Dokumen tersebut berisi pedoman penetapan peserta sertifikasi guru melalui PPG tahun 2015 yang mencakup format verifikasi kelengkapan dokumen peserta dan format surat pernyataan keabsahan berkas dokumen. Format verifikasi berisi daftar komponen dokumen yang diverifikasi seperti ijazah, surat tugas mengajar, surat kenaikan pangkat dan catatan hasil verifikasi. Format surat pernyataan berisi pernyataan peserta bahwa semua dokumen yang dis
1. Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru melalui PPGJTahun 2015 1
Lampiran 6
Format Verifikasi Kelengkapan Dokumen/Berkas
No Komponen Dokumen yang Diverifikasi
Catatan Verifikasi
Guru Dinas LPMP
1 Ijazah
Keabsahan
Kebenaran
Relevansi
2 SKMengajar
Keabsahan
Kebenaran
3
SK Golongankepangkatan(PNS)atauSK
PengangkatanGTY (dari pertama hingga
terakhir)
Keabsahan
Kebenaran
4 Rekomendasi dinas pendidikankab/kota
Keabsahan
Kebenaran
5 Rekomendasi kepalasekolah
Keabsahan
Kebenaran
6
Pasfototerbaruberwarna (enambulan
terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3x4
cm sebanyak4 lembar
7
Surat Pernyataandari peserta bahwa
berkas/dokumenyang diserahkandapat
dipertanggungjawabkankeabsahannya.
8
KHUSUS PESERTA SERTIFIKASI GURU KE
DUA
a. SKMutasi (bagi calonpeserta
sertifikasi ke dua)
Keabsahan
Kebenaran
b. Foto copysertifikat pendidikyang
sudahdimiliki
Keabsahan
Kebenaran
8
Format A0 yang telah ditandatangani oleh
kepala dinas pendidikanPropinsi atau
Kabupaten/Kota untukSMA/SMK
Paraf dan Tanggal
2. Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru melalui PPGJTahun 2015 2
Lampiran 7
Format Surat Pernyataan Keabsahan Berkas/Dokumen
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP/NIK :
NUPTK :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen
yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan
jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
…………………., ………….. 2015
Calon Peserta Sertifikasi,
(…………………………................)
NIP/NIK ……………………………..
Materai
Rp 6.000
