Kti ita ariani

i
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. N DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERSARAFAN POST OP CRANIOTOMY POD I A/I MODERAT HEAD
INJURY DI RUANG BEDAH SARAF GEDUNG KEMUNING
LANTAI II RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan Pendidikan
Diploma III Keperawatan pada Akper Pemkab Muna
DISUSUN OLEH :
ITA ARIANI
NIM: 13.13.1104
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
AKADEMI KEPERAWATAN
RAHA
2016

ii
HALAMAN PERSETUJUAN
Karya Tulis Ilmiah ini berjudul :
“Asuhan Keperawatan pada Klien Tn. N dengan Gangguan Sistem
Persarafan : Post Op Craniotomy a/i Moderat Head Injury di Ruang Bedah
Saraf Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan
Sadikin Bandung”.
Telah diterima dan disetujui untuk diajukan dan dipertahankan di depan dewan
penguji.
Raha, Juni 2016
Pembimbing
ALMAWIN SUSEN, S.Kep., Ns., M.Kes
NIP. 19830123 200903 1 003
Mengetahui,
Direktur Akper Pemkab Muna
Santhy, S.Kep., Ns., M.Kep
NIP. 19800212 200312 2 006

iii
AKADEMI KEPERAWATAN
Jl.Poros Raha – Tampo Km.6 Raha Telp. 0403-2522945
HALAMAN PENGESAHAN
Karya tulis ilmiah ini dipertahankan di hadapan Dewan Penguji
Pada Tanggal Juni 2016
DEWAN PENGUJI
1. ALMAWIN SUSEN, S.Kep., Ns., M.Kes (......................)
2. HARNIA, S.Kep., Ns (......................)
3. FITRIA MARFI, S.Kep., Ns (......................)
Karya tulis ilmiah ini telah diterima sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
Pendidikan Program Diploma III Keperawatan pada Akper Pemkab Muna
Raha, Juni 2016
Mengetahui :
NIP. 19800212 200312 2 006
iii
AKADEMI KEPERAWATAN
HALAMAN PENGESAHAN
DEWAN PENGUJI
2. HARNIA, S.Kep., Ns (......................)
Raha, Juni 2016
Mengetahui :
NIP. 19800212 200312 2 006
iii
AKADEMI KEPERAWATAN
HALAMAN PENGESAHAN
DEWAN PENGUJI
2. HARNIA, S.Kep., Ns (......................)
Raha, Juni 2016
Mengetahui :
NIP. 19800212 200312 2 006

iv
ABSTRAK
Ita Ariani, Asuhan Keperawatan pada Klien Tn. N dengan Gangguan Sistem Persarafan :
Post Op Craniotomy a/i Moderat Head Injury. Dibimbing Oleh Almawin Susen.
Latar belakang, berdasarkan catatan medical record Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning
Lantai II RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung periode Bulan Januari – Bulan Maret 2016 penyakit
Moderat Head Injury menempati urutan pertama dengan jumlah penderita 671 orang (49,44%)
dari 10 jenis penyakit terbesar di Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai II RSUP dr.Hasan
Sadikin Bandung.
Tujuan, untuk menerapkan pengetahuan dan keterampilan asuhan keperawatan klien dengan
Moderat Head Injury secara langsung pada situasi nyata dan komperhensif meliputi aspek bio,
psiko, sosial dan spritual.
Metode Telaahan, metode yang digunakan dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini yaitu metode
deskriptif melalui studi kasus berdasarkan pendekatan proses keperawatan dengan teknik
pengumpulan data meliputi, wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumentasi dan studi
kepustakaan.
Hasil, dari hasil asuhan keperawatan pada klien Tn. N diagnosa keperawatan yang ditemukan pada
studi kasus adalah nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan, resiko infeksi
berhubungan dengan adanya luka insisi bekas operasi, hambatan mobiitas fisik berhubungan
dengan kelemahan otot. Setelah dirawat selama 3 hari semua diagnosa keperawatan dapat teratasi
dengan baik.
Kesimpulan dan Rekomendasi, disimpulkan bahwa tidak semua masalah yang terdapat dalam
tinjauan teori baik secara medik maupun keperawatan didapatkan dalam tinjauan kasus. Hal ini
disebabka oleh respon klien yang berbeda-beda dan pengaruh pengobatan yang diberikan serta
berat ringannya masalah keperawatan dapat diatasi.
Kata Kunci : Post Op Craniotomy a/i Moderat Head Injury.
Tinjauan Literatur : 8 Kepustakaan (2000 – 2015)

v
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
karya tulis ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Klien Tn. N
dengan Gangguan Sistem Persarafan : Post Op Craniotomy a/i Moderat Head
Injury di Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum
Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung”.
Adapum maksud dari penyusunan karya tulis ilmiah ini adalah untuk
memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan Pendidikan Diploma III
Keperawatan pada Akper Pemkab Muna.
Dalam penulisan karya tulis ilmiah ini, penulis banyak mendapatkan
bantuan dan bimbingan baik dalam moril maupun material dari berbagai pihak.
Pada kesempatan ini penilis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sangat
mendalam kepada:
1. Ibu dr. Hj. Ayi Djembarsari, M.ARS, selaku Direktur Utama Rumah Sakit
Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung beserta staf yang telah memberikan
waktu dan kesempatan kepada penulis untuk praktek di Rumah Sakit Umum
Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung
2. Ibu Santhy, S. Kep., Ns., M. Kep, selaku Direkrur Akper Pemkab Muna yang
telah memberikan waktu dan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti
pendidikan pada Akper Pemkab Muna.
3. Ibu Rustilah, AMK, selaku CI Lahan dan Penguji praktek di Ruang Bedah
Saraf Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan
Sadikin Bandung.
4. Bapak Almawin Susen, S.kep, Ns, M.Kes selaku penguji Institusi dan
pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu, tenaga dan pikirannya
dalam memberikan petunjuk dan mengarahkan penulis sehingga karya tulis
ilmiah ini terselesaikan.

vi
5. Ibu Harnia, S.kep. Ns, selaku penguji lahan praktek di Ruang Bedah Saraf
Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin
Bandung.
6. Seluruh Dosen dan Staf Akper Pemkab Muna yang telah memberikan
dukungan dan bantuan serta kerja sama dalam proses penyusunan karya tulis
ilmiah ini.
7. Klien Tn. N beserta keluarga yang telah bersedia menerima dan mau bekerja
sama dengan penulis dalam melaksanakan asuhan keperawatan untuk
penyusunan karya tulis ilmiah ini.
8. Teristimewa kedua orang tuaku serta saudara-saudaraku yang tercinta dan
seluruh keluarga yang tidak putus-putusnya memberikan doa, motivasi,
harapan dan dorongan baik moril maupun materi selama mengikuti
pendidikan.
9. Rekan-rekan Angkatan XIII dan semua pihak yang tidak dapat disebutkan
satu persatu yang turut memberikan bantuan dalam penyusunan karya tulis
ilmiah ini.
Semoga Allah SWT senantiasa memberikan balasan kepda semua pihak
yang telah membantu penyusunan karya tulis ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini banyak
kekurangan baik dalam segi penulisan maupun isinya. Oleh karena itu, penulis
mengharapkan adanya masukan, baik kritik maupun saran yang bersifat
membangun demi kesempurnaan karya tulis ilmiah ini.
Akhirnya penulis berharap semoga karya tulis ilmiah ini dapat memberi
manfaat bagi penulis, profesi keperawatan dan pembaca pada umumnya, kiranya
Allah SWT meridhoi segala aktivitas kita untuk kemaslahatan. Amin.
Raha, Juni 2016
Penulis

vii
DAFTAR ISI
Hal
HALAMAN JUDUL ............................................................................................. i
HALAMAN PERSETUJUAN ............................................................................. ii
HALAMAN PENGESAHAN .............................................................................. iii
ABSTRAK ............................................................................................................. iv
KATA PENGANTAR .......................................................................................... v
DAFTAR ISI ......................................................................................................... viii
DAFTAR TABEL ................................................................................................. x
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................
DAFTAR LAMPIRAN …………........................................................................
xi
xii
DAFTAR SINGKATAN ....................................................................................... xiii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah ....................................................................
B. Ruang Lingkup Pembahasan .............................................................
C. Tujuan ...................…………………….............................................
D. Manfaat ..............................................................................................
E. Metode Telaahan ...............................................................................
F. Waktu Pelaksanaan ............................................................................
G. Tempat Pelaksanaan ........................................................................
H. Sistematika Penulisan ........................................................................
1
3
3
4
5
6
6
6
BAB II TINJAUAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN
SISTEM PERSARAFAN POST OP CRANIOTOMY A/I MODERAT
HEAD INJURY
A. Konsep Dasar .....................................................................................
1. Pengertian ...................................................................................
2. Anatomi Fisiologi sistem persarafan...........................................
3. Etiologi .......................................................................................
4. Patofisiologi ................................................................................
5. Tanda dan Gejala ........................................................................
8
8
9
11
11
12

viii
6. Pemeriksaan Penunjang ………………………………..............
7. Penatalaksanaan.……………………………..............................
8. Komplikasi ……………………………………………….........
9. Dampak Trauma Kepala Terhadap Sistem Tubuh Lainnya........
10. Penyimpangan KDM...................................................................
B. Tinjauan Teoritis Tentang Asuhan Keperawatan ........................…..
1. Pengkajian ……………………….............................................
2. Diagnosa Keperawatan ………………………………………...
3. Perencanaan ..……………………………………………..........
4. Implementasi …………………………………………..............
5. Evaluasi ………………………………………….....................
12
13
13
14
16
17
17
25
26
29
29
BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Tinjauan Kasus …………………………..........................................
1. Pengkajian …………………………………………………......
2. Diagnosa keperawatan ……………………………………........
3. Perencanaan...............................…………………………..........
4. Implementasi dan evaluasi ……………………………….........
5. Catatan perkembangan ……………………………..................
B. Pembahasan
1. Pengkajian ………………………………………….................
2. Diagnosa keperawatan …………………………........................
3. Perencanaan …………………………………………...............
4. Implementasi ………………………………….........................
5. Evaluasi …………………………….........................................
30
30
41
43
45
47
51
52
53
54
55
BAB IV KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
56
57
A. Kesimpulan .......................................................................................
B. Rekomendasi .....................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
RIWAYAT HIDUP

ix
DAFTAR TABEL
Hal
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Distribusi 10 Penyakit Terbesar di Ruang Bedah Saraf Gedung
Kemuning Lantai II ..................................................................................
Intervensi dan Rasional Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas.............
Intervensi dan Rasional Pola Napas Tidak Efekttif..................................
Intervensi dan Rasional nyeri...................................................................
Intervensi dan Rasional Gangguan Mobilitas Fisik..................................
Intervensi dan Rasionl Resiko Tinggi Terhadap Infeksi..........................
Pola Aktivitas Sehari-hari Tn. N...............................................................
Data Penunjang Tn. N...............................................................................
Analisa Data..............................................................................................
Rencana Asuhan Keperawatan.................................................................
Implementasi dan Evaluasi.......................................................................
Catatan Perkembangan.............................................................................
2
27
27
28
28
29
37
38
39
43
45
47

x
DAFTAR GAMBAR
Halaman
1.
2.
Anatomi Sistem Pernapasan …………………………………………..
Genogram Tiga Generasi.......................................................................
9
32

xi
DAFTAR BAGAN
Halaman
1. Penyimpangan KDM ............................................................................. 16

xii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1
Lampiran 2
Lampiran 3
Lampiran 4
:
:
:
:
Satuan acara penyuluhan
Materi penyuluhan
Leaflet
Lembar konsultasi

1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi,
Indonesia sebagai Negara berkembang ikut merasakan berbagai kemajuan di
segala bidaang, salah satunya adalah bidang transportasi. Dengan majunya
bidang traansportasi hal ini menimbulkan dampak positif yaitu mobilisasi
penduduk menjadi meningkat, tetapi disamping itu menimbulkan dampak
yang negatif yaitu semakin tingginya angka kecelakaan lalu lintas yang sering
menyebabkan trauma kepala (Depkes RI, 2009).
Trauma kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecatatan
utama oleh kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat
kecelakaan lalu lintas. Dampak dari trauma kepala adalah gangguan aktivitas
gerak, diantaranya disebabkan oleh trauma kepala berat yang menimbulkan
penurunan kesadaran. Disamping itu berdampak juga terhadap masalah
psikososial dan spritual berupa gangguan konsep diri (Depkes RI, 2009).
Menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2011 cedera
akibat kecelakaan lalu lintas tertinggi dijumpai di beberapa Negara seperti
Amerika Latin (41,7%), Korea Selatan (21,9%) dan Thailand (21,0%).
Kepolisian RI menyebutkan bahwa pada tahun 2012 di Indonesia jumlah
kecelakaan di jalan raya mencapai 13.399 kejadian dengan jumlah kemantian

2
mencapai 9.865 orang , 6.142 orang mengalami luka berat dan 8.694 orang
mengalami luka ringan.
Data yang diperoleh dari Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai
II RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung dalam kurun waktu tiga bulan yaitu dari
bulan Januari – Februari 2016, jumlah klien yang dirawat dengan gangguan
sistem persarafan sebanyak 1327 orang dan 671 (49,44%) diantaranya
mengalami cedera kepala. Adapun persentase penyakit pada sstem persarafan
yang dirawat di Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai II RSUP dr.
Hasan Sadikin Bandungdapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Sepuluh Penyakit Terbesar di Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai
II RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung pada periode Bulan Januari sampai
dengan Bulan Februari 2016
No Penyakit Jumlah Presentase (%)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Injuri of Head
Intracranial of SOL
Hydrosephalus
Intrakranial Haemorage
Subdural Haemorage
Intrakranal would
Encephalocele
CSF shunt
Essential (primary) Hypertension
Encephalocele
671
160
110
62
61
59
55
54
53
42
49,44
14,00
8,10
4,56
4,49
4,34
4,05
4,97
3,90
3,09
Jumlah 1.357 100
Sumber : Medical Record Ruang Bedah saraf Lantai II RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
Periode Bulan Januari 2016 sampai dengan Februari 2016
Melihat keadaan tersebut dan mengingat dampak yang ditimbulkan
pada klien, maka penulis tertarik untuk membuat karya tulis ilmiah yang
berjudul “Asuhan Keperawatan pada Klien Tn. N dengan Gangguan Sistem
Persarafan : Post Op Craniotomy POD I a/i Moderat Head Injury di Ruang
Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai II RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung”.

3
B. Ruang Lingkup Pembahasan
Dalam melaksanakan studi kasus ini, penulis membatasi pembahasan
Asuhan Keperawatan Tn. N dengan Gangguan Sistem Persarafan : Post Op
Craniotomy POD I a/i Moderat Head Injury di Ruang Bedah Saraf Gedung
Kemuning Lantai II RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung.
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Penulis memperoleh pengetahuan secara nyata dalam melakukan asuhan
keperawatan Tn. N dengan Gangguan Persarafan : Post Op Craniatomy
POD I a/i Moderat Head Injury dan mampu melaksanakan asuhan
keperawatan dengan komprehensif yang meliputi aspek bio, psiko, sosial
dan spritual yang didsarkan pada ilmu dan kiat keperawatan.
2. Tujuan khusus
a. Penulis mampu melakukan pengkajian keperawatan Tn. N dengan
Gangguan Sistem Persarafan : Post Op Craniotomy POD I a/i
Moderat Head Injury.
b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan
prioritas masalah Tn. N dengan Gangguan Sistem Persarafan : Post
Op Craniotomy POD I a/i Moderat Head Injury.
c. Penulis mampu menyusun asuhan keperawatan berdasarkan prioritas
masalah Tn. N dengan Gangguan Sistem Persarafan : Post Op
Craniotomy POD I a/i Moderat Head Injury.

4
d. Penulis mampu melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan
asuhan keperawatan Tn. N dengan Gangguan Sistem Persarafan :
Post Op Craniotomy POD I a/i Moderat Head Injury.
e. Penulis mampu mengevaluasi hasil asuhan keperawatan Tn. N
dengan Gangguan Sistem Persarafan : Post Op Craniotomy POD I
a/i Moderate Head Injury.
f. Penulis mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan Tn. N
dengan Gangguan Sistem Persarafan : Post Op Craniotomy POD I
a/i Moderat Head Injury.
D. Manfaat Penulisan
1. Bagi Rumah sakit
Sebagai masukan bagi tenaga kesehatan khususnya perawatan yang ada
di rumah sakit dalam langkah langkah mengambil kebijakan dalam
rangka meningkatkan pelayanan keperawatan Tn N dengan Gangguan
Sistem Persarafan : Post Op Craniotomy POD I a/i Moderate Head
Injury
2. Bagi institusi
Sebagai bahan ilmiah dan sumber informasi bagi institusi dalam rangka
meningkatkan mutu pendidikan pada masa yang akan datang.
3. Terhadap profesi keperawatan.
Sebagai acuan dalam mengembangkan profesi keperawatan khususnya
asuhan keperwatn Tn. N dengan Gangguans Sistem Persarafan : Post Op
Cranotomy POD I a/i Moderate Heat Injury.

5
4. Bagi penulis
Sebagai salah satu persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan Diploma
III keperawatan dan sebagai bahan evaluasi tentang penetapan konsep
perawatan yang didapatkan selama pendidikan ke dalam praktek
keperawatan secara nyata.
E. Metode Telaahan
Dalam penyeusunan Karya Tulis ini penulis menggunakan metode
analitik deskriptif dengan bentuk studi kasus, dimana disusun berup laporang
penerapan asuhan keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan.
Adapun teknik yang digunakan dalam pengumpulan data sebagai
berikut :
a. Wawancara, yaitu pengumpulan data dengan melakukan komunikasi
lisan secara langsung pada klien dan kelaurganya.
b. Observasi, yaitu mengamati keadaan klien yang meliputi bio, psiko,
sosial dan spritual.
c. Pemeriksaan fisik dan data laboratorium yaitu pengumpulan datan
dengan melakukan pemeriksaan fisik untuk menemukan data dari
masalah kesehatan klien meliputi inspeksi, auskultasi, perkusi dan
palpasi serta pengambilan data pada hasil pemeriksaan laboratorium.
d. Studi kokumentasi, yaitu melakukan pengumpulan data atau informasi
melalui catatan, arsip dan medical record yang berhubungan dengan
status kesehatan klien.

6
e. Studi kepustakaan, yaitu mencari sumber melalui bahan bacaan atau
literatur yang dapat dipercaya untuk mendapatkan kejelasan teori yang
berhubungan dengan masalah klien
F. Waktu pelaksanaan
Studi kasus ini dilaksanakan pada Tanggal 23 – 25 Februari 2016.
G. Tempat pelaksanaan
Studi kasus ini dilaksanakan di ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning
Lantai II RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung.
H. Sistematika Penulisan
Bab I : Pendahuluan, latar belakang, ruang lingkup pembahasan,
tujuan penulisan, manfaat penulisan, metode telahaan, waktu
dan tempat pelaksanaan dan sistematika penulisan.
Bab II : Tinjauan teoritis asuhan keperawatan dengan Gangguan Sistem
Persarafan : post Op Craniotomy POD I a/i Moderat Head
Injury yang meliputi konsep dasar yaitu, pengertian, anatomi
fisiologi sistem persarafan, etiologi, patofisiologi, tanda dan
gejala, pemeriksaan penunjang, komplikasi, penatalaksanaan
medis serta dampak terhadap sistem tubuh lainnya,
penyimpangan KDM dan tinjauan teoritis ftentang asuhan
keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi dan evaluasi

7
Bab III : Tinjauan kasus tentang laporan asuhan keperawatan Tn. N
dengan Gangguan Sistem Persarafan : Post Op Craniotomy
POD I a/i Moderat Head Injury di Ruang Bedah Saraf Gedung
Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan
Sadikin Bandung. Dan pembahasan yang menguraikan tentang
perbandingan antara fakta dan teoritis yang ada, dibahas secara
sistematis mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi dan evaluasi
Bab IV : Kesimpulan dan rekomendasi yang menguraikan kesimpulan
meliputi hasil pelaksanaan strudi kasus sedangkan rekomendasi
berupa alternatif yang bersifat operasional untuk mengtasi
masalah pada kasus yang sama

8
BAB II
TINJAUAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERSARAFAN POST OP CRANIOTOMI A/I
MODERAT HEAD INJURI
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Moderat head injury adalah suatu trauma yang mengenai daerah
kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik
secara kangsung maupun tidak langsung pada kepala (Corwin, 2009).
Moderat head injury merupakan jumlah deformitas jaringan kepala
yang diakibatkan oleh suatu kekuatan mekanik (Ariani, 2013).
Moderat head injury adalah kerusakan neurologis yang terjadi
akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung
maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (Nurarif dan Kusuma,
2015).
Dari pengertian di atas penulis dapat menyimpulkan bahwa
moderat head injury merupakan trauma jaringan pada jaringan otak yang
terjadi secara langsung yang disebabkan oleh kekuatan mekanis atau
kekuatan fisik eksternal yang dapat mengakibatkan deformitas jaringan
di kepala atau trauma neurologis yang dapat merubah tingkat kesadaran
serta gangguan kegiatan sehari – hari.

9
2. Anatomi Fisiologi Sistem Persarafan
a. Anatomi Sistem Saraf
Penampang lateral lobus-lobus otak dapat dilihat pada Gambar 1.
Gambar 1. Anatomi sisten persarafan (Ariani, 2013).
Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena
merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh. Bagian dari saraf
sentral yang terletak di dalam rongga kranium (tengkorak)
dibungakus oleh selaput otak yang kuat. Fisura dan sulkus membagi
henisfer otak menjadi beberapa daerah yaitu :

10
1) Serebrum (otak besar)
Serebrum (otak besar) merupakan bagian yang terluas dan yang
terbesar dari otak, yang berbentuk telur, mengisi penuh bagian
depan atas rongga tenggorak.
2) Batang otak (truns serebri)
Diensefalon keatas berhubungan dengan serebrum dan medula
oblongata kebawah dengan medula spinalis. Serebrum melekat
pada batang otak dibagian medula oblongata, pons varoli dan
mensefalon.
3) Serebelum (otak kecil)
Serebelum (otak kecil) terletak pada bagian bawah dan belakang
tengkorak yang dipisakan dengan serebelum oleh visura
transversalis dibelakangi oleh pons varoli dan di atas medula
oblongata (Syaifuddin, 2006).
b. Fisiologi Sistem Saraf
Sistim saraf mengatur kegiatan tubuh yang cepat seperti
kontraksi otot, peristiwa viseral yang berubah dengan cepat,
menerima ribuan informasi dari berbagai organ sensoris dan
kemudian mengintegrasikannya untuk menentukan reaksi yang harus
dilakukan oleh tubuh. Membran sel bekerja sebagai suatu sekat
pemisah yang amat efektif dan selektif antara cairan ekstraseluler
dan cairan intraseluler. Di dalam ruangan ekstraseluler, disekitar
neuron, terdapat cairan dengan kadar ion natrium klorida. Sedangkan

11
dalam cairan intraseluler terdapat kalium dan protein yang lebih
tinggi. Perbedaan komposisi dan ion-ion di dalam dan di luar sel
mengakibatkan timbulnya suatu potensial membran. Dalam keadaan
istrahat cairan ekstraseluler adalah elektro positif dan cairan
intraseluler adalah elektro negatif (Syaifuddin, 2006).
3. Etiologi
Penyebab moderat head injury adalah kecelakaan lalulintas,
perkelahian, jatuh dan cedera olahraga. Cedera kepala terbuka sering
sekali disebabkan oleh luka karena peluru atau pisau. Jatuh merupakan
penyebab utama cedera kepala pada anak-anak. Cedera kepala pada anak
usia toddler sering sekali berkaitan dengan jatuh dari tangga atau jatuh di
tempat bermain. Bayi atau anak kecel yang mengalami cedera kepala
harus diperiksa untuk mengetahui adanya cedera kepala non kecelakaan
yang sering disebut sebagai shaken-baby syndrome (Corwin, 2009).
4. Patofisiologi
Cedera yang terjadi pada waktu benturan dapat menimbulkan lesi,
robekan atau memar pada permukaan otak. Dengan adanya lesi, robekan,
memar tersebut akan mengakibatkan gejala defisit neurologis yang tanda
– tandanya adalah penurunan kesadaran yang progresif, kelumpuhan dan
bila kesadaran pulih kembali biasanya menunjukan adanya sindrom otak
organik.

12
Akibatnya adanya edema, maka pembuluh darah otak akan
mengalami penekanan yang berakibat aliran darah ke otak berkurang,
sehingga akan terjadi hipoksia dan menimbulkan iskemia yang akhirnya
gangguan pernapasan asidosis respiratori (penurunana PH dan
peningkatan PCO2). Akibat lain dari adanya perdarahan otak dan edema
serebri yang paling berbahaya adalah terjadinya peningkatan tekanan
intrakranial yang timbul karena adanya proses desak ruang sebagai akibat
dari banyaknya cairan yang bertumpuk di dalam otak (Corwin, 2009).
5. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala yang sering terjadi akibat cedera kepala adalah
kesadaran menurun, pola napas dapat menjadi abnormal secara progresif,
respon pupil munkin tidak ada atau secara progresif mengalami
deteriorasi. Sakit kepala dapat terjadi dengan segera atau terjadi bersama
peningkatan tekanan intrakranial. Muntah dapat terjadi sebagai akibat
dari peningkatan tekanan intrakranial, perubahan perilaku, kognitif dan
fisik pada gerakan motorik dan berbicara dapat terjadi segera atau secara
lambat. Amnesia yang berhubunan dengan kejadian ini biasa terjadi
(Corwin, 2009).
6. Pemeriksaan Penunjang
Radiograf tengkorak dapat mengidentifikasi lokasi fraktur atau
perdarahan atau pembekuan darah yang terjadi. CT scan atau MRI dapat
dengan tepat menentukan letak dan luas cedera. CT scan biasanya

13
merupakan perangkat diagnostik pilihan di ruang kedaruratan walaupun
hasil dari CT mungkin menyesatkan. MRI adalah perangkat yang sensitif
dan akurat, dapat mendiagnosis cedera akson difus, namun mahal dan
kurang dapat diakses disebagian besar fasilitas (Corwin, 2009)
7. Penatalaksanaan Medis
Cedera kepala ringan dan sedang biasanya diterapi dengan
observasi dan tirah baring. Diperlukan ligasi pembuluh darah yang pecah
melalui pebedahan dan evakuasi hematoma. Ventilasi mekanis dapat
dibutuhkan dan diperlukan debridement melalui pembedahan (pegeluaran
benda asing dan sel yang mati), terutama pada cedera kepala terbuka.
Dekompresi melalui pengeboran lubang di dalam otak yang disebut burr
hole, mungkin diperlukan (Corwin, 2009).
8. Komplikasi
a. Perdarahan di dalam otak yang disebut dengan hematoma
intralserebral, dapat menyertai cedera kepala tertutup yang berat atau
lebih sering cedera terbuka. Pada perdarahan di otak, tekanan
intrakranial di otak meningkat dan sel neuron dan vaskular tertekan.
Ini adalah jenis cedera otak sekunder. Pada hematoma, kesadaran
dapat menurun segera atau dapat menurun setelahnya ketika
hematoma meluas dan edema intertisial memburuk.
b. Perubahan perilaku yang tidak kentara dn defisit kogntif dapat terjadi
dan tetap ada (Corwin, 2009).

14
9. Dampak Moderat Head Injuri terhadap Sistem Tubuh Lainnya
Adanya gangguan sistem persarafan akibat Moderat Head Injury
akan menggangu sistem tubuhn lainnya. Adapun gangguan menurut
Corwin 2009 adalah sebagai berikut :
a. Sistem kardiovaskuler
moderat head injury yang disertai dengan subdural hematoma, akan
terjadi perdarahan dan edema serebri seingga terjadi peningkatan
tekanan intrakranial.
b. Sistem pernapasan
Adanya edema paru pada trauma kepala dan vasokontriksi paru atau
hipertensi paru, menyebabkan hipernoe dan bronkhokontriksi.
c. Sistem pencernaan
Trauma kepala juga mempengaruhi system pencernaan, pada klien
Post Craniotomy pada hari pertama akakn didapatkan bising usus
yang menurun karena efek narkose. Setelah trauma kepala (3 hari)
terdapat respon tubuh dengan merangsang aktivitas hipotalamus dan
stimulus gagal.
d. Sistem endokrin dan perkemihan
Pada trauma kepala terjadi perubahan metabolisme yaitu
kecenderungannya retensi natrium dan air serta hilangnya sejumlah
nitrogen. Retensi natrium disebutkan karena adanya stimulus
terhadap hipotalamus yang menyebabkan pelepasan ACTH dan
sekresi aldosteron.

15
e. Sistem Muskuloskeletal
Pada disfungsi hemister bilateral atau disfungsi pada tingkat batang
otak, terdapat kehilangan penghambatan serebral dari gerakan
involunter. Terdapat gangguan tonus otot dan penanpilan postur
abnormal, yang dapat membuat komplikasi seperti peningkatan
spastisitas dan kontraktur.
f. Sistem integument
Pada klien yang dilakukan Craniotomy tampak luka operasi pada
kepala bila penyembuhan luka tidak baik akan didapatkan tanda –
tanda rubor, tumor, dolor, kalor dan fungsiolesa dan bila infeksi akan
didapatkan gangguan interaksi kulit.

16
10. Penyimpangan KDM
Penyimpangan KDM dapat dilihat pada bagan di bawah ini :
Trauma kepala
Terputusnya kontinuitas jaringan
Perdarahan, hemastoma
Perubahan sirkulasi CSS
Peningkatan TIK
Gilus medialis lobus temporalis tergeser
Herniasi unkus
Mesenfalon tertekan
Gangguan kesadaran
Imobilisasi
Gambar 2. Penyimpangan KDM
Hambatan mobilitas fisik
Resiko infeksi Nyeri akut

17
B. Tinjauan Teoritis Tentang Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan yang
merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai
sumber untuk mmengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan
klien (Nursalam, 2013).
a. Pengumpulan Data
Pengumpulan data merupakan aktivitas perawat dalam
mengumpulkan informasi yang sistemik tentang klien. pengumpulan
data ditunjukan untuk mengidentifikasi dan mendapatkan data yang
penting dan akurat tentang klien (Asmadi, 2008).
1) Biodata
a) Identitas klien, yaitu meliputi nama, umur, jenis kelamin,
agama, pendidikan, pekerjaan, status marital, suku bangsa,
tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, no. medrek,
diagnosa medis dan alamat.
b) Identitas penanggung jawab, yaitu meliputi nama, umur,
jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan
klien dan alamat.
2) Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
(1) Keluhan utama, yaitu keluhan yang dirasakan pasien
pada saat dilakukan pengkajian. biasanya keluhan

18
utama pada klien dengan Moderat Head Injuri adalah
nyeri.
(1) Riwayat keluhan utama, yaitu menggambarkan keadaan
kesehatan klien dengan menggunakan simpton metode
PQRST.
P : (Provoaktive/palliative). Apa penyebab keluhan
tersebut ? Faktor apa saja yang memperberat
keluhan ?
Q : (Quality / Quanity). Bagamana keluhan tersebut
dirasakan ? Apakah terlihat, terdengar ? Seberapa
sering keluhan tersebur dirasakan ?
R : (Region / radiation ). Dimana keluhan tersebut
dirasakan ? Apakah menyebar ?
S : (Severity / scale ). Apakh keluhan tersebut dirsakan
? Apakah menyebar ?
T : ( Timming ). Kapan keluhan tersebut mulai muncul
? seberapa sering keluhan tersebut muncul ?
Apakah secara tiba-tiba atau bertahap ? (Asmadi,
2008).
b) Riwayat kesehatan dahulu : Perlu dikaji apakah klien
pernah mengalami Moderat Head Injuri atau penyakit
sistem saraf serta penyakit sistematik dan apakah klien
memiliki riwayat alergi.

19
c) Riwayat kesehatan keluarga
(1) Kaji mengenai adanya penyakit keturunan, penyakit
menular, kebiasaan buruk dalam keluarga seperti
merokok atau keadaan kesehatan anggota keluarga.
(2) Genogram 3 generasi.
3) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum : Mengkaji tingkat kesadaran dan tanda-
tanda vital klien
b) Sistem pernapasan, yaitu didapatkan adanya perubahan pola
napas baik irama, kedalaman maupun frekuensi yaitu cepat
dan dangkal, irama tidak teeratur (cheyne stokes, ataxia
breathing).
c) Sistem pengindraan, yaitu pada klien dengan post op
craniotomy kaji keadaan apakah bola mata simetris kiri dan
kanan, telinga simetris kiri dan kanan, pendengaran normal
atau tidak, pada lidah reflex mengisap kuat dan
terkoordinasi.
d) Sistem kardiovaskuler, yaitu dalam pemeriksaan didapatkan
perubahan tekanan darah menurun kecuali apabila terjadi
peningkatan tekanan intrakranial maka tekanan darah
meningkat, denyut nadi tachikardi, kemudian bradikardi
atau iramanya tidak teratur sebagai kompresi kerja jantung
untuk membantu mengurangi tekanan intrakranial.

20
e) Sistem pencernaan, yaitu pada klien post craniotomy
biasanya didapatkan bising usus yang normal atau bisa juga
menurun apabila masih ada pengaruh anastesi, perut
kembung, bibir dan mukosa mulut tampak kering, klien
dapat mual dan muntah. Pada perkusi abdomen terdengar
timpani, nyeri tekan pada daerah epigastrium.
f) Sistem perkemihan, yaitu pada pengkajian akan didapatkan
retensi urine pada klien sadar, sedangkan pada klien tidak
sadar akan didapatkan inkontinensia urine dan fekal.
g) Sistem musculoskeletal, yaitu pada klien post op
craniotomy biasanya ditemukan gerakan-gerakan
involunter, kejang, gelisah, ataksia, paralisis dan kontraktur,
kekuatan otot mungkin menurun atau normal.
h) Sistem integument, yaitu pada klien post craniotomy
tampak luka pada daerah kepala, suhu tubuh mungkin diatas
normal, banyak keringat. Pada hari ketiga dari operasi
biasanya luka belum sembuh karena masih agak basah /
belum kering.
i) Sistem endokrin, yaitu pada klien dengan Sepsis kaji apakah
penderita mengalami pembesaran kelenjar tiroid dan tonsil.
j) Sistem imun, yaitu pada klien dengan post op craniotomy
perlu dikaji respon terhadap penyakit.

21
k) Sistem reproduksi, yaitu kaji adanya kateterisasi dan
keaadaan kebersihan kateter dan kulit sekitar kateter seperti
adanya kemerahan, nyeri atau perasaan ketidaknyamanan.
l) Sistem persarafan
(1) Test fungsi serebral, yaitu klien mengalami penurunan
kesadaran maka dalam orientasi, daya ingat, perhatian,
dan perhitungan serta fungsi bicara klien hasil
pemeriksaan status mentalnya kurang dari normal
ditandai dengan amnesia, gangguan kognitif.
(2) Tingkat kesadaran, yaitu biasanya tingkat kesadaran
berkisar antara obtunded sampai lethargi.
(3) Pengkajian bicara, yaitu biasanya dapatkan kesulitan
mengucapkan kata-kata yang lebih dari satu kata
misalnya “sakit kepala” atau “rumah sakit”
(4) Test nervus kranial.
(a) Nervus 1 (Olfaktorius) : Nervus olfaktorius
merupakan saraf sensorik yang fungsinya hanya
satu yaitu mencium bau (menghidu). Tujuan
pemeriksaan untuk mendeteksi adanya gangguan
menghidu.
(b) Nervus II (Optikus) : Pengkajian pada nervus
optikus untuk mengukur ketajaman penglihatan
(visus) dan lapang pandang.

22
(c) Nervus V (trigeminus) : Nervus trigeminus terdiri
dari 2 bagian yaitu bagian sensorik dan bagian
motorik. Bagian motorik mengurus otot-otot untuk
mengunyah dan bagian sensorik yaitu rasa raba dan
rasa suhu serta kornea.
(d) Nervus VII (Fasialis) : Nervus fasialis merupakan
saraf sensorik dan motorik. Fungsi motorik
mensarafi otot-otot wajah sedangkan fungsi
sensorik mensarafi pengecapan.
(e) Nervus VIII (Akustikus) : Saraf ini terdiri atas dua
bagian yaitu saraf vestibularis mengurus
keseimbangan.
(f) Nervus IX (Glosofaringeus) dan Nervus X (Vagus)
: Nervus ini diperiksa bersamaan karena kedua
saraf ini berhubungan erat satu sama lain. Dalam
memeriksa perhatikan kualitas suara klien apakah
suaranya normal, berkurang, serak (disfonis) atau
tidak bersuara sama sekali.
(g) Nervus XI (Aksesorius) : Nervus aksesorius
mensarafi otot-otot sternokleidomastoideus dan
otot trapezius.
(h) Nervus XII (Hypoglosus) : Saraf ini mengandung
somato-motorik yang menginversi otot ekstrinsik

23
dan intrinsik lidah. Fungsi otot ekstrinsik lidah
menggerakan lidah dan otot intrinsik mengubah-
ubah bentuk lidah.
4) Data psikologi
Pasien yang mengalami penurunan kesadaran, maka data
psikologis tidak dapat dikaji. Sedangkan pada pasien yang
tingkat kesadarannya agak normal (GCS: 13-15) akan terlihat
adanyan gangguan emosi, perubahan tingkah laku, emosi yang
labil, iritabel, apatis, delirium.
5) Data sosial
Data yang diperlukan adalah bagaimana pasien
berhubungan dengan orang-orang terdekat dan yang lainnya.
Kemampuan berkomunikasi dan peranannya dalam keluarga.
Pada klien yang mengalami penurunan kesadaran data sosial
tidak dapat dikaji. Sedangkan pada klien yang tingkat
kesadarannya normal, pada klien trauma kepala akan didapatkan
kesulitan berkomunikasi bila area trauma pada lobus temporal.
6) Data spiritual
Data spritual pada klien dengan penurunan kesadaran
tidak dapat dikaji, sehingga data ketaatan klien terhadap
agamanya,semangat dan falsafah hidup serta Ketuhanan yang
diyakini klien tidak dapat terkaji.

24
7) Pola aktivitas sehari-hari
a) Nutrisi, yaitu biasanya klien kehilangan nafsu makan, mual,
muntah dan bila klien mengalami penurunan kesadaran,
refleks menelan akan terjadi penurunan sehingga klien
harus dipasang Naso Gastric Tube (NGT).
b) Eliminasi, yaitu pada umumnya klien dengan mengalami
penurunan kesadaran akan terjadi inkontinesia urine
sehingga harus dipasang dower kateter.
c) Istirahat dan tidur, yaitu pada umumnya istirahat dan tidur
terganggu akibat nyeri kepala hebat, sesak napas akibat
peningkatan tekanan intrakranial, hal ini merupakan
mecanoreceptor terhadap Reticular Actitivity System (RAS)
sebagai pusat tidur juga.
d) Personal hygiene, yaitu klien mengalami gangguan
pemenuhan Activity Day Living (ADL) termasuk personal
hygiene akibatnkelemahan otot terutama pada klien dengan
penurunan kesadaran.
e) Aktifitas Olahraga, yaitu pada klien dengan Moderat Head
Injuri terjadi kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan
melakukan aktivitas sehari-hari akibat adanya penurana
kesadaran serta nyeri pada daerah kepala atau intoleransi
aktivitas.

25
8) Data penunjang, yaitu pemeriksaan laboratorium untuk
memastikan atau menegakkan diagnosa yang akan akan
dilakukan terhadap klien.
9) Pengobatan, yaitu kaji terhadap riwayat alergi terhadap
pemberian obat-obatan.
b. Klasifikasi Data
Klasifikasi data adalah data-data klien atau keadaan tertentu
dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan
berdasarkan kriteria permasalahannya. Setelah data dikelompokkan
maka perawat dapat mengindefikasi masalah keperawatan klien dan
memutuskannya (Nursalam, 2013).
c. Analisa Data
Analisa data adalah proses sintesis untuk menentukan adanya
hubungan pada data dan menemukan pola dari fakta dan
dilatarbelakangi tingkat pengetahuan, pengalaman dan konsep
keperawatan (Nursalam, 2013).
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu oernyataan yang menjelaskan
respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari
individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga
status kesehatan (Nursalam, 2013).

26
Adapun masalah yang sering timbul pada klien dengan gangguan
sistem persarafan (cedera kepala sedang) menurut Doenges, Moorhouse,
Geissler, 2000 yaitu :
a. Ketidakefetifan jalan nafas berhubungan dengan gangguan tingkat
kesadaran.
b. Pola napas tidak efektif berhungan dengan kerusakan neurovaskuler
(cedera pada pusat persarafan otak).
c. Nyeri berhubungan dengan cedera kepala.
d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan menurunnya
kekuatan atau kemampuan motorik.
e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan
trumatik.
3. Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatn dimana
tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan
dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan, selama
perencanaan dibuat prioritas. Berdasarkan diagnosa keperawatn yang
mungkin terjadi pada klien maka perencanaan yang akan dilakukan untuk
masing-masing diagnosa adalah sebagai berikut :
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berghungan dengan gangguan
tingkat kesadaran.
Tujuan : jaln nafas tetap berfungsi dengan baik

27
Kriteria hasil : Analisa gas darah dalam batas normal, bunyi napas
bersih, frekuensi nafas 12-24 kali per menit, warna kulit normal.
Tabel 2. Intervensi da Rasional Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas.
No Intervensi Rasional
1.
2.
3.
Pantau keadaan neurologis 2-4 jam.
Pertahankan puasa sementara karena
kesadaran terganggu.
Lakukan tindakan segera bila terjadi
kejang.
1. Edema serebral dan perdarahan
intrakranial memungkinkan
meningkatnya tekanan
intrakranial.
2. Untuk mencegah aspirasi.
3. Aktivitas kejang meningkatkan
metabolisme serebral.
Sumber : (Doengoes, Moorhouse, Geissler, 2000).
b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler (cedera pada pusat persarafan otak).
Tujuan : memprtahankan pola pernapasan normal atau efektif
Kriteria hasil : frekuensi pernapasan 12-24x/ menit.
Tabel 3. Intervensi dan Rasional Pola Napas Tidak Efektif
1.
2.
3.
Pantau frekuensi, irama dan kedalaman
pernapasan.
Angkat kepala tempat tidur sesuai
aturannya dan posisi miring sesuai
indikasi.
Anjurkan klien untuk melakukan napas
dalam yang efektif jika klien sadar.
1. Perubahan dapat menandakan
luasnya keterlibatan otak.
2. Untuk memudahkan ekspansi
paru dan menurunkan adanya
kemungkinan lidah jatuh yang
menyumbat jalan napas.
3. Mencegah atau menurunkan
atelektasis.
c. Nyeri berhubungan dengan cedera kepala
Tujuan : menunjukkan terbebas dari rasa tidak nyaman
Kriteria hasil :m individu menyatakan tidak sakit kepala, ekspresi
wajah rileks, tidak ada merintih.

28
Tabel 4. Intervensi dan Rasional Nyeri
1.
2.
3.
Ajarkan latihan teknik relaksasi seperti
latihan napas dalam dan relaksasi otot.
Buat posisi kepala lebih tinggi (150
-
450
).
Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian obat-obatan.
1. Latihan napas dalam dan
relaksasi otot dapat mengurangi
ketegangan saraf sehingga pasien
merasa lebih rileks dan
mengurangi rasa nyeri kepala.
2. Posisi kepala yang tinggi dapat
melancarkan aliran balik
pembuluh darah vena dari kepala
sehingga mengurangi edema.
3. Oabat analgetik untuk
mengurangi rasa nyeri.
d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan menurunnya
kemampuan motorik.
Tujuan : meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit
Kriteria hasil : klien bisa mandiri dalam memenuhi ADL.
Tabel 5. Intervensi dan Rasional Gangguan Mobilitas Fisik.
1.
2.
3.
Periksa kembali kemampuan dan
keadaan secara fungsional pada
kerusakan yang terjadi.
Untuk menghindari kerusakan karena
tekanan.
Bantu klien dengan program latihan
dan penggunaan alat mobilisasi.
1. Mengidentifikasi kemungkinan
kerusakan secara funfsional.
2. Perubahan posisi yang teratur
menyebabkan penyebaran
terhadap berat badan dan
meningkatkan sirkulasi pada
seluruh bagian tubuh.
3. Proses penyembuhan yang
lambat sering kali menyertai
trauma kepala.
e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhungan dengan jaringan traumatik.
Tujuan : penyembuhan luka tepat waktu.
Kriteria hasil : bebas dari tanda-tanda infeksi.

29
Tabel 6. Intervensi dan Rasional Resiko Tinggi Terhadap Infeksi
1.
2.
3.
Berikan perawatan aseptik dan
antiseptik.
Observasi daerah kulit yang
mengalami kerusakan.
Observasi warna /kejernihan urine.
1. Cara pertama untuk menghindari
terjadinya infeksi nosokomial.
2. Deteksi perkembangan infeksi
memungkinkan untuk melakukan
tindakan dengan segera.
3. Sebagai indikator dari
perkembangan infeksi pada
saluran kemih yang memerlukan
tindakan segera.
4. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk
mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah
rencana intervensi disusun dan ditunjukan pada narsing orders untuk
membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Rencana intervensi
yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang
mempengaruhi masalah kesehatan klien (Nursalam, 2013).
5. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,
rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Meskipun
tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperawatan. Evaluasi
merupakan integral pada setap tahap proses keperawatan. Pengumpulan
data perlu direfisi untuk menentukan apakah informasi yang telah
dikumpulkan sudah mencukupi dan apakah perilaku yang diobservasi
sudah sesuai. Tujuan dan intervensi dievaluasi untuk menentukan apakah
tujuan tersebut dapat dicapai secara efektif atau tidak (Nursalam, 2013).

30
BAB III
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Biodata
a) Identitas klien
Nama : Tn. N
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kiara sinarwangi
Tanggal masuk : 29 Januari 2016
Tanggal pengkajian : 23 Februari 2016
Ruang perawatan : Bedah saraf
No. Rekam medis : 06060104
Diagnosa medis : Moderat head injury

31
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. W
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kiara sinarwangi
Hubungan dengan klien: Istri
2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
(1) Keluhan utama : nyeri kepala
(2) Riwayat keluhan utama
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 23
Februari 2016, klien mengatakan nyeri pada kepala
bagian kiri atas yang disebabkan oleh adanya luka
bekas operasi, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-
tusuk benda tajam dan hilang timbul dengan skala nyeri
5 (0-10). Klien juga mengatakan keluhan bertambah
berat apabila beraktifitas dan berkurang ketika ia
istirahat.

32
b) Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan belum pernah menderita penyakit yang
sama dan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Klien juga mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik
terhadap makanan maupun obat-obatan.
c) Riwayat kesehatan keluarga
(1) Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit keturunan seperti DM, hipertensi
dan penyakit menular seperti TBC dan hepatitis.
(2) Genogram
Genogram dapat digambarkan pada Gambar 3 :
Gambar 3. Genogram Tiga Generasi
X XXXX X X X
X ?
?
X X X
?
XX
? ?
?
34
? ???
32
13 9

33
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
? : Umur tidak di ketahui
X : Sudah meninggal
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
3) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum : lemah
b) Kesadaran : compos mentis GCS 15 (E4, M6, V5).
c) TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 83x/ menit
P : 21x/ menit
S : 36,50
C
d) Sistem pernapasan
Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada sianosis, tidak ada sekret pada
hidung, tidak ada epitaksis, tidak ada massa atau benjolan
pada hidung, pergerakan dada simetris, tidak ada bunyi
pernapasan vesikuler.

34
e) Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva merah muda, tekanan darah 110/70 mmHg,
nadi 83x/ menit, auskultasi bunyi jantung S1, S2 (lup-dup),
tidak ada bunyi jantung tambahan, CRT < 3 detik.
f) Sistem pencernaan
Bentuk bibir simetris, bibir nampak lembab, gigi lengkap,
lidah bergerak bebas, tidak ada caries gigi, tidak ada
stomatitis, bentuk perut merata, tidak ada nyeri tekan, pada
perkusi terdengar bunyi timpani, peristaltik 7x/ menit.
g) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri
tekan.
h) Sistem perkemihan
Nampak terpasang kateter, warna urin kuning jernih dan
tidak ada hambatan pada saat BAK
i) Sistem muskuloskeletal
(1) Ekstremitas atas, yaitu bentuk simetris kiri dan kanan,
kekuatan otot 4/4, tidak ada edema dan kuku tampak
bersih.
(2) Ekstremitas bawah, yaitu bentuk simetris kiri dan
kanan, kekuatan otot 5/5, tidak ada edema, nampak
luka lecet pada kaki kanan, adanya nyeri tekan pada
luka, kuku kaki nampak bersih dan pendek.

35
j) Sistem integumen
Warna kulit gelap, akral teraba hangat dengan suhu 36,50
C.
k) Sistem pengindraan
Klien tidak mengalami gangguan fungsi penglihatan
dibuktikan dengan klien dapat membaca papan nama
perawat dengan jarak 30 cm, fungsi pendengaran normal
dibuktikan dengan suara gesekan rambut pada kedua
telinga, fungsi bicara baik dibuktikan dengan klien mampu
berkomunikasi dengan perawat.
l) Sistem reproduksi
Tidak dapat dilakukan pemeriksaan.
m) Sistem persarafan
(1) Tes fungsi saraf kranial
(a) Nerfus I (olfaktorius), yaitu tidak ada kelainan
pada fungsi penciuman dibuktikan dengan klien
bisa membedakan antara bau minyak kayu putih
dengan bau kopi.
(b) Nerfus II (optikus), yaitu fungsi lapang pandang
baik dibuktikan dengan klien mampu membaca
papan nama perawat dengan jarak 30 cm.
(c) Nerfus III, IV, VI (okulomotorius, troklearis,
abdusen), yaitu bola mata bisa digerakan kesegala

36
arah, pupil isokor, kelopak mata dapat digerakan
ke atas dan ke bawah.
(d) Nerfus V (trigeminus), yaitu klien dapat
mengerutkan dahi dan membuka kelopak mata
pada kedua mata, dapat menggerakan rahang
dengan baik.
(e) Nerfus VII (vasialis), yaitu wajah klien nampak
simetris saat tersenyum dan klien dapat
mengangkat alis.
(f) Nervus VIII (auditorius), yaitu fungsi pendengaran
normal dibuktikan dengan klien mampu
mendengar bunyi gesekan rambut yang dilakukan
oleh perawat.
(g) Nerfus IX, X (glosovaringeus, Vagus), yaitu tidak
ada gangguan menelan dan dapat mengungkapkan
kata-kata dengan baik.
(h) Nervfus XI (aksesoria), yaitu klien dapat menoleh
ke kiri dan ke kanan.
(2) Tes fungsi saraf motorik, yaitu klien mengalami
gangguan dalam bergerak ditandai dengan klien lemah
saat beraktifitas dengan kekuatan otot 4/4 dan 5/5.

37
4) Pola aktivitas sehari-hari
Tabel 7. Pola Aktivitas Sehari-hari Tn. N
NO Jenis aktifitas Sebelum sakit Setelah sakit
1 a. Nutrisi
Jenis makanan
Frekuensi
Porsi.
b. Cairan
Jenis minuman
Frekuensi
Nasi, sayur dan ikan
3 x sehari
Dihabiskan
Air putih dan teh
manis
6-8 gelas sehari
Bubur dan telur
3 x sehari
Porsi tidak dihabiskan (1
/2
porsi).
Air putih
5-7 gelas sehari
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
b. BAK
Frekuensi
Warna
Bau
1x/ hari
Lunak
Kuning
5-6x/ hari
Kuning jernih
Khas amoniak
Belum BAB selama post op
Nampak terpasang kateter
Kuning jernih
-
3 Istirahat tidur
a. Siang
b.Malam
13.00-15.00
21.00-05.00
13.00-15.00
22.00-05.00
4 Personal hygiene
a. Mandi
b.Cuci rambut
c.Sikat gigi
2x/ hari
Setiap kali mandi
Setiap kali mandi
1x/ hari
Setiap kali mandi
Setiap kali mandi
5 Aktifitas Bekerja sebagai
buruh
Segala aktifitas dibantu oleh
keluarga dan perawat
Sumber : Data Pengkajian di Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai
II RSUP dr. Hasan Sadiking Bandung Tanggal 23 Februari – 25
Februari 2016.
5) Data psikologis, yaitu klien merasa cemas dengan keadannya
dan selalu menanyakan tentang keadaan penyakitnya.
6) Data sosial, yaitu orang terdekat klien adalah keluarga dan klien
dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya.
7) Data spritual, yaitu klien mengatakan sebelum sakit ia
menjalankan sholat 5 waktu, namun setelah sakit ia belum
pernah melaksanakannya.

38
8) Data penunjang
Tabel 8. Data Penunjang Tn N
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin
Hematorik
Lekosit
Trombosit
Kimia Klinik
Glukosa darah
sewaktu
Na
K
CI
Ca Bebas
MG
9,3
27
10.000
163.00
172
136
3,6
99
4,67
2,15
12-16
35-47
3.800-10.6000
150.000-144.00
< 140
1`35-145
3,6-5,5
98-108
4,7-5,2
1,70-2,55
g/dl
%
/mm3
/mm3
Mg/dl
mEq/L
mEq/L
mg/dl
mgldl
mg/dl
Sumber : Data laboratorium RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung, tanggal 21
Februari 2016.
9) Penatalaksanaan medis
a) Ceftriaxone 1g / 12 jam / iv (sebagai antibiotik)
b) Ranitidin 50 mg / 12 jam / iv (menekan asam lambung)
c) Ketorolac 1 ampul / 8 jam / iv (sebagai antinyeri)
d) Vit. K 1 ampul / 12 jam / iv (sebagai vitamin)
b. Klasifikasi Data
1) Data Subyektif
a) Klien mengatakan nyeri kepala bagian kiri atas
b) Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul
c) Klien mengatakan nyeri bertambah berat bila beraktrifitas
dan berkurang saat istirahat
d) Klien mengatakan lemah

39
2) Data Obyektif
a) Klien nampak meringis sambil memegang kepalanya yang
nyeri.
b) Adanya nyeri tekan pada kepala bagian kiri atas
c) TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 83x/ menit
P : 21x/ menit
S : 36,50
C
d) Nampak adanya balutan luka bekas operasi pada kepala
bagian kiri atas
e) Nampak luka masih basah
f) Klien nampak lemah dengan kekuatan otot 4/4 dan 5/5
g) Nampak segala aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat.
h) Hb 9,3 g/dl.
3) Analisa Data
Tabel 9. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 DS :
a. Klien mengatakan nyeri
pada kepala
b. Nyeri yang dirasakan hilang
timbul
c. Klien mengatakan nyeri
bertambah berat jika ia
beraktivitas dan berkurang
ketika ia istirahat
DO :
a. Klien nampak meringis
sambil memegang
kepalanya yang sakit
b. Skala nyeri 5 (0-10)
Adanya faktor penyebab
Tindakan pembedahan
craniotony
Terputusnya kontinuitas
jaringan (sel saraf dan jaringan
ikat)
Merangsang sel saraf
mengeluarkan mediator kimia
Nyeri akut

40
c. TTV :
TD : 110/70mmHg
N : 83x/ menit
P : 21x?menit
S : 36,50
C
(serotonin,histamin,bradikinin)
Dihantarkan ke hipothalamus
Nyeri dipresepsikan
nyeri
2 DS :-
DO :
a) Nampak adanya balutan
luka bekas operasi pada
kepala bagian kiri atas
b) Luka nampak masih basah
c) Hb 9,3 g/dl.
Post op craniotomy
Luka insisi
Terputusnya kontinuitas
jaringan kulitrt otot, vasikuler
dan jaringan otak
Memudahkan masuknya
mikroganisme ke dalam
jaringan tubuh
Resiko infeksi
Resiko
infeksi
3 DS :
Klien mengatakan lemah
DO :
a) Klien nampak lemah
dengan kekuatan otot 4/4
dan 5/5
b) Nampak segala aktivitas
dibantu oleh keluarga dan
perawat.
Post op craniotomy
Terputusnya kontuinitas
jaringan
Merusak jareingan sekitar
Deformitas
Gangguan fungsi
Hambatan mobilitas fisik
Hambatan
mobilitas
fisik

41
a. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan, ditandai
dengan :
DS :
1) Klien mengatakan nyeri pada kepala bagian kiri atas
2) Nyeri yang dirasakan hilang timbul.
3) Klien mengatakan nyeri bertambah berat jika ia beraktivitas dan
berkurang ketika istrahat.
DO :
1) Klien nampak meringis sambil memegang kepalanya yang sakit.
2) Skala nyeri 5 (0-10)
3) TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 83x/ menit
S : 21x/ menit
P : 36,5̊ C
b. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka insisi bekas operasi,
ditandai dengan :
DS :-
DO :
1) Nampak adanya balutan luka bekas operasi pada kepala bagian
kiri atas.
2) Luka nampak masih basah.

42
3) Hb 9,3 g/dl.
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot,
ditandai dengan :
DS :
1) Klien mengatakan lemah.
DO :
1) Klien nampak lemas dengan kekuatan otot 4/4 dan 5/5.
2) Nampak segala aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat.

43
3. Perencanaan
Nama : Tn. N Tanggal masuk : 29 Januari 2016
Umur : 34 Tahun Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2016
Alamat : Kiara sinarwangi Nomor register : 06060104
Tabel 10. Rencana Asuhan keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan Rasional
1 Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontunitas
jaringan ditandai dengan :
Ds :
a. Klien mengatakan nyeri pada kepala bagian kiri
atas.
b. Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul.
c. Klien mengatakan nyeri bertambah berat jika
beraktifitas dan berkurang ketika ia istirahat.
Do :
a. Klien tampak meringis sambil memegang
kepalanya yang sakit.
b. Skala nyeri 5 (0-10).
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 hari
klien akan terbebas dari rasa
nyeri dengan kriteria hasil :
a. Wajah nampak rileks
b. Tidak ada merintih
c. Skla nyeri 0 (0-10)
1. Ajarkan latihan teknik
relaksasi seperti latihan
napas dalam dan relaksasi
otot.
2. Buat posisi kepala lebih
tinggi (150
-450
).
3. Kolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
obat-obatan analgetik
1. Latihan napas dalam dan
relaksasi otot dapat mengurangi
ketegangan saraf sehingga
pasien merasa lebih rileks dan
mengurangi rasa nyeri kepala.
2. Posisi kepala dapat
melancarkan aliran balik
pembulu darah vena dari kepala
sehingga mengurangi edema.
3. Obat analgetik untuk
mengurangi rasa nyeri
2 Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka insisi
bekas operasi , ditandai dengan :
Ds :-
Do :
a. Nampak ada balutan luka bekas operasi pada
kepala bagian kiri atas.
b. Luka nampak basah.
c. Hb 9,3 g/dl.
Tujuan :
Setelah dilakukan perawatan
selama 3 penyembuhan luka
tepat waktu dengan kriteria
hasil :
a. tidak terdapat tanda-
tandainfeksi
b. Keadaan luka nampak
1. Berikan perawatan aseptik
dan antiseptik.
2. Observasi daerah kulit
yang mengalami
kerusakan.
3. Observasi
1. Cara pertama untuk
menghindari terjadinya infeksi
nosokomial.
2. Deteksi perkembangan infeksi
memungkinkan untuk
melakukan tindakan dengan
segera.
3. Sebagai indikator dari

44
kering warna/kejernihan urin perkembangan infeksi pada
saluran kemih yang
memerlukan tindakan segera
3 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
kelemahan otot, ditandai dengan
Ds :
Klien mengatakan lemah.
Do :
a. klien nampak lemas drngan kekuatan otot 4/3 dan
4/4.
b. Nampak segala aktivitas klien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 3 hari
diharapkan terjadi
peningkatan pada kekuatan
dan fungsi pada bagian tubuh
yang sakit, dengan kriteria
hasil :
a. Klien dapat mandiri
dalam memenuhi ADL
b. Kekuatan otot 4/4
1. Periksa kembali
kemampaun dan keadaan
secara fungsional pada
kerusakan yang bterjadi.
2. Letakan klien pada posisi
tertentu untuk menghindari
kerusakan karena tekanan.
3. Bantu klien dengan
program latihan dan
penggunaan alat
mobilisasi.
1. Menidentiufikasi kemungkinan
kerusakan secara fungsional.
2. Perubahan posis yang teratur
menyebabkan penyebaran
terhadap berat badan dan
meningkatkan sirkulasi pada
saluran bagian tubuh.
3. Proses penyembuhan yang
lambat sering kali menyertai
trauma kepala.

45
4. Implementasi dan Evaluasi
Tabel 11. Implementasi dan Evaluasi
No Hari/tgl Jam Diagnosa Implementasi Jam Evaluasi
1 Jumat
23/02/2016
08.00
08.10
08.20
08.30
08.40
Nyeri berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan
DS :
a. Klien mengatakan nyeri
pada kepala bagian kiri
atas.
b. Klien mengatakan nyeri
dirasakan hilang timbul.
c. Klien mengatakan nyeri
bertambah berat jika
beraktifitas dan berkurang
ketika ia istirahat.
DO :
a. Klien tampak meringis
sambil memegang
1. Mengajarkan latihan tehnik
relaksasi seperti latihan napas
dalam dan relaksasi otot
Hasil :
Klien masih belum nyaman dengan
tehnik yang dianjurkan perawat
2. Membuat posisi kepala klien lebih
tinggi (150
-450
)
Hasil :
Posisi klien tampak semi fowler
3. Mengkolaborasikan dengan tim
medis dalam pemberian obat
analgetik.
Hasil :
Injeksi ketorolac 1 ampul / 8 jam /
iv
08.00
08.10
08.20
08.30
S : Klien mengatakan nyeri pada
kepala bagian kiri atas.
O :
a. Klien tampak meringis
sambil memegang
A : Tujuan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Ajarkan latihan teknik
relaksasi seperti latihan
napas dalam dan relaksasi
otot
2. Buat posisi kepala lebih
tinggi (150
-450
).
3. Kolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
obat-obatan analgetik
2 Jum’at
23/02/2016
08.50
09.00
Resiko infeksi berhubungan
dengan adanya luka insisi bekas
operasi
DS :-
DO:
a. Nampak ada balutan luka
bekas operasi pada kepala
1. Memberikan perawatan aseptik dan
antiseptik.
Hasil :
Luka nampak bersih namun masih
lembab.
2. Mengobservasi daerah kulit yang
mengalami kerusakan
Hasil :
08.50 S : Klien mengatakan masih merasa
nyeri pada bekas luka operasi.
O :
a. Nampak keadaan luka
masih basah.
b. Disekitar luka nampak
kemerahan

46
09.10
09.20
bagian kiri atas.
b. Luka nampak basah.
c. Hb 9,3 g/dl.
Nampak kemerahan disekittar luka.
3. Mengobservasi warna kejernihan
urine
Hasil :
Urine nampak kuning jernih
09.00
09.10
09.20
A : Tujuan belum teratasi
1. Berikan perawatan aseptik
dan antiseptik
2. Observasi daerah kulit yang
mengalami kerusakan
3. Observasi warna/kejernihan
uriune
3 Jumat
23/02/2016
09.30
09.40
09.50
Hambatan mobilisasi fisik
berhubungan dengan kelemahan
otot.
DS :
a. Klien mengatakan lemah.
DO :
a. klien nampak lemas
drngan kekuatan otot 4/3
dan 4/4.
b. Nampak segala aktivitas
klien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
1. Memeriksa kemampuan dan
keadaan secara fungsional pada
kerusakan yang terjadi
Hasil :
Klien belum mampu melakukan
aktifitasnya karena adanya luka
yang belum sembuh.
2. Meletakan klien pada posisi
Hasi :
Klien dalam posisi semi fowler dan
sering membalikan badannya ke
kanan dan ke kiri.
3. Membantu klien dengan program
latihan dan penggunaan alat
mobilisasi
Hasil :
Klien belum bisa melakukan
mobilisasi
09.30
09.40
09.50
10.00
S : Klien mengatakan belum bisa
melakukan aktifitasnya dengan
mandiri.
O :
a. Nampak segala aktifitas
klien dibantu oleh keluarga
b. Kekuatan otot 4/4 dan 5/5.
A : Tujuan belum teratasi.
1. Periksa kembali
kemampuan dan keadaan
secara fungsional pada
2. Letakkan kliern pada posisi
3. Bantu klien dengan program
latihan dan penggunaan alat
mobilisasi.

47
5. Catatan Perkembangan
Tabel 12. Catatan Perkembangan
No Hari/Tanggal Dx
Kep
Jam Catatan Perkembangan
1 Sabtu
24/02/2016
1 08.00
08.10
08.20
08.30
08.40
S : Klien mengeluh nyeri kepala bagian kiri atas
O :
a. Klien tampak meringis sambil memegang kepalanya yang sakit
b. Skala nyeri 5 (0-10)
A : Tujuan belum tercapai
I :
1. Mengajarkan latihan tehnik relaksasi seperti latihan napas dalam
dan relaksasi otot
Hasil :
Klien masih belum nyaman dengan tehnik yang dianjurkan
perawat
2. Membuat posisi kepala klien lebih tinggi (150
-450
)
Hasil :
3. Mengkolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian obat
analgetik.
Hasil :
Injeksi ketorolac 1 ampul/8 jam/iv
E : Masalah belum teratasi
2 Sabtu
24/02/2016
II 08.50
09.00
09.10
09.20
09.30
S : Klien mengatakan masih merasa nyeri pada bekas luka operasi
O :
a. Nampak keadaan luka masih basah
b. Disekitar luka nampak kemerahan
I :
1. Memberikan perawatan aseptik dan antiseptik
Hasil :
Luka nampak bersih namun masih lembab
2. Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan
Hasil :
Nampak kemerahan disekitar luka
3. Mengobservasi warna kejernihan urine
Hasil :

48
3 Sabtu
24/02/2016
III 09.40
09.50
10.00
10.10
10.20
S : Klien mengatakan belum bisa melakukannya aktifitasnya dengan
mandiri.
O : Klien tampak dibantu oleh keluarga dan perawat ketika melakukan
aktivitasnya
I :
1. Memeriksa kemampuan dan keadaan secara fungsionalpada
Hasil :
Klien belum mampu melakukan aktifitasnya karena adanya luka
yang belum sambuh
2. Meletakkan klien pada posisi tertentu untuk menghindari
kerusakan pada tekanan
Hasil :
Klien dalam posisi semi fowler dan sering membalikan badannya
ke kanan dan kekiri.
3. Membantu klien dengan program latihan dan penggunaan alat
mobilisasi
Hasil :
Klien belum bisa melakukan mobilisasi.
4 Senin
25/02/2016
1 08.00
08.10
08.20
08.30
08.40
S : Klien mengatakan nyerinya sudah mulai berkurang
O :
a. Klien tampak sedikit tenang
b. Skla nyerinya 3 (0-10)
I :
1. Mengajarkan latihan tehnik relaksasi seperti latihan napas dalam
dan relaksasi otot.
Hasil :
Klien kooperatif dan tampak sedikit tenang setelah
melakukannya
2. Membuat posisi kepala klien lebuh tinggi (15o
-450
)
Hasil :
3. Mengolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian obat
analgetik
Hasil :
Injeksi ketorolac 1 ampul/ 8 jam / iv

49
5 Senin
25/02/2016
II 08.50
09.00
09.10
09.20
09.30
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah mulai berkurang
O :
a. Luka nampak mulai berkurang
b. Disekitar luka nampak tidak ada kemerahan
I :
1. Memberikan perawatan aseptik dan antiseptik
Hasil :
Luka nampak bersih
Hasil :
Disekitar luka nampak bersih dan tidak dapat kemerahan
Hasil :
Urin namapak kuning jermih
6 Senin
25/02/2016
III 09.40
09.50
10.00
10.10
10.20
S : Klien mengatakan sudah mulai bisa melakuakan aktifitasnya
demgan mandiri namun tetap dilindungi dengan keluarga tau perawat
O : Klien tampak duduk-duduk diatasnya tyempat tidurnya
I :
1. Memeriksa kemampuan dan keadaan secara fungsioanal pada
kerusakan yang tejadi
Hasil :
Klien sedikitmandiri dala melakukan aktifitasnya
2. Meletakan klien pada posisi tertentu untuk menghindari
Hasil :
Klien dalam posisi semi fowler dan kadang-kadang klien duduk-
duduk
3. Membantu klien dengan program latihan dan penggunaan alat
mobilisasi
Hasil :
Keluarga tampak aktif mengawasi segala aktifitas yang dilakukan
klien.
7 Selasa
26/02/2016
I 08.00 S : Klien mengatakan nyerinya sudah mulai hilang
O :
a. Ekspresi wajah tampak tenang
b. Skla nyeri 1 (0-10).
A : Tujuan tercapai

50
08.10
08.20
08.30
08.40
P : Pertahankan intervensi
I :
1. Mengajarkan latihan teknik relaksasi seperti latihan napas dalam
dan relaksasi otot.
Hasil l :
Klien kooporatif dan tampak terlihat tenang setelah
melakukannya.
2. Membuat posisi kepala klien lebih tinggi (150
-450
)
Hasil :
3. Mengkolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian obat
analgetik.
Hasil :
Pemberian dihentikan
E : Masalah teratasi
8 Selasa
26/02/2016
II 08.50
09.00
09.10
09.20
09.30
S : Klien mengatakan lukanya sudah kering
O : Luka nampak kering
A : Tujuan tercapai
I :
1. Memberikan perawatan aseptik dan anti septik
Hasil :
Luka nampak bersih
Hasil :
Disekitar luka nampak bersih dan tidsk terdapat kemerahan
Hasil :
9 Selasa
26/02/2016
III 09.40
09.50
10.00
10.00
S : Klien mengatakan sudah biasa melakukan aktifitasnya dengan
mandiri
O : Klien nampak mandiri dalam melakukan aktifitasnya
A : Tujuan tercapai
I :
1. Memeriksa kemampuan dan keadaan secara fungsional pada
Hasil :
Klien tampak mandiri dalam segala aktifitasnya
2. Meletakkan klien pada posisi tertentu untuk menghindari
kerusakkan karena tekanan
Hasil :
Klien dalm posisi semi fowler dan kadang-kadang klien duduk-
duduk

51
B. Pembahasan
Pada pembahasan akan diulas mengenai kesenjangan antara tinjauan
teoritis dan tinjauan kasus. Kesenjangan yang ditemukan akan dibahas
berdasarkan tahapan asuhan keperawatan yaitu tahap pengkajian, tahap
perencanaan, tahap pelaksanaan dan tahap evaluasi dan juga dokumentasi
keperawatan, sesuai dengan asuhan keperawatan Tn. N dengan gangguan
sistem persarafan : Post Op Craniotomy POD I a/i Moderat Head Injury di
Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat
dr. Hasan Sadikin Bandung.
1. Pengkajian
Tahap pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan
dengan tujuan memperoleh data-data untuk menentukan masalah
keperawatan yang tepat. Pengkajian dilakukan dengan namnesa dan
observasi guna mendapatkan data subjektif dan data objektif yang akurat.
Selama tahap ini, penulis tidak mendapatkan hambatan yang cukup
berarti karena klien cukup kooperatif dan dapat diajak kerja sama dalam
melaksanakan asuhan keperawatan. Hanya masalah waktu yang terlalu
pendek yang menjadi hambatan penulis saat pengkajian.
Berdasarkan tinjauan teoritis pada data yang bisa ditemukan pada
klien dengan gangguan sistem persarafan : Post Op Craniotomy a/i
Moderat Head Injury adalah terdapat nyeri, perubahan pola nafas baik
irama, kedalaman maupun frekuensi, gangguan kesadaran, kesulitan

52
menelan, kekuatan otot menurun, kesulitan melakukan aktifitas karena
kelemahan.
Setelah dilakukan pengkajian Tn. N ditemukan data sebagai
berikut: keadaan umum klien lemah, klien merasa nyeri pada kepala
bagian kiri atas. Adanya kesenjangan ini dapat disebabkan karena setiap
manusia dalam memberikan respon baik bio, psiko, sosial dan spritual
terhadap stimulus yang berbeda-beda sehingga gejala dan karakteristik
yang didapatkan berbeda pula.
Berdasarkan tinjauan teori diagnosa yang muncul pada klien
dengan gangguan sistem persarafan : Post Op Craniotomy a/i Moderat
Head Injury adalah sebagai berikut :
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
gangguan tingkat kesadaran.
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler (cedera pada pusat pernafasan otak).
c. Nyeri berhubungan dengan cedera kepala.
d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan menurunnya
kekuatan atau kemampuan motorik.
e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan denga jaringan
traumatik.

53
Sedangkan pada saat dilakukan pengkajian pada Tn. N ditemukan
data dengan diagnosa keperawatan sebagai berikut :
a. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.
b. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka insisi bekas operasi.
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.
Berdasarkan perbandingan antara diagnosa keperawatan yang ada
diteori dengan diagnosa keperawatan pada kasus adalah diagnosa yang
ditemukan dalam kasus tetapi tidak ditemukan dalam teori adalah tidak
ada. Sedangkan diagnosa yang ditemukan dalam teori tetapi tidak
ditemukan dalam kasus adalah ketidakefektifan bersihan jalan napas
berhubungan dengan gangguan tingkat kesadaran, pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat
pernafasan otak). Diagnosa ini tidak diangkat oleh penulis dikarenakan
pada saat dilakukan pengkajian tidak ada data yang menunjang diagnosa
tersebut.
3. Perencanaan
Dalam tahap ini penulis menerapkan perencanaan dengan baik
sesuai dengan keadaan klien yang diambil dari beberapa referensi. Dalam
penyusunan perencanaan tidak semua intervensi yang ada dalam teori
terdapat dalam kasus, kesenjangan ini terjadi karena tidak semua
diagnosa keperawatan yang ada dalam teori muncul dalam kasus, dan
juga intervensi dalam teori tidak semua dapat dipersiapkan di rumah sakit
tempat penulis praktek. Tetapi untuk diagnosa yang ada pada teori dan

54
muncul pada kasus pada prinsipnya tidak ada perbedaan karena
perencanaan pada kasus penulis berpatokan pada tinjauan teoritis,
sedangkan diagnosa yang muncul pada kasus dan tidak ada pada teori,
penulis membuat intervensi berdasarkan tinjauan teoritis yang
berhubungan dengan masalah yang dialami pada klien.
4. Implementasi
Pada tahap ini, pada dasarnya penulis melaksanakan tindakan
berdasarkan rencana yang telah dibuat. Tahap ini merupakan realisasi
dari perencanaan yang telah disusun sehingga dalam pelaksanaan ini
mengacu pada perencanaan yang merupakan suatu pendukung
berjalannya tahap pelaksanaan adalah kerja sama yang baik antara
perawat, klien dan keluarga sehingga memudahkan dalam setiap
tindakan. Selain itu adanya dukungan serta bimbingan dari perawat
pembimbing.
Adapun yang menjadi faktor penghambat dalam proses
pelaksanaan adalah kurangnya sarana dan prasarana yang terdapat
diruangan. Meskipun dengan keterbatasan sarana dan prasarana, namun
setiap intervensi yang telah disusun dapat diimplementasikan kepada
klien.
Dalam teori, pelaksanaan adalah pengolahan dan perwujudan dari
rencana yang meliputi tindakan-tindakan yang telah direncanakan,
melaksanakan anjuran dokter dan menjalankan ketentuan-ketentuan
rumah sakit serta melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana

55
yang telah ditetapkan dengan harapan dapat mengatasi masalah yang
dihadapi klien. Dalam hal ini tidak terdapat kesenjangan antara teori dan
kasus karena semua perencanaan dalam kasus yang disusun telah
dilaksanakan.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Setelah
mengimplementasikan Asuhan Keperawatan yang telah direncanakan
selama 3 hari yang dimulai tanggal 23 Februari sampai dengan 25
Februari 2016. Dalam kasus ini diagnosa keperawatan yang ada yaitu
terdiri dari 3 diagnosa dan semua diagnosa dapat teratasi dengan baik.

56
BAB IV
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
A. Kesimpulan
Setelah penulis melaksanakan studi kasus melalui pendekatan proses
keperawatan yang penulis laksanakan di Ruang Bedah Saraf Gedung
Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung
dari Tanggal 23 – 25 Februari 2016 dengan mengacu pada tujuan yang ingin
dicapai, maka penulis mengambil kesimpulan:
1. Tahap awal proses keperawatan adalah pengkajian, yang meliputi
pengumpulan data, klasifikasi data, dan analisa data yang kemudian
dirumuskan menjadi diagnosa keperawatan. Teknik pengumpulan data
yang dilakukan adalah wawancara, observasi partisipasi, pemerikasaan
fisik, studi dokumentasi, studi kepustakaan.
2. Terdapat 3 diagnosa keperawatan yang ditemukan pada Klien Tn. N yaitu
nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan, resiko
infeksi berhubungan dengan adanya luka insisi bekas operasi, hambatan
mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.
3. Tidak semua intervensi yang ada dalam teori terdapat dalam kasus.
Tetapi untuk intervensi yang ada pada teori dan muncul pada kasus pada
prinsipnya tidak ada perbedaan karena perencanaan pada dasarnya
penulis berpatokan pada tinjauan teoritis, sendangkan intervensi yang
muncul pada kasus tidak ada pada teori, penulis bersama klien dan

57
keluarga membuat intervensi berdasarkan ilmu pengetahuan dan
keterampilan yang dimiliki.
4. Pelaksanaan merupakan realisasi dari perencanaan yang telah disusun
sehingga dalam pelaksanaan ini mengacu pada perencanaan yang
merupakan pendukung berjalannya tahap pelaksanaan diantaranya kerja
sama yang baik antara perawat, klien dan keluarga sehingga
memudahkan dalam setiap tindakan, selain itu adanya dukungan serta
bimbingan dari perawat pembimbing.
5. Evaluasi merupakan menilai suatu keberhasilan pelaksanaan keperawatan
dengan mengacu pada tercapainya tujuan yang didetapkan.
6. Mendokumentasikan hasil tindakan yang dilakukan pada Klien Tn. N
dengan Post Op Craniotomy POD I a/i Moderat Head Injury di Ruang
Bedah Saraf Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung.
B. Rekomendasi
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan melalui pendekatan proses
keperawatan Klien Tn. N dengan Post Op Craniotomy POD I a/i Moderat
Head Injury, penulis menyarankan :
1. Bagi Rumah Sakit
Rumah sakit diharapkan mampu memberikan pelayanan yang
komprehensif yaitu bio, psiko, sosial dan spritual kepada klien dengan
menambah peralatan dan fasilitas yang memadai untuk menunjang
pelaksanaan asuhan keperewatan dan menambah tenaga kesehatan
terampil.

58
2. Bagi Institusi
Institusi dan penyelenggara diharapkan menyediakan buku-buku
referensi yang memadai, yang menyangkut ha-hal terbaru tentang
penatalaksanaan perawatan klien dengan Post Op Craniotomy POD I a/i
Moderat Head Injury, serta menyediakan waktu yang cukup untuk
pelaksanaan praktek keperawatan di rumah sakit dan studi kasus untuk
penyusunan karya tulis ilmiah dimasa yang akan datang.
3. Bagi Keperawatan
Perawat agar selalu menerapkan konsep asuhan keperawatan yang
komprehensif dan meningkatkan frekuensi kontak dengan klien dalam
melaksanakan asuhan keperawatan serta adanya pendokumentasian yang
lengkap dan akurat pada status kesehatan klien. Juga diperlukan adanya
kerja sama yang baik dengan tim kesehatan lainnya untuk mempercepat
proses kesembuhan klien.
4. Bagi Penulis
Semoga karya tulis ilmiah yang sederhana ini dapat menjadi bacaan dan
acuan untuk meningkatkan pengetahuan dan kreaktifitas dalam
pemberian asuhan keperawatan klien dengan Post Op Craniotomy POD I
a/i Moderat Head Injury. Penulis jangan pernah puas dengan apa yang
telah dicapai dalam pelaksanaan asuhan keperawatan tetapi perlu belajar
lebih giat lagi agar memiliki pengetahuan dan keterampilan yang
memadai untuk pelaksanaan asuhan keperawatan dimasa yang akan
datang.

DAFTAR PUSTAKA
Ariani, T.A. (2013). Sistem Neurobehaviour. Salemba Medika : Jakarta.
Asmadi. (2008). Konsep dasar keperawatan. EGC : Jakarta.
Corwin, E.J. (2009). Buku saku patofisiologi, ed 3. EGC : Jakarta
Depkes RI. (2009). Profil Kesehatan dan Data-data Kesehatan Provsu.
http://www.depkes.go.id/en/profit/prov%20sumut.com./2016/06/05.
Doenges, M.E, Moorhouse, M.F, Geissler, A.C. (2000). Rencana asuhan
keperawatan, ed 3. EGC : Jakarta.
Nurarif, A.H dan Kusuma, H. (2015). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan
nanda NIC-NOC, jilid 1. Mediaction : Jakarta.
Nursalam, M. (2013). Proses dan dokumentasi keperawatan, ed 2. Salemba
Medika : Jakarta.
Syaifuddin, H. (2006). Anatomi fisiologi untuk mahasiswa keperawatan, ed 3.
EGC : Jakarta.
Wilkins, L.W. (2011). Nursing memehami berbagai macam penyakit, ed 1. PT
Indeks : Jakarta.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Identitas
Nama : Ita Ariani
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal lahir : Raha, 03 April 1995
Agama : Islam
Suku Bangsa : Muna / Indonesia
Alamat : Kel. Watonea
2. Riwayat Pendidikan
SDN 22 Katobu : Lulus Tahun 2007
SMPN 1 Raha : Lulus Tahun 2010
SMAN 2 Raha : Lulus Tahun 2013
Akper Pemkab Muna Tahun 2013 sampai sekarang

MANAJEMEN NYERI
PENGERTIAN MANAJEMEN NYERI
Nyeri adalah suatu perasaan yang
menimbulkan ketegangan dan
siksaaan bagi yang mengalaminya
PENGERTIAN TEKHNIK MENGATASI
NYERI
Suatu hubungan untuk mengurangi
rasa tidak nyaman nyeri pada
seseorang
TUJUAN MANAJEMEN NYERI
1. Mengurangi rasa nyeri
2. Merelaksasikan ketegangan otot
3. Mengalihkan perhatian agar
nyeri tidak terasa atau hilang
4. Menghalangi sampainya
rangsangan nyeri ke otak agar
rangsangan nyeri tidak
dipersepsikan
5. Mengurangi kecemasan.
MANAJEMEN NYERI
1. Tekhnik Relaksasi
Tekhnik nafas dalam melalui
hidung kemudian
mengeluarkannya secara
perlahan melaui mulut dengan
gerakan lambat dan teratur
2. Tekhnik Distraksi
Memfokuskan perhatian diri
pada sesuatu selain pada nyeri
misalnya :
 Mengobrol dengan orang lain
 Mendengarkan musik

 Melakukan aktivitas atau
permainan seperti bermain
catur
 Membaca dan menonton
3. Tekhik Imajinasi
Membayangkan sesuatu yang
menarik dan menyenangkan
4. Tekhnik rangsangan dan
masase (pijatan)
Maksudnya untuk menghalangi
sampainya rangsangan nyeri ke
otak agar rangsangan nyeri
tidak dipersepsikan, misalnya :
 Menggosok kulit atau
mengusap-usap kulit
 Kompres dengan air panas
atau hangat
MANAJEMEN NYERI
Disusun Oleh :
ITA ARIANI
13.13.1104
AKADEMI KEPERAWATAN
PEMKAB MUNA
2016

SATUAN ACARA PENYULUHAN
MANAJEMEN NYERI
DISUSUN OLEH :
ITA ARIANI
13.13.1104
AKADEMI KEPERAWATAN
2016

SATUAN ACARA PENYULUHAN
Masalah : Kurangnya informasi mengenai teknik mengatasi nyeri
Pokok Bahasan : Manajemen Nyeri
Sub Pokok Bahasan : Teknik mengatasi nyeri
Sasaran : Tn. N
Waktu : 15 Menit
Tanggal : 23 Februari 2016
Tempat : Ruang Beda Saraf
I. Tujuan Instruksional Umum
Setelah diberikan penyuluhan, diharapkan sasaran mampu memahami dan
mendemonstrasikan teknik mengatasi nyeri.
II. Tujuan Instruksional Khusus
Setelah diberikan penjelasan selama 15 menit diharapkan sasaran dapat :
1. Menyebutkan pengertian nyeri dengan benar tanpa melihat catatan/ leaflet
2. Menyebutkan pengertian teknik mengatasi nyeri dengan benar tanpa
melihat catatan/ leaflet
3. Menyebutkan tujuan mengatasi nyeri dengan benar tanpa melihat catata/
leaflet
4. Menyebutkan cara mengatasi nyeri dengan benar tanpa melihat catatan
leaflet
5. Mendemonstrasikan teknik mengatasi nyeri
III. Pokok Materi
1. Pengertian nyeri
2. Pengertian teknik mengatasi nyeri
3. Tujuan mengatasi nyeri
4. Cara mengatasi nyeri

IV. Kegiatan Belajar Mengajar
- Metode : ceramah, tanya jawab dan demonstrasi
- Langkah – langkah kegiatan :
No
Kegiatan Pengajar Kegiatan Keluarga Klien
1 Pembukaan:
- Mengucapkan salam
- Memberikan informet consen
- Membagikan leaflet
- Mempersilahkan Klien dan
keluarganya untuk membaca leaflet
- Menjawab salam
- Mendengarkan dan memberikan
persetujuan
- Membaca leaflet
2 Isi
 Pengertian nyeri
 Manajemen nyeri
 Cara mengatasi nyeri dengan teknik
napas dalam
 Cara mengatasi nyeri dengan teknik
relaksasi
 Memberikan kesempatan pada Klien
dan keluarganya untuk bertanya
 Menjawab pertanyaan klien
- Mendengarkan dengan seksama
- Mengajukan pertanyaan
- Mendengarkan jawaban atas
pertanyaannya
3 Penutup
 Mengucapkan terima kasih atas
kesediaan mengikuti pendidikan
kesehatan
 Mengucapkan salam penutup
- Mendengarkan dengan seksama
- Menjawab salam

Lampiran Materi
MANAJEMEN NYERI
A. Pengertian
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
akibat dari kerusakan jaringan yang actual atau potensial yang menimbulkan
ketegangn dan siksaan bagi yang mengalaminya.
B. Pengertian teknik mengatasi nyeri
Suatu hubungan untuk mengurangi rasa tidak nyaman nyeri pada seseorang
sampai tingkat yang dapat ditoleransi.
C. Tujuan mengatasi nyeri
1. Mengurangi rasa nyeri
2. Merelaksasikan ketegangan otot
3. Mengalihkan perhatin agar nyeri tidak terasa atau hilang
4. Menghalangi sampainya rangsangan nyeri ke otak agar rangsangan nyeri
tidak dipersepsikan
5. Mengurangi kecemasan
D. Cara mengatasi nyeri
1. teknik relaksasi
Teknik nafas dalam melalui hidung kemudian mengeluarkannya secara
perlahan melalui mulut dengan gerakan lambat dan teratur.
2. Teknik distraksi
Memfokuskan perhatian diri pada sesuatu selain pada nyeri, misalnya :
a. Mengobrol dengan orang lain
b. Mendengarkan musik
c. Melakuakan aktivitas atau permainan seperti bermain catur
d. Membaca dan menonton

3. teknik imajinasi
Membayangkan sesuatu yang menarik dan menyenangkan
2. Teknik rangsangan dan masase (pijatan)
Maksudnya untuk menghalangi sampainya rangsangan nyeri ke otak agar
rangsangan nyeri tidak dipersepsikan, misalnya :
a. Menggosok kulit atau mengusap-usap kulit
b. Kompres dengan air hangat atau panas

Kti ita ariani

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (8)

Viewers also liked

Viewers also liked (7)

Similar to Kti ita ariani

Similar to Kti ita ariani (20)

More from Operator Warnet Vast Raha

More from Operator Warnet Vast Raha (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (6)

Kti ita ariani