không có. Thậm chí, giãn tĩnh mạch có thể giảm kích thước
và biến mất [48], [68]. Tương tự, khi HVPG giảm lớn hơn 20% áp lực ban
đầu thì nguy cơ vỡ giãn tĩnh mạch là rất thấp [32], [37].

18. 8
- Tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch giãn
Nghiên cứu của Rigau J. cho thấy áp lực trong tĩnh mạch giãn liên quan
có ý nghĩa với áp lực tĩnh mạch cửa. Đồng thời, những bệnh nhân xuất huyết
do vỡ giãn tĩnh mạch có áp lực trong giãn tĩnh mạch cao hơn so với bệnh
nhân không xuất huyết cho dù áp lực tĩnh mạch cửa là giống nhau. Nghiên
cứu của Feu F. cho thấy propranolol ngoài tác dụng hạ áp lực cửa còn có tác
dụng làm giảm đáng kể áp lực trong tĩnh mạch giãn [62], [119].
Những thay đổi áp lực ổ bụng (bệnh nhân có cổ trướng căng hay chọc
tháo cổ trướng) đều có ảnh hưởng đến áp lực giãn tĩnh mạch gây tăng hoặc
giảm nguy cơ xuất huyết. Khi áp lực ổ bụng tăng, áp lực tĩnh mạch cửa cũng
như áp lực trong tĩnh mạch giãn đều tăng, gây nguy cơ xuất huyết. Ngược lại,
khi chọc cổ trướng làm giảm áp lực ổ bụng, giảm áp lực tĩnh mạch cửa và tĩnh
mạch giãn, giảm nguy cơ xuất huyết [60], [94].
Áp lực trong giãn tĩnh mạch lớn cao hơn so với giãn tĩnh mạch nhỏ.
Điều này cho thấy rằng có thể áp lực trong giãn tĩnh mạch góp phần quyết
định kích thước của giãn tĩnh mạch. Áp lực trong giãn tĩnh mạch có liên quan
đến nguy cơ và độ trầm trọng của xuất huyết [119].
1.1.2.2. Kích thước giãn tĩnh mạch
Bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có kích thước
giãn tĩnh mạch lớn hơn so với những bệnh nhân không xuất huyết. Hơn nữa,
nguy cơ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch liên quan trực tiếp đến kích thước
của vỡ giãn tĩnh mạch [46].
1.1.2.3. Áp lực lên thành giãn tĩnh mạch
Giãn tĩnh mạch vỡ khi áp lực bên trong lòng mạch lớn hơn sức chống
đỡ của thành mạch. Khi áp lực gia tăng, độ co giãn của thành mạch cũng thay
đổi theo nhằm bảo vệ thành mạch. Nhưng khi áp lực tăng quá cao, độ đàn hồi
của lòng mạch không thể tăng hơn được nữa, hiện tượng vỡ mạch sẽ xảy ra.

19. 9
Hình 1.2. Cơ chế vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [82].
Theo định luật Laplace WT = (p1 - p2) x r/w biểu thị áp lực lên thành
tĩnh mạch giãn trong đó WT là áp lực lên thành tĩnh mạch giãn, p1: Áp lực
trong lòng tĩnh mạch giãn, p2: Áp lực trong lòng thực quản, r: Bán kính tĩnh
mạch giãn, w: Thành tĩnh mạch giãn (Hình 1.2).
Áp lực tác động lên thành mạch (WT) tỉ lệ thuận với áp lực trong lòng mạch
(p1), đường kính lòng mạch (r) và tỉ lệ nghịch với độ dày thành mạch (w).
Định luật này phù hợp với những quan sát được trên lâm sàng: Tăng áp
lực trong lòng mạch, tăng kích thước mạch máu và sự xuất hiện chấm đỏ trên
thành mạch (dấu thành mạch mỏng đi) là những dấu nguy cơ gây xuất huyết
vỡ giãn tĩnh mạch [82].
1.1.2.4. Vị trí giải phẫu vỡ giãn tĩnh mạch
Vị trí vỡ giãn tĩnh mạch hay gặp nhất là vùng 1/3 dưới thực quản, vị trí giải
phẫu của vùng hàng rào (palisade zone, vùng từ vị trí đường nối dạ dày thực quản
lên trên 2 - 3 cm) và vùng dễ vỡ (perforating zone, vùng tiếp nối vùng hàng rào
kéo dài 3 - 5 cm) của tĩnh mạch thực quản nơi các tĩnh mạch nằm nông ở vị trí
màng đệm. Ở các vùng này giãn tĩnh mạch thực quản không có lớp mô bên ngoài
hỗ trợ nên dần dần dễ bị giãn và vỡ dưới tác động của tăng áp cửa [46].
p1
p2
p2
p1

20. 10
Tóm lại, sinh bệnh học của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sự hình thành và
vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan có thể tóm tắt qua sơ
đồ sau:
Tăng đề kháng trong gan Tăng dòng chảy trong tĩnh
mạch cửa
Tăng áp tĩnh mạch cửa
Hình thành giãn tĩnh mạch
Giãn lớn giãn tĩnh mạch
HVPG>10 mmHg
HVPG>12mmHg
Giãn tĩnh mạch
tồn tại trước đó
Yếu tố tăng trưởng nội
mạc mạch máu VEGF
Các tác động lập lại
làm tăng áp lực cửa:
bữa ăn, rượu, vận
động, tăng áp lực ổ
bụng
Vỡ giãn tĩnh mạch
Sơ đồ 1.1. Sinh bệnh học tăng áp tĩnh mạch cửa, hình thành
và vỡ giãn tĩnh mạch [46].
1.2. BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
1.2.1. Định nghĩa và phân loại bệnh dạ dày tăng áp cửa
Cùng với sự phát triển của nội soi tiêu hoá, các tổn thương dạ dày ở bệnh
nhân xơ gan đã được ghi nhận. Đầu tiên McCormack T.T. đưa ra khái niệm viêm
dạ dày phù nề trong nội soi dạ dày của bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên, trong quá
trình tìm hiểu, McCormack T.T. nhận thấy có rất ít tế bào viêm trong hình ảnh giải
phẫu bệnh niêm mạc dạ dày. Ông đề nghị đổi tên là bệnh dạ dày phù nề [98].
Cho đến nay, vẫn còn khá nhiều định nghĩa về BDDTAC. Tương tự,
phân loại BDDTAC vẫn chưa thống nhất, tập trung vào 2 nhóm:

21. 11
- Nhóm chia làm hai loại: Nhẹ, nặng theo cách phân loại của McCormack
T.T., Baveno III [64], [98].
- Nhóm 3 loại: Nhẹ, vừa, nặng theo cách phân loại của Tanoue K. và
NIEC [50], [137].
Cả hai nhóm phương pháp phân loại này mặc dầu không có độ chính
xác và thực tiễn tối ưu nhưng cách phân chia làm hai loại vẫn có nhiều ưu
điểm hơn do có được sự đồng thuận giữa các nhà nội soi nhiều hơn. Trong
nhóm chia BDDTAC làm 2 loại, phân loại Baveno III được chấp nhận và
sử dụng rộng rãi hơn cả.
A: BDDTAC nhẹ B: BDDTAC nặng
Hình 1.3. Phân loại bệnh dạ dày tăng áp cửa theo Baveno III [148].
Theo hội nghị đồng thuận Baveno III, bệnh dạ dày tăng áp cửa điển
hình dưới hình ảnh nội soi là các đa giác hình khảm được bao quanh bằng
đường trắng mờ, phẳng. BDDTAC được gọi là nhẹ khi niêm mạc giữa các
núm dạng khảm không có màu đỏ và được định nghĩa là nặng khi các núm
dạng khảm được bao phủ bởi niêm mạc màu đỏ, phù nề hay có xuất hiện bất
kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt niêm mạc dạ dày (Hình 1.3) [64].
BDDTAC cần được chẩn đoán phân biệt với một dạng tổn thương có
thể gặp trong bệnh cảnh xơ gan là “giãn mạch máu vùng hang vị” (GAVE).
GAVE được định nghĩa trên nội soi với hình ảnh điển hình là tập hợp các
chấm đỏ thành dạng hình dải hay lan toả ở vùng hang vị, được xác nhận bằng

22. 12
kết quả giải phẫu bệnh với hình ảnh giãn mạch máu. Khác với BDDTAC,
GAVE không cải thiện sau khi điều trị với các phương pháp giảm áp lực cửa
hay ghép gan [49].
Ngoài tổn thương dạng khảm, một số nghiên cứu nhận thấy các vết trợt
dạ dày cũng là một dạng của BDDTAC. Vết trợt dạ dày là những tổn thương
dạng khuyết vùng niêm mạc dạ dày với đáy đường kính ổ khuyết 0,3 - 0,5 cm.
Một số nghiên cứu cho thấy tần suất xuất hiện của vết trợt dạ dày ở bệnh nhân
xơ gan cao hơn so với các bệnh nhân không xơ gan. Một số tác giả xếp loại
vết trợt dạ dày là một dạng BDDTAC nặng trong khi các tác giả khác không
đề cập đến [40], [142].
1.2.2. Tần suất và diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ dày tăng áp cửa
1.2.2.1.Tần suất
Tần suất của BDDTAC thay đổi nhiều từ 4-98% tuỳ theo tác giả.
Nghiên cứu của Burak K.W. cho thấy tỉ lệ BDDTAC ở bệnh nhân xơ gan là
65%, của Primignani M. là 80 %, của Curvêlo L.A. là 93,4%. Ở Việt Nam,
nghiên cứu của Trần Ngọc Lưu Phương và CS có tỉ lệ là 42,6%, thấp hơn so
với hầu hết các nghiên cứu khác ở nước ngoài [17], [49], [52], [93], [116].
Về phân loại BDDTAC, phần lớn các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ
BDDTAC nhẹ dao động từ 65-90% trong khi BDDTAC nặng chiếm 10-
25%. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy BDDTAC nặng có tỉ lệ khá
cao: Nghiên cứu của McCormack T.T. có tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng là
56,9%/43,1%, nghiên cứu của Barakat M. là 68%/32%, của Curvêlo L.A. là
48,8%/51,2% [42], [52], [98]. Giải thích cho sự dao động lớn này là sự khác
biệt giữa các nhóm bệnh nhân nghiên cứu cũng như sự không thống nhất
giữa các nhà nghiên cứu trong định nghĩa và phân loại BDDTAC.
1.2.2.2. Diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ dày tăng áp cửa
Chỉ có một số ít nghiên cứu đề cập đến diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ
dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan.

23. 13
Dao động
25%
Không đổi
29%
Cải thiện
23%
Xấu đi
23%
Chảy máu cấp do BDDTAC: 2,5%
Chảy máu mạn do BDDTAC: 10,5%
Tử vong liên quan đến chảy máu: 12,5%
Biểu đồ 1.1. Diễn tiến bệnh dạ dày tăng áp cửa [116].
Primignani nghiên cứu diễn tiến BDDTAC ở 315 bệnh nhân xơ gan
được theo dõi nội soi dạ dày mỗi sáu tháng trong vòng ba năm. Tác giả nhận
thấy BDDTAC diễn tiến xấu đi ở 23% bệnh nhân, tốt lên ở 23%, 25% diễn
tiến dao động và 29% giữ nguyên tình trạng. Xuất huyết do BDDTAC khá
hiếm gặp: 2,5% có biểu hiện xuất huyết cấp tính và 10,5% xuất huyết mạn
tính. Tỉ lệ tử vong liên quan đến xuất huyết cũng thấp hơn do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản: 12,5% so với 39,1% (Biểu đồ 1.1) [116].
1.2.3. Sinh bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan
1.2.3.1. Áp lực tĩnh mạch cửa
Yếu tố quan trọng nhất hình thành nên BDDTAC là sự tăng áp lực tĩnh
mạch cửa. Bằng chứng là BDDTAC sẽ cải thiện hoặc có thể biến mất với các
phương pháp điều trị giảm áp lực cửa như điều trị bằng thuốc CBKCL, đặt TIPS,
phẫu thuật tạo shunt cửa - chủ hay ghép gan. Ngoài ra, BDDTAC cũng xuất hiện
ngay cả khi bệnh nhân có tăng áp cửa mà không có xơ gan [49], [75], [104], [112].
Một số nghiên cứu bước đầu nhận thấy có mối liên quan giữa áp lực cửa
và BDDTAC. Gupta R. nhận thấy sự xuất hiện BDDTAC có tần suất nhiều hơn
có ý nghĩa ở những bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày so với bệnh
Xuất huyết cấp do BDDTAC: 2,5%
Xuất huyết mạn do BDDTAC: 10,5%
Tử vong liên quan đến xuất huyết: 12,5%

24. 14
nhân không có [72]. Nghiên cứu của Merkel C. cho thấy có mối liên quan giữa
độ chênh áp lực tĩnh mạch gan và độ nặng của BDDTAC nhưng không liên
quan đến mức độ suy gan [100]. Iwao T. nhận thấy những bệnh nhân có
BDDTAC nặng có độ chênh áp lực tĩnh mạch gan cao hơn so với các bệnh
nhân có BDDTAC nhẹ hoặc không có (p < 0,01) [79]. Bayraktar Y. và Tarano
D. nhận thấy độ nặng của BDDTAC có liên quan đến phân độ giãn tĩnh mạch
thực quản, đồng thời Tarano D. cũng nhận thấy BDDTAC nặng có liên quan
đến mức độ suy gan trên Child - Pugh [43], [138]. Primignani M. cho rằng có
sự liên quan giữa BDDTAC và áp lực tĩnh mạch cửa vì tần suất BDDTAC xuất
hiện nhiều hơn ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản lớn so với các bệnh
nhân có giãn tĩnh mạch thực quản nhỏ [116]. Nghiên cứu của Iwao T. và CS
nhận thấy BDDTAC thường xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân có tăng áp lực
cửa (p < 0,01) nhưng ý nghĩa của sự hiện diện BDDTAC để chẩn đoán tình
trạng tăng áp cửa không cao do có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác thấp
hơn nhiều so với sự xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày [80].
Một số nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại. Sarin S.K. và CS
nhận thấy BDDTAC có liên quan đến mức độ suy gan nhưng không có mối
liên quan trực tiếp với áp lực trong lòng tĩnh mạch giãn [123]. Tương tự,
Yang M.T. nhận thấy BDDTAC liên quan đến mức độ suy gan nhưng không
liên quan đến phân độ giãn tĩnh mạch thực quản [152]. Ohta M. nhận thấy
không có sự khác biệt giữa áp lực cửa của bệnh nhân xơ gan và tình trạng có
hay không có BDDTAC [102]. Bellis L. nghiên cứu 59 bệnh nhân xơ gan
nhằm tìm hiểu mối liên quan giữa BDDTAC với HVPG, tác giả nhận thấy
không có mối liên quan giữa HVPG và sự xuất hiện BDDTAC cũng như
phân loại BDDTAC theo Baveno III (p > 0,05) [44].
Như vậy, áp lực tĩnh mạch cửa là một yếu tố quan trọng hình thành nên
BDDTAC nhưng không phải là yếu tố quyết định tất cả. Có thể có một số yếu
tố khác ngoài tăng áp cửa góp phần gây nên BDDTAC.

25. 15
1.2.3.2. Mức độ suy gan
Vẫn còn nhiều tranh cãi ảnh hưởng của mức độ suy gan đến sự xuất
hiện BDDTAC. Barakat M. nhận thấy BDDTAC nặng xuất hiện nhiều hơn ở
bệnh nhân phân độ Child C so với Child A nhưng không có ý nghĩa thống kê
[42]. Dong L. nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa phân độ
Child - Pugh và sự xuất hiện cũng như phân độ của BDDTAC (p < 0,05) [53].
Nghiên cứu của Sarin S.K. cho thấy BDDTAC xuất hiện nhiều hơn có ý nghĩa
thống kê ở bệnh nhân xơ gan có Child C so với Child A (p < 0,01) đồng thời
BDDTAC xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân tăng áp cửa do xơ gan so với bệnh
nhân tăng áp cửa không do xơ gan [123]. Nghiên cứu của Bayraktar Y. cũng có
nhận xét tương tự như Sarin S.K. kèm theo có sự gia tăng gastrin máu ở bệnh
nhân xơ gan trong khi bệnh nhân tăng áp cửa không do xơ gan có nồng độ
gastrin bình thường. Điều này chứng tỏ hội chứng suy gan có thể có ảnh hưởng
nào đó đến sự hình thành BDDTAC [43].
Tuy nhiên, nghiên cứu gần đây của Bellis L. lại cho thấy không có mối liên
quan giữa sự xuất hiện cũng như độ nặng của BDDTAC và mức độ suy gan [44].
1.2.3.3. Yếu tố dòng chảy
Sự tưới máu ở dạ dày cũng là một yếu tố quan trọng. Một số nghiên
cứu cho rằng có giảm sự tưới máu ở niêm mạc dạ dày trong BDDTAC trong
khi một số nghiên cứu khác lại cho thấy tình trạng ngược lại, một số nghiên
cứu lại cho thấy không có sự thay đổi. Các nghiên cứu gần đây cho thấy có sự
gia tăng tưới máu ở dạ dày nhưng có sự phân bố không đồng đều ở các vùng
khác nhau: Có sự giảm tưới máu tương đối ở vùng niêm mạc nhưng lại tăng ở
các vùng dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc [49].
Theo Toyonaga A., sự ứ trệ lưu thông máu cũng là một yếu tố quan trọng
hình thành nên BDDTAC. Toyonaga A. chia làm hai loại: Ứ trệ chủ động (tăng
dòng chảy) và ứ trệ thụ động. Ohta M. cũng đồng ý như vậy và cũng nhận thấy

26. 16
có sự gia tăng dòng chảy có ý nghĩa ở vùng đáy dạ dày ở những bệnh nhân xơ
gan có xuất hiện BDDTAC so với các bệnh nhân không có BDDTAC trong khi
ở vùng hang vị thì không có sự khác biệt [102], [143]. Như vậy, sự gia tăng độ
nặng của BDDTAC sau triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản bằng cách chích xơ
hay thắt giãn tĩnh mạch thực quản có thể liên quan đến ứ trệ thụ động. Nghiên
cứu của Yoshikawa I. chứng minh điều đó bằng cách đo dòng chảy niêm mạc dạ
dày (GMBF) bằng Doppler laser. Những bệnh nhân xuất hiện BDDTAC sau thắt
triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản giảm GMBF có ý nghĩa ở vùng đáy dạ dày so
với nhóm không xuất hiện BDDTAC. Ngược lại, thắt giãn tĩnh mạch thực quản
không làm thay đổi GMBF vùng hang vị ở bất cứ bệnh nhân nào. Tác giả lý giải
có thể thắt giãn tĩnh mạch thực quản làm ứ trệ dòng chảy tạo điều kiện xuất hiện
BDDTAC ở vùng thân và phình vị. Tayama C. với phương pháp nghiên cứu
tương tự cũng nhận thấy có sự gia tăng độ nặng BDDTAC kèm giảm dòng chảy
ở vùng thân vị sau thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản trong khi không có sự
thay đổi ở hang vị [139], [153].
1.2.3.4. Rối loạn các yếu tố thể dịch
Nitric Oxide (NO) là một chất gây giãn mạch mạnh được phóng thích từ
tế bào nội mô của thành mạch. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa tác động lên tế bào
nội mô thành mạch máu ngoại biên làm tăng sản xuất NO và ngược lại, NO
làm giãn mạch, tăng lưu lượng tuần hoàn lại góp phần làm tăng thêm áp lực
tĩnh mạch cửa. Nghiên cứu của Hartleb M. và El-Newihi H.M. cho thấy có sự
gia tăng NO trong huyết thanh ở bệnh nhân xơ gan có BDDTAC và cũng như
có sự gia tăng tổng hợp NO ngay trong niêm mạc dạ dày [58], [73]. Tuy nhiên,
việc sử dụng aminoguanidine (chất đối kháng với NO) nhằm làm giảm sự tăng
động vòng tuần hoàn ở chuột có tăng áp cửa nhưng không làm giảm tiến triển
của BDDTAC. Điều này cho thấy NO góp phần chứ không phải là yếu tố quyết
định hình thành nên BDDTAC [49].

27. 17
Vai trò của prostaglandins trong sự hình thành nên BDDTAC vẫn còn
tranh cãi. Những nghiên cứu trên bệnh nhân xơ gan có BDDTAC về
prostaglandins cho các kết quả trái ngược trong khi các nghiên cứu trên động vật
cho thấy prostaglandins giảm. Tuy nhiên, nếu dùng chất ức chế prostaglandins
thì sẽ làm tăng tổn thương dạ dày trên cả người và động vật [38].
Như vậy, có một số thay đổi các yếu tố thể dịch trong sự hình thành
BDDTAC. Sự biến đổi rõ rệt nhất là tăng nồng độ NO cùng với sự rối loạn
prostaglandins làm tăng tính nhạy cảm của niêm mạc dạ dày.
1.2.3.5. Suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc
Ngoài các yếu tố kể trên, yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày bị suy giảm
cũng được đề cập đến. Agnihotri N. nghiên cứu trên chuột được thắt một phần
tĩnh mạch cửa có xuất hiện BDDTAC. Qua quan sát bệnh phẩm niêm mạc dạ
dày và đếm tế bào tuyến tiết trên kính hiển vi, tác giả nhận thấy có sự giảm bề
dày lớp niêm mạc cùng với sự suy giảm đáng kể các tế bào tuyến tiết và tăng
tiết gastrin [34]. Quintero E. cũng nhận thấy có sự gia tăng gastrin ở những
bệnh nhân xơ gan có hình ảnh giãn mạch vùng hang vị trên giải phẫu bệnh
cùng với sự xuất hiện dấu chấm đỏ vùng hang vị. Như vậy sự xuất hiện các
vết trợt dạ dày hang vị ở bệnh nhân xơ gan có thể có liên quan đến cơ chế
giảm yếu tố bảo vệ của niêm mạc dạ dày và sự tăng tiết của gastrin gây tăng
tiết acid chủ yếu ở vùng hang vị [117].
Tóm lại, mặc dù đã đạt được nhiều tiến bộ, cơ chế sinh bệnh của
BDDTAC vẫn chưa hoàn toàn được sáng tỏ. Do đó, nghiên cứu về sinh bệnh
học BDDTAC vẫn là một vấn đề quan trọng và cấp thiết để từ đó có thể có
được những phương pháp điều trị mới và tốt hơn các phương pháp hiện tại.

28. 18
Xơ gan
Tăng đề kháng hệ
tĩnh mạch cửa
Thay đổi dòng chảy
dạ dày
Ứ trệ mao mạch
dạ dày
Tăng tạo shunt động tĩnh mạch
Thiếu máu niêm mạc
Giảm PEG2 tại niêm mạc
Tăng sản xuất NO
BDDTAC
Phù nề mô
Tăng tính thấm mao mạch
Giảm làm mới niêm mạc
Tăng phóng thích ngược H+
Giảm bề dày lớp niêm mạc
Tăng nguy cơ chảy máu
Các yếu tố gây tổn thương
Thuốc kháng viêm giảm đau
Helicobacter pylori
Acid dạ dày
Trào ngược dịch mật
Nicotine, rượu
Sơ đồ 1.2. Sinh bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa [133].
1.2.4. Giải phẫu bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa
Theo nghiên cứu của Barakat M. với kết quả nghiên cứu hình ảnh giải
phẫu bệnh học của trên 133 mẫu sinh thiết dạ dày bệnh nhân có hình ảnh
BDDTAC, tác giả nhận thấy hình ảnh phù nề của niêm mạc dạ dày là hay gặp
nhất (116 mẫu, chiếm 87,2%), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
BDDTAC nặng và nhẹ.
Cũng theo Barakat M., giãn các vi mạch niêm mạc dạ dày cũng thường
gặp thứ hai với tỉ lệ xuất hiện nhiều hơn có ý nghĩa (p < 0,01) ở nhóm bệnh nhân

29. 19
có BDDTAC nặng so với nhẹ. Theo Lash R.H., sự giãn các vi mạch dạ dày
thường nằm ở lớp hạ niêm mạc nhưng cũng có thể xuất hiện ở lớp niêm mạc.
Hình ảnh này thường xuất hiện nhiều ở vùng thân vị hơn so với hang vị [85].
Một hình ảnh có thể gặp trong BDDTAC là xuất hiện mạch máu tân tạo
dưới tác động của tình trạng tăng áp cửa lên yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch
máu VEGF. Hình ảnh ít gặp hơn là thoái hóa fibrin làm tăng tạo xơ [42], [57].
Mặt khác, trong một nghiên cứu của Misra V. và CS về việc đo lường
đường kính lòng mạch và độ dày của thành mao mạch niêm mạc ở vùng hang
và phình vị trên bệnh nhân xơ gan, tác giả nhận thấy độ dày thành mao mạch
ở vùng thân và phình vị tăng có ý nghĩa so với người bình thường trong khi
đường kính lòng mạch chỉ tăng có ý nghĩa ở vùng hang vị. Nghiên cứu này
cũng cho thấy độ dày thành mao mạch có giá trị hơn việc đo lường đường
kính lòng mạch trong chẩn đoán tình trạng tăng áp cửa [101].
Ngoài ra, Toyonaga A. nhận thấy có nhiều shunt nối mao tĩnh mạch và
động mạch ở lớp hạ niêm mạc dạ dày qua phương pháp chụp vi mạch [143].
Ngoài hình ảnh mạch máu giãn, ứ trệ, các ống tuyến thường tăng sản,
ngoằn ngoèo. Mô liên kết giữa các ống tuyến có những vùng xuất huyết nhỏ,
mô sợi, rải rác các tế bào trung tính, nhưng thường gặp hơn là sự xuất hiện
các tế bào lympho và đại thực bào [54], [85].
Không có hoặc có rất ít hình ảnh tế bào viêm trong BDDTAC. Trong
nghiên cứu của Barakat M., chỉ có 3/133 (2,3%) mẫu sinh thiết có sự xuất
hiện dày đặc tế bào viêm [42].
Tuy nhiên, hình ảnh giải phẫu bệnh của BDDTAC không phải là đặc
hiệu để chẩn đoán BDDTAC do các đặc điểm này có thể xuất hiện trong các
tình trạng bệnh lý dạ dày khác đặc biệt là viêm dạ dày mạn do H.P và bệnh lý
dạ dày phản ứng do thuốc, acid hay dịch mật. Do đó, hình ảnh giải phẫu bệnh
chỉ là yếu tố góp phần bên cạnh các yếu tố chính là lâm sàng và nội soi để
chẩn đoán BDDTAC [85].

30. 20
1.3. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
BẰNG PROPRANOLOL VÀ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
1.3.1. Propranolol
Propranolol là một thuốc thuộc nhóm chẹn bêta không chọn lọc cùng
với nadolol và timolol. Propranolol là một thuốc hạ huyết áp và chống loạn
nhịp cổ điển trong điều trị các bệnh lý tim mạch. Năm 1981, Lebrec D. lần
đầu tiên công bố việc sử dụng propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát
do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở một nhóm nhỏ bệnh nhân xơ gan. Năm
1987, Pascal J.P. ứng dụng propranolol trong điều trị dự phòng xuất huyết vỡ
giãn tĩnh mạch thực quản tiên phát. Từ đó, propranolol được khuyến cáo sử
dụng rộng rãi trong điều trị dự phòng xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
tiên phát và thứ phát ở bệnh nhân xơ gan [86], [106].
1.3.1.1. Cấu trúc hoá học
Hình 1.4. Công thức hóa học của propranolol [114].
Propranolol (Propranolol chlohydride C16H21NO2 . HCl) là một chất tổng
hợp gây ức chế thụ thể beta - adrenergic có cấu trúc hoá học là 2-Propanol, 1-
[(1-methylethyl)amino]-3-(1-naphthalenyloxy)-, hydrochloride (Hình 1.4).
Propranolol chlohydride được cấu tạo bởi những hạt tinh thể màu trắng,
bền vững, tan dễ trong nước và cồn, trọng lượng phân tử là 295,80 [114].

31. 21
1.3.1.2. Cơ chế tác dụng
Propranolol là một chất ức chế không chọn lọc thụ thể beta-adrenergic
bằng cách ngăn chặn chất hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Propranolol
đặc biệt cạnh tranh với chất đồng vận thụ thể beta - adrenergic tại các vị trí
tiếp nhận. Khi các vị trí tiếp nhận thụ thể bêta bị ngăn chặn bởi propranolol,
nhịp tim, sức co và giãn mạch đáp ứng theo các kích thích beta- adrenergic
cũng giảm theo tương ứng.
Propranolol làm giảm áp lực cửa thông qua 2 cơ chế:
- Co mạch tạng qua ức chế thụ thể bêta 2.
- Giảm cung lượng tim bằng cách ức chế thụ thể bêta 1.
So với các thuốc ức chế bêta chọn lọc (metoprolol, atenolol,…), CBKCL
có tác dụng làm giảm áp lực cửa hơn 50%. Tác dụng này có được là do CBKCL
tác dụng chủ yếu lên thụ thể bêta 2 và một phần bêta 1 trong khi thuốc ức chế
bêta chọn lọc tác dụng lên thụ thể bêta 1, gây giảm cung lượng tim nhưng ít làm
giảm áp lực cửa. Điều này nói lên tầm quan trọng của tác dụng co mạch tạng qua
ức chế thụ thể bêta 2 [74].
Trong các loại thuốc CBKCL, propranolol và nadolol được sử dụng
phổ biến nhất trong điều trị giãn tĩnh mạch thực quản do tăng áp cửa ở bệnh
nhân xơ gan. Một số nghiên cứu cho thấy propranolol và nadolol có hiệu quả
như nhau trong dự phòng xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân
xơ gan. Tuy nhiên, propranolol vẫn được sử dụng rộng rãi hơn do tính phổ
biến và rẻ tiền [115].
1.3.1.3. Dược động học và chuyển hoá thuốc
+ Hấp thụ
Propranolol dễ dàng hoà tan trong mỡ và được hấp thụ hoàn toàn qua
đường uống. Propranolol được chuyển hoá chủ yếu ở gan và chỉ khoảng 25%
propranolol đi ra được vòng tuần hoàn. Nồng độ huyết thanh đạt đỉnh từ 1 - 4
giờ sau uống, giảm xuống còn rất ít sau 24 giờ. Ở bệnh nhân suy chức năng

32. 22
gan, thời gian nửa đời kéo dài đến 11 giờ nên nồng độ propranolol vẫn còn
đáng kể 24 giờ sau uống. Nồng độ thuốc tỉ lệ tương ứng với nhịp tim, ảnh
hưởng lên nhịp tim là do nồng độ cao hơn bình thường của propranolol trong
huyết tương mà còn những thành phần tự do của thuốc trong huyết tương. Do
đó, một số tác giả đề nghị dùng propranolol phải rất thận trọng ở bệnh nhân
xơ gan, chỉ nên dùng với liều nhỏ nhất có thể 20 mg sau đó tăng dần. Liều
khởi đầu nên dùng trong bệnh viện để tiện theo dõi các biến chứng nhất là hội
chứng não gan [39]. Tuy nhiên, một số tác giả khác nhận thấy propranolol
không làm xấu chức năng gan ở các bệnh nhân suy gan mức độ nhẹ và vừa.
Dunk A.A. cho thấy không có bằng chứng propranolol gây ra bệnh lý não gan
ở bệnh nhân xơ gan [55]. Tuy nhiên, các tài liệu về thuốc cũng như ý kiến của
một số nhà nghiên cứu thống nhất cần phải thận trọng sử dụng propranolol ở
bệnh nhân suy gan nặng. Nghiên cứu của Lo G.H. và Villanueva C. không sử
dụng propranolol cho bệnh nhân xơ gan có bilirubine máu lớn hơn 10 mg/dL
(170 µmol/L) hay điểm Child - Pugh lớn hơn 12 [89], [146].
1.3.1.4. Điều trị dự phòng biến chứng xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
Tổng hợp các nghiên cứu của AASLD cho thấy CBKCL có hiệu quả rõ
trong phòng ngừa xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản tiên phát. Bệnh nhân
có giãn tĩnh mạch thực quản lớn có 30% nguy cơ xuất huyết trong vòng 24
tháng, CBKCL giảm nguy cơ đó xuống còn 15%. Như vậy, CBKCL giúp làm
giảm 50% nguy cơ xuất huyết. Mặt khác, CBKCL có khả năng làm giảm tỉ lệ
xuất huyết từ 60% xuống 42-43% trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ
giãn tĩnh mạch thực quản [30]. Bernard B. và CS với nghiên cứu phân tích
tổng hợp trên 12 đề tài nghiên cứu về hiệu quả của CBKCL lên tỉ lệ xuất
huyết tái phát và khả năng sống còn, tác giả cho thấy CBKCL gia tăng có ý
nghĩa khả năng không bị xuất huyết tái phát cũng như thời gian sống còn của
bệnh nhân trong thời gian 2 năm [45].
Về liều điều trị CBKCL, đa số các hội nghị đồng thuận đều đồng ý điều trị
bằng cách nâng liều CBKCL tăng dần cho đến khi nhịp tim giảm 25% so với

33. 23
nhịp lúc nghỉ ban đầu nhưng không dưới 55/phút [30], [150]. Tuy nhiên, nghiên
cứu của Garcia Tsao cho thấy nồng độ propranolol liên quan đến mức độ hạ nhịp
tim nhưng không liên quan đến mức độ hạ HVPG thậm chí có đến 40% bệnh
nhân hoàn toàn không hạ được áp lực cửa [67]. Nghiên cứu của Feu cũng phát
hiện chỉ có 25 trong số 69 (36%) bệnh nhân xơ gan đáp ứng hạ áp lực tĩnh mạch
cửa theo yêu cầu, tức là HVPG giảm dưới 12 mmHg hay giảm hơn 20% so với
áp lực cửa ban đầu [63]. Tuy nhiên, một điều may mắn là có đến 60% bệnh nhân
không đạt tiêu chuẩn hạ HVPG vẫn có thể không xuất huyết trong thời gian 2
năm điều trị phòng ngừa xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tiên phát bằng
CBKCL [64]. Nghiên cứu của Bosch J. nhận thấy dưới tác dụng của propranolol,
sự suy giảm áp lực tĩnh mạch đơn (tương ứng với tuần hoàn bên và tuần hoàn hệ
thống) nhiều hơn mức độ suy giảm cung lượng tim và áp lực tĩnh mạch cửa.
Điều này nói lên vai trò quan trọng ức chế thụ thể bêta 2 hơn là bêta 1 của
propranolol [47].
1.3.2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi
Thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi là một phương pháp được
phát minh và ứng dụng từ những năm 80 của thế kỷ XX bởi Stiegmann G.V.
Nguyên lý của phương pháp là dùng những vòng cao su được gắn quanh một ống
nhựa kết nối với đầu ống nội soi. Bằng các động tác hút và bắn các vòng cao su,
thắt chặt các búi tĩnh mạch giãn, gây hoại tử và rụng đi [135], [136].
Hình1.5. Nguyên lý thắt giãn tĩnh mạch thực quản [135].

34. 24
Theo khuyến cáo của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ, khoảng
cách giữa hai đợt thắt được đề nghị là từ 1 - 2 tuần cho đến khi giãn tĩnh mạch
thực quản biến mất hoặc còn là độ I. Theo dõi sự xuất hiện trở lại của giãn tĩnh
mạch thực quản bằng nội soi sau 1 - 3 tháng và sau đó là 6 - 12 tháng [30].
Sarin S.K. trong một nghiên cứu so sánh cho thấy phương pháp thắt
giãn tĩnh mạch qua nội soi có hiệu quả hơn phương pháp dùng CBKCL trong
việc phòng ngừa xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tiên phát đối với
một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao [126]. Ngược lại, nghiên
cứu của Triantos C. cho thấy phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản
không làm giảm tỉ lệ xuất huyết trong phòng ngừa xuất huyết vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản tiên phát so với nhóm bệnh nhân không điều trị mà ngược lại
còn làm gia tăng các biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản [144].
Nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên có đối chứng của Schepke M. trên 152
bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản độ II trở lên được dự phòng
xuất huyết tiên phát bằng propranolol hoặc thắt vòng cao su, tác giả nhận thấy
không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ xuất huyết tiên phát cũng như tỉ lệ
tử vong [131]. Tương tự, nghiên cứu của Lui và CS trên 172 bệnh nhân xơ
gan có giãn tĩnh mạch thực quản độ II, III, thắt giãn tĩnh mạch thực quản có
hiệu quả tương tự như propranolol trong dự phòng xuất huyết tiên phát nhưng
nhóm dùng propranolol có nhiều tác dụng phụ hơn [96].
Nghiên cứu của Perez - Ayuso R.M. trên 75 bệnh nhân xơ gan có giãn
tĩnh mạch thực quản có nguy cơ vỡ được phân phối ngẫu nhiên thành 2 nhóm
thắt giãn tĩnh mạch thực quản và nhóm điều trị propranolol. Kết quả cho thấy
mặc dù nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản có tỉ lệ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm propranolol nhưng lại có tỉ lệ
bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày cao hơn. Do đó, tỉ lệ xuất
huyết chung ở 2 nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Hơn nữa, ở nhóm
thắt giãn tĩnh mạch thực quản có 7,6% bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh

35. 25
mạch dạ dày trong khi không có ở nhóm bệnh nhân dùng propranolol. Điều này
được tác giả giải thích thắt giãn tĩnh mạch thực quản có thể làm gia tăng áp lực
bên trong tĩnh mạch giãn [110].
Sarin S.K. và CS nghiên cứu vai trò của sự kết hợp thắt giãn tĩnh mạch
thực quản và propranolol so với thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần
trong phòng ngừa xuất huyết tiên phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên
144 bệnh nhân xơ gan. Kết quả cho thấy phương pháp thắt kết hợp
propranolol không làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ xuất huyết cũng như tỉ lệ tử vong
[128]. AASLD khuyến cáo không nên sử dụng phương pháp kết hợp thắt giãn
tĩnh mạch thực quản và propranolol trong điều trị xuất huyết tiên phát do vỡ
giãn tĩnh mạch thực quản [30].
Trong phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản,
hiệu quả của phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản rõ ràng hơn. Nghiên
cứu của de la Pena J. và Laine L. cho thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản có
nhiều ưu điểm hơn chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản trong phòng ngừa xuất
huyết tái phát: Thời gian đạt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản nhanh hơn và
biến chứng do điều trị cũng thấp hơn. Nghiên cứu của Laine L. còn cho thấy
phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái phát
nhiều hơn so với chích xơ [85], [107].
Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu về thắt giãn tĩnh mạch thực
quản ở bệnh nhân xơ gan được bắt đầu từ những năm đầu tiên của thế kỷ
XXI. Nghiên cứu của Dương Hồng Thái bước đầu cho thấy thắt giãn tĩnh
mạch thực quản có hiệu quả cũng như biến chứng tương đương chích xơ ở
bệnh nhân xơ gan có xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản [20]. Vũ Văn
Khiên với nghiên cứu thắt giãn tĩnh mạch thực quản bước đầu cho 20 bệnh
nhân đạt kết quả khá tốt với tỉ lệ làm triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản là
75%. Cũng Vũ Văn Khiên với mẫu nghiên cứu lớn hơn: 105 bệnh nhân xuất
huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản được thắt cấp cứu, tỉ lệ cầm máu thành

36. 26
công là 97,1%, tỉ lệ làm mất búi giãn 70,5% [9], [10]. Trần Văn Huy với
nghiên cứu thắt giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xuất huyết cấp (17
bệnh nhân) cũng như xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (40
bệnh nhân), kết quả cho thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản có hiệu quả cao
trong cầm máu cấp cứu (100%), triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản 80%, và tỉ
lệ xuất huyết tái phát thấp trong vòng 1 năm [5]. Nguyễn Ngọc Tuấn ứng
dụng phương pháp thắt kết hợp chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh
nhân xuất huyết tiêu hoá do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cho thấy đây là
phương pháp đạt hiệu quả cao trong điều trị cầm máu cấp cứu (100%) [28].
Nghiên cứu của Mai Hồng Bàng và Nguyễn Phước Lâm đều cho thấy thắt
giãn tĩnh mạch thực quản là phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị
cấp cứu các trường hợp xơ gan vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [1], [12].
Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng và Vũ Văn Khiên tổng kết kết quả
điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản trên một mẫu nghiên cứu khá lớn 178
bệnh nhân trong thời gian 7 năm ở Bệnh viện Quân y 108. Kết quả cho thấy
phương pháp này có hiệu quả cao trong điều trị triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực
quản: 92,6 %. Tỉ lệ xuất huyết tái phát thấp hơn, đồng thời, biến chứng của
phương pháp này cũng thấp và ít trầm trọng hơn so với chích xơ [8].
1.3.3. Điều trị kết hợp chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh mạch
thực quản trong phòng ngừa xuất huyết tái phát
Phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản dần dần thay thế phương
pháp chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản do có nhiều ưu điểm hơn. Trong khi
CBKCL được dùng để điều trị giãn tĩnh mạch thực quản theo cơ chế làm giảm
áp lực tĩnh mạch cửa của thuốc. Do đó, kết hợp hai phương pháp này có thể sẽ
có tác động hiệp đồng, hiệu quả điều trị sẽ được nâng cao.
Thực tế về nghiên cứu ứng dụng thắt giãn tĩnh mạch thực quản và
CBKCL trong điều trị phòng chống xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản tái
phát, hai nghiên cứu được công bố đầy đủ của Lo G.H. và de la Pena J. cho thấy

37. 27
phương pháp điều trị kết hợp làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái phát so với thắt giãn
tĩnh mạch thực quản đơn thuần nhưng không làm giảm tỉ lệ tử vong [89], [108].
Ngoài ra, hai nghiên cứu thống kê tổng hợp các nghiên cứu đối chứng
đa trung tâm của Gonzales R. và Ravitpati M. cho thấy phương pháp điều trị
kết hợp bằng nội soi kết hợp CBKCL có ưu thế hơn so với dùng thuốc hoặc
bằng kỹ thuật nội soi đơn độc trong phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn
tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, số liệu của hai nghiên cứu này chưa được
đồng nhất, một số lớn bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp chích xơ
giãn tĩnh mạch thực quản - là phương pháp hiện nay rất ít được ứng dụng do
có nhiều nhược điểm hơn so với phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản
qua nội soi [71], [118].
Ở Việt Nam, Trần Văn Huy nghiên cứu hiệu quả của thắt giãn tĩnh mạch
thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát. Kết quả cho
thấy tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết tái phát ở nhóm bệnh nhân thắt giãn tĩnh mạch
thực quản kết hợp propranolol thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm thắt giãn tĩnh
mạch thực quản đơn thuần trong vòng 6 tháng cũng như từ 6-12 tháng [6]. Lê
Thành Lý nghiên cứu đánh giá sơ bộ điều trị dự phòng xuất huyết tiên phát do
vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên 90 bệnh nhân bệnh nhân xơ gan được điều trị
propranolol đơn thuần và propranolol kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản.
Tác giả nhận thấy tỉ lệ xuất huyết ở nhóm propranolol cao hơn nhóm thắt giãn
tĩnh mạch thực quản và nhóm thắt kết hợp propranolol nhưng không có ý nghĩa
thống kê. Tỉ lệ tái phát giãn tĩnh mạch thực quản thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm
điều trị kết hợp so với nhóm thắt đơn thuần [14].
Dựa trên kết quả của 2 nghiên cứu của Lo G.H. và de la Pena J., các hội
nghị đồng thuận của các tổ chức về Tiêu hóa và bệnh gan có uy tín trên thế
giới là AASLD 2007, WGO 2008 đều thống nhất khuyến cáo ưu tiên dùng
phương pháp điều trị kết hợp này trong điều trị phòng ngừa xuất huyết tái
phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [30], [150].

38. 28
Như vậy, phải chăng sự kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và
CBKCL là phương pháp điều trị tốt nhất hiện nay trong điều trị phòng ngừa
xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản? Một số nghiên cứu gần
đây cho thấy cần xem xét thấu đáo hiệu quả của phương pháp này.
Schepke M. trong một bài bình luận khoa học cho rằng một tiêu chuẩn
điều trị mới chỉ được đưa ra khi nó chứng tỏ ưu việt hơn các phương pháp
điều trị khác trong khi phương pháp điều trị kết hợp này chỉ được so sánh với
phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản. Hơn nữa, phương pháp thắt giãn
tĩnh mạch thực quản qua nội soi chưa được kiểm chứng nhiều trong điều trị
xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [132].
Nghiên cứu của García Pagan J.C. cho thấy sử dụng thêm phương pháp
thắt giãn tĩnh mạch thực quản ở nhóm bệnh nhân được dùng thuốc CBKCL
(nadolol) và ISMN với mục đích dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản không làm giảm tỉ lệ tái xuất huyết cũng như tỉ lệ tử vong.
Thắt giãn tĩnh mạch thực quản không làm giảm nguy cơ xuất huyết ở nhóm
bệnh nhân không đáp ứng hạ áp lực tĩnh mạch cửa với điều trị bằng thuốc. Hơn
nữa, thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp với thuốc CBKCL có nhiều tác
dụng phụ và biến chứng hơn [66].
Nghiên cứu của Villanueva và CS cho thấy phương pháp dùng kết hợp
CBKCL với ISMN có tỉ lệ xuất huyết tái phát còn thấp hơn so với phương
pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản [146]. Một nghiên cứu của Lo G.H. còn
cho thấy tỉ lệ tử vong trong nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản cao hơn so
với nhóm dùng thuốc [91]. Do đó, Schepke M. cho rằng, sẽ hợp lý hơn nếu so
sánh phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp CBKCL với
thuốc (CBKCL có hay không kết hợp ISMN) hơn là so sánh với thắt giãn tĩnh
mạch thực quản đơn thuần [132].
Một số tác giả đề nghị dùng TIPS như là một phương pháp ưu tiên hơn
trong điều trị phòng ngừa xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản đặc biệt

39. 29
là cho những nhóm bệnh nhân suy gan nặng (Child C) hay tăng áp cửa nặng
(HVPG > 20mmHg). TIPS có hiệu quả trong điều trị vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản không đáp ứng với thuốc và điều trị nội soi. Ngoài ra, TIPS có tác dụng
điều trị xuất huyết do BDDTAC, làm giảm độ nặng hay biến mất BDDTAC.
Tuy nhiên, thực hiện đặt TIPS không phải dễ dàng, đây là một kỹ thuật khá
phức tạp, xâm nhập, đòi hỏi chuyên gia nhiều kinh nghiệm, cần thực hiện ở
các trung tâm y tế lớn và chi phí cũng tốn kém. Ngoài ra, TIPS cũng có một
số biến chứng mà đứng đầu là hội chứng não gan [30], [48], [112].
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Lê Văn Trường sử dụng TIPS trong kiểm soát
xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan cho thấy
đây là một phương pháp hiệu quả làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, kiểm soát tức
thì tình trạng xuất huyết, dự phòng hiệu quả xuất huyết tái phát. Tuy nhiên, cũng
như các nghiên cứu khác, hội chứng não gan vẫn là một nhược điểm khá lớn của
phương pháp này, có 7/25 bệnh nhân bị hội chứng não gan sau đặt TIPS [27].
Phẫu thuật tạo shunt nhằm để kiểm soát tình trạng chảy máu vỡ giãn
tĩnh mạch thực quản hoặc để ngăn ngừa tái chảy máu vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản dạ dày mà các thủ thuật nội soi hay thuốc không thành công. Tỉ lệ thành
công của phẫu thuật tạo shunt các loại có thể lên đến 90%. Tuy nhiên, nhược
điểm của phẫu thuật tạo shunt là làm tăng nguy cơ bệnh lý não gan và suy
giảm chức năng gan. Hơn nữa, phương pháp này khá nặng nề đối với bệnh
nhân xơ gan, có nhiều biến chứng. Do đó, phẫu thuật tạo shunt chỉ nên được
đặt ra ở những bệnh nhân cần giảm áp lực tĩnh mạch cửa cấp thiết và có chức
năng gan còn khá tốt: bệnh nhân xơ gan Child A hay một số bệnh nhân chọn
lọc Child B, phẫu thuật viên có kinh nghiệm [30].
Một phương pháp phẫu thuật khác bao gồm cắt lách trong bệnh nhân xơ
gan có cường lách, cắt mạch máu dạ dày thực quản, bảo lưu mạch máu vành
và cạnh thực quản (phẫu thuật Sugiura) có tác dụng phòng ngừa chảy máu tái
phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Phương pháp này có kết quả tốt ở Nhật

40. 30
nhưng lại không thành công ở một số nước Âu Mỹ, có lẽ do sự khác biệt về
nguyên nhân xơ gan [151].
Ghép gan là một phương pháp điều trị triệt để tăng áp cửa. Tuy nhiên
phương pháp điều trị này không dễ thực hiện được do đòi hỏi phải đáp ứng về
phương diện kỹ thuật cũng như trình độ nhân lực tiên tiến. Ngoài ra, nguồn
cung cho ghép gan thiếu hụt, giá thành quá lớn, tác dụng phụ thuốc chống thải
ghép cũng là những vấn đề không dễ giải quyết. Do đó, ghép gan còn là một
phương pháp chưa được ứng dụng nhiều trong lâm sàng, đặc biệt là các nước
đang phát triển [7], [151].
Như vậy, phương pháp tối ưu trong điều trị phòng ngừa xuất huyết tái
phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản vẫn còn chưa được thống nhất. Phương
pháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và CBKCL được các hội
nghị đồng thuận khuyến cáo ưu tiên sử dụng nhưng vẫn còn tranh cãi trong một
số tình huống lâm sàng. Do đó, phương pháp này cần được nghiên cứu và xem
xét toàn diện hơn, nhất là ảnh hưởng của phương pháp đến BDDTAC và sự hình
thành giãn tĩnh mạch dạ dày vốn mới được phát hiện gần đây.
1.4. TÁC ĐỘNG CỦA THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN ĐƠN
THUẦN HAY KẾT HỢP PROPRANOLOL LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG
ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
1.4.1. Cấu trúc giải phẫu tĩnh mạch cửa và hệ thống tĩnh mạch dạ dày
Một khía cạnh cần được chú ý khi thắt giãn tĩnh mạch thực quản là tác
động của phương pháp này đến cơ quan gần nhất là dạ dày sẽ như thế nào thì
vẫn còn ít được nghiên cứu đến. Do có sự liên quan trực tiếp đến cấu trúc giải
phẫu và sự liên thông trực tiếp của hệ thống mạch máu, ảnh hưởng này trên lý
thuyết rất có thể xảy ra.
Xét về giải phẫu học tĩnh mạch vùng dạ dày - tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch
vị trái nhận máu chủ yếu từ tâm phình vị, thực quản và thân vị đi sát bờ cong
nhỏ đổ vào tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch vị phải cùng với tĩnh mạch trước môn

41. 31
vị là những mạch máu nhỏ nhận máu từ hang môn vị đổ vào tĩnh mạch cửa.
Như vậy, khi có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do hệ thống tĩnh mạch cửa không
có van nên áp lực tĩnh mạch cửa tác động trực tiếp lên các nhánh trực thuộc.
Tĩnh mạch vị trái với khẩu độ lớn hơn nhận áp lực trực tiếp từ tĩnh mạch cửa
làm tăng áp lực lên hệ tĩnh mạch thực quản, tâm phình vị và thân vị, cùng với
sự tăng áp lực của tĩnh mạch vị ngắn, tĩnh mạch vị mạc nối trái gây hiện
tượng giãn mạch vùng giải phẫu này. Trong khi đó, tĩnh mạch vị phải và tĩnh
mạch trước môn vị là những mạch máu nhỏ chịu ít áp lực từ tĩnh mạch cửa
nên tình trạng giãn mạch ít xảy ra hơn. Hơn nữa, sau khi triệt tiêu giãn tĩnh
mạch thực quản bằng phương pháp chích xơ hay thắt giãn tĩnh mạch thực
quản, máu từ tĩnh mạch cửa không còn kết nối với giãn tĩnh mạch thực quản
sẽ tăng lưu thông trực tiếp với các nhánh tĩnh mạch của vùng tâm phình vị,
gây tăng áp lực ở hệ thống tĩnh mạch vùng tâm phình vị và có thể sẽ gây giãn
tĩnh mạch ở vùng giải phẫu này [19], [113].
Sau khi triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản, sẽ có sự thay đổi huyết
động vùng giải phẫu tĩnh mạch cửa và hệ mạch máu niêm mạc dạ dày. Nghiên
cứu của Korula J. cho thấy có sự gia tăng áp lực tĩnh mạch cửa sau điều trị
chích xơ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản. Tương tự, nghiên cứu của Lo
G.H. cho thấy có đến 68% bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa sau khi thắt
triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, nghiên cứu của Pereira - Lima
J.C. không thấy sự thay đổi áp lực tĩnh mạch cửa sau thắt triệt tiêu giãn tĩnh
mạch thực quản [81], [88], [111].
Ngoài ra, theo Yoshikawa I., thắt giãn tĩnh mạch thực quản làm tăng ứ
trệ hệ thống mạch máu tại niêm mạc vùng thân dạ dày vốn là đặc điểm đặc
trưng của BDDTAC. Ngược lại, nghiên cứu của Sezai S. ở một nhóm bệnh
nhân xơ gan được đặt TIPS. Tác giả nhận thấy áp lực tĩnh mạch cửa giảm sau
đặt TIPS cùng với sự cải thiện BDDTAC cũng như tình trạng ứ trệ niêm mạc
dạ dày [130], [153].

42. 32
Hình 1.6. Đặc điểm giải phẫu hệ thống tĩnh mạch cửa [15].
1.4.2. Ảnh hưởng của các phương pháp triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực
quản bằng phương pháp nội soi lên BDDTAC và giãn tĩnh mạch dạ dày
Trên thực tế, ảnh hưởng của phương pháp triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực
quản bằng phương pháp nội soi lên niêm mạc dạ dày đã được một số nghiên
cứu bước đầu đề cập đến. Đầu tiên là những nghiên cứu về ảnh hưởng của
điều trị chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản và sau đó là thắt giãn tĩnh mạch
thực quản lên tiến triển BDDTAC và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày.
1.4.2.1. Chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản
Nghiên cứu của Sarin S.K. trên 107 bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực
quản do tăng áp cửa trong đó có 35 bệnh nhân xơ gan, các bệnh nhân được
chích xơ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản và theo dõi trong vòng 52
tháng. Tác giả nhận thấy có sự gia tăng tỉ lệ BDDTAC lên đến 30% trong
đó tăng nhiều nhất là bệnh nhân xơ gan. Một nghiên cứu khác của Gupta R.
và CS cho thấy những bệnh nhân có chích xơ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực
quản thì tỉ lệ BDDTAC tăng lên có ý nghĩa thống kê sau 1 - 3 tháng theo
dõi [72], [123].

43. 33
Cũng nghiên cứu của Sarin S.K. trên 88 bệnh nhân vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản xuất huyết có BDDTAC được chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản.
Tác giả nhận thấy bệnh nhân có BDDTAC trước khi chích xơ có xu hướng tiến
triển xấu (18% so với 9,4%) và dễ xuất huyết hơn (32% so với 4,7%) so với
nhóm bệnh nhân không có BDDTAC trước đó [127]
1.4.2.2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản
Nghiên cứu của Perez - Ayuso R.M. cho thấy thắt giãn tĩnh mạch thực
quản làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nhưng
đồng thời lại làm tăng nguy cơ xuất huyết từ giãn tĩnh mạch dạ dày so với
nhóm bệnh nhân dùng propranolol đơn thuần (p < 0,05) [110].
Sarwar S. trong một nghiên cứu so sánh tác động của thắt giãn tĩnh mạch
thực quản với tiêm xơ giãn tĩnh mạch thực quản lên sự phát triển của BDDTAC
và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày cho thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản
làm BDDTAC tiến triển xấu đi và làm gia tăng xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày
nhiều hơn so với tiêm xơ giãn tĩnh mạch thực quản [129].
Nghiên cứu của de la Pena J. trên 88 bệnh nhân xuất huyết giãn tĩnh
mạch thực quản được phân chia làm 2 nhóm thắt và chích xơ triệt tiêu giãn tĩnh
mạch thực quản. Tác giả nhận thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản nhanh chóng
triệt tiêu giãn tĩnh mạch và tỉ lệ các biến chứng thấp hơn có ý nghĩa so với
chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, ở nhóm thắt tỉ lệ tái xuất hiện
giãn tĩnh mạch thực quản cũng như tỉ lệ BDDTAC diễn tiến xấu hơn so với
trước khi can thiệp cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chích xơ [107]. Nghiên cứu
của Lo G.H. so sánh phương pháp thắt với chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản ở
bệnh nhân xơ gan xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Phương
pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản có nhiều ưu điểm như thực hiện ít đợt thắt
và ít biến chứng hơn nhưng ngược lại phương pháp thắt làm xuất hiện giãn
tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC nhiều hơn [87].

44. 34
Cũng trong một nghiên cứu tương tự, Altintas E. nghiên cứu trên 21
bệnh nhân xơ gan có xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản cấp cứu được thắt
triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản. Kết quả cho thấy đây là một phương pháp
nhanh chóng làm triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản, tai biến thấp và phần lớn
chỉ thoáng qua. Mặc dù tỉ lệ xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản tái phát là
khá cao 57,14% nhưng tỉ lệ tái xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
tương đối thấp 19,04%. Tác giả cũng ghi nhận số lượng bệnh nhân xuất hiện
giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC sau thắt nhiều hơn so với chích xơ triệt
tiêu giãn tĩnh mạch thực quản [36].
Nghiên cứu của Sarin S.K. lại có kết quả ngược lại một phần với các
nghiên cứu trên. Trong nghiên cứu tiến cứu so sánh trên 95 bệnh nhân xơ gan có
tiền sử xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản được thắt và chích xơ giãn tĩnh
mạch thực quản, kết quả cho thấy thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản cần ít
đợt can thiệp cũng như ít thời gian hơn có ý nghĩa so với chích xơ. Tỉ lệ xuất
huyết tái phát ở nhóm thắt cũng thấp hơn có ý nghĩa so với chích xơ với tỉ lệ
tương ứng 6,4% so với 20,8%. Đồng thời, tỉ lệ xuất hiện BDDTAC sau thắt triệt
tiêu giãn tĩnh mạch thực quản thấp hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân sau chích
xơ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản (2,3% so với 20,5%, p <0,05) [125].
Ngược với các nghiên cứu nói trên, nghiên cứu của Hou M.C. nhận
thấy thắt hay chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản chỉ làm gia tăng thoáng qua
độ nặng của BDDTAC và nhanh chóng trở lại trạng thái như cũ. Tuy nhiên,
một nghiên cứu gần đây của Yuksel O. lại nhận thấy cả hai phương pháp thắt
giãn tĩnh mạch thực quản và tiêm xơ giãn tĩnh mạch thực quản đều làm gia
tăng BDDTAC và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày mà không có sự khác
biệt giữa hai phương pháp [76], [154].
1.4.2.3. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol
Lo G.H. tiến hành nghiên cứu tiến cứu so sánh đối chứng giữa một
nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần (40 bệnh nhân) và một nhóm
thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol (37 bệnh nhân). Tác giả

45. 35
nhận thấy tần suất BDDTAC đều gia tăng trên cả hai nhóm. Độ trầm trọng
của BDDTAC đạt cao nhất ở cả hai nhóm vào tháng thứ 6 sau khi thắt giãn
tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, BDDTAC ở nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực
quản có diễn tiến xấu đi nhiều hơn về mặt tỉ lệ cũng như độ nặng so với nhóm
thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp với propranolol. Tác giả nhận định rằng
có thể propranolol phần nào làm giảm tác động của thắt giãn tĩnh mạch thực
quản lên BDDTAC.
Mặt khác, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có sự gia tăng giãn tĩnh mạch
dạ dày ở nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản nhiều hơn nhóm thắt kết hợp
propranolol (8/40 so với 5/39) mặc dù không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Tiếp tục theo dõi trong thời gian từ 6-12 tháng, BDDTAC ở cả hai nhóm cải
thiện dần và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê nữa. Tác giả giải thích là
có thể đã xuất hiện các tuần hoàn bàng hệ trong thời gian này.
Nghiên cứu của Lo G.H. là một trong những nghiên cứu hiếm hoi đã
cung cấp được một số thông tin thú vị trong việc đánh giá hiệu quả của
phương pháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và propranolol lên
BDDTAC và sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày. Tuy nhiên, như tác giả nhận
định, mẫu của nghiên cứu này còn nhỏ, cần phải thực hiện nghiên cứu trên
mẫu lớn hơn để có kết luận chính xác [90].
Như vậy, thắt giãn cũng như chích xơ tĩnh mạch thực quản đều có tác
động đến diễn tiến BDDTAC và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày. Cơ chế
của tác động này có thể là sự kết hợp của tăng áp lực cửa sau thắt cũng như là
gia tăng ứ trệ niêm mạc dạ dày mà đặc biệt là ở vùng thân và hang vị. Những
nghiên cứu hiện có vẫn chưa thống nhất được về mức độ tác động của phương
pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản lên diễn tiến BDDTAC và sự hình thành
giãn tĩnh mạch dạ dày. Sự khác biệt này có thể là do đặc điểm khác nhau của
mẫu nghiên cứu. Ngoài ra, phần lớn các nghiên cứu có mẫu còn nhỏ, cần phải
có một nghiên cứu đối chứng với mẫu nghiên cứu lớn hơn.

46. 36
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 102 bệnh nhân xơ gan có tiền sử xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản hay vào viện vì đợt xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
đã được điều trị ổn định, đồng ý tham gia quá trình nghiên cứu.
Thời gian thu thập mẫu nghiên cứu: 8/2009 đến 3/2012.
Lứa tuổi từ 18-75 tuổi.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân xơ gan có biểu hiện xuất
huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
2.2.1.1 Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
Bệnh nhân xơ gan có tiền sử xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản được khai thác qua hỏi bệnh kèm theo giấy chẩn đoán khi ra viện.
Bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản được xác định qua lâm sàng và nội soi đã được điều trị ổn định. Xuất huyết
từ giãn tĩnh mạch thực quản được xác định dựa trên nội soi thực quản dạ dày:
- Xuất huyết cấp: Có tia máu phụt ra hay chảy rỉ từ giãn tĩnh mạch
thực quản.
- Máu ngưng chảy nhưng quan sát có cục máu đông trên thành giãn
tĩnh mạch thực quản hoặc nội soi có giãn tĩnh mạch thực quản không xuất
huyết nhưng có máu đọng ở thực quản hay dạ dày và không thấy bất cứ tổn
thương nào khác có thể gây xuất huyết [30], [92].
2.1.1.2. Xơ gan
Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan dựa vào các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng phù hợp với hai hội chứng: Hội chứng tăng áp cửa và hội chứng
suy chức năng gan [22].

47. 37
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
o Lâm sàng:
+ Cổ trướng: Thay đổi tuỳ mức độ: không có, cổ trướng ít gõ đục
vùng thấp, cổ trướng vừa thay đổi theo tư thế và cổ trướng căng.
+ Lách lớn, sờ được dưới bờ sườn trái, gõ đục liên tục với bờ sườn
hoặc có dấu chạm đá.
+ Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: Xuất hiện tĩnh mạch nổi trên da bụng,
thường gặp ở thượng vị hay ở hai bên mạn sườn, vùng quanh rốn. Có thể có
tuần hoàn bàng hệ chủ chủ nếu cổ trướng lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới.
o Cận lâm sàng
+ Chọc dò ổ bụng có cổ trướng dịch thấm.
+ Siêu âm bụng: Có thể quan sát được các dấu hiệu cấu trúc gan thô
dạng hạt, đường bờ không đều, đường kính tĩnh mạch cửa > 13 mm, có dịch
tự do trong ổ bụng, lách lớn, đường kính tĩnh mạch lách > 11 mm.
+ Nội soi: Giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày.
- Hội chứng suy tế bào gan
o Lâm sàng:
+ Mệt mỏi chán ăn, chậm tiêu.
+ Rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tình dục.
+ Có thể có vàng mắt vàng da.
+ Giãn mạch ở gò má, giãn mạch hình sao ở ngực, hồng ban lòng
bàn tay.
+ Xuất huyết chân răng, xuất huyết mũi, xuất huyết dưới da.
+ Phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm.
o Cận lâm sàng:
+ INR giảm < 1,7 hay tỉ prothrombin < 70%.
+ Albumin < 35 mg/ dL.
+ Bilirubin máu > 17 µmol/L.

48. 38
Trong nghiên cứu này, sự xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản qua nội
soi ở tất cả bệnh nhân cùng với các dấu chứng tăng áp cửa và suy chức năng gan
trên lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán xơ gan trở nên rõ ràng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có tiền sử điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản.
- Điều trị thuốc chẹn bêta không chọn lọc trong vòng một tháng trở lại.
- Ung thư gan trên nền xơ gan.
- Có tiền sử đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)
hay phẫu thuật nối thông cửa chủ.
- Có giãn tĩnh mạch dạ dày ở bất cứ vị trí nào trong dạ dày.
- Loét dạ dày, tá tràng quan sát được qua nội soi.
- Chống chỉ định với thuốc chẹn bêta không chọn lọc: Nhịp chậm
xoang, bloc nhĩ thất, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đái tháo
đường phụ thuộc và không phụ thuộc insulin [92], [113].
- Suy gan nặng có điểm Child - Pugh > 12 hay bilirubin > 10mg/dL
(170 µmol/L) [89], [146].
- Chống chỉ định nội soi dạ dày: Hôn mê, suy tim nặng, xuất huyết ồ
ạt, huyết động không ổn định, rối loạn tâm thần, cơn tăng huyết áp, khó thở
do bất cứ nguyên nhân gì, không hợp tác làm nội soi [2].
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu so sánh. Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi các mục
tiêu trong vòng 6 tháng kể từ khi bắt đầu nghiên cứu.
2.2.1. Cách chọn mẫu và tính cỡ mẫu
2.2.1.1. Cách chọn mẫu
Bệnh nhân được chọn và phân bổ ngẫu nhiên thành 2 nhóm: Nhóm
nghiên cứu điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol và nhóm
so sánh điều trị propranolol đơn thuần.