1. MASARYKOVA UNIVERZITA
PEDAGOGICKÁ FAKULTA
Katedra sociální pedagogiky
Problematika vybraných duševních onemocnění
Závěrečná práce
Kurz práce s informacemi
Podzim 2012
Autor:
Taťána Ondrušová
252823
1
2. Argumentace
Při studiu sociální pedagogiky je psychopatologie jeden z absolvovaných předmětů. Není mu
věnována dostatečná pozornost i přes to, že uplatnění sociálního pedagoga v tomto oboru má
svůj potenciál (např. při ergoterapiie, aj.). V praxi se tedy studentovi může stát, že svou
odbornost bude potřeba doplnit z jiných zdrojů. Proto jsem se rozhodla přepracovat text své
bakalářské práce pro tyto účely.
Klíčová slova
psychiatrie, duševní nemoc, schizofrenie, stáří, demence, onemocnění způsobená užíváním
alkoholu, psychické onemocnění, aktivizace, farmakoterapie
Anotace
Práce shrnuje poznatky v oblasti duševních nemocích, s kterými se lze nejčastěji setkat
v Domovech se zvláštním režimem a léčebnách. Úrovní odbornosti je určena zejména
studentům sociálních oborů. První polovina textu se věnuje popisu jednotlivých duševních
onemocnění (schizofrenie, poruchy osobnosti vyvolané užíváním alkoholu, demence a staří).
V každé kapitole jsou popsány příčiny a příznaky. Dále je doplněna konkrétními případy
z praxe autora. Druhá část textu je věnována různorodým otázkám s psychopatologií
spojených, zejména při dlouhodobé ústavní péči. Kapitola „Současná péče o duševně
nemocné“ je všeobecnější než následující „Dlouhodobá duševní nemoc“, „Farmakoterapie“ a
„Aktivizace“ jsou specifičtější pro problematiku dlouhodobé hospitalizace v léčebnách či
domovech.
2
4. Duševní onemocnění
Syndromologické členění
Kurzová, Honzák, Krombholz (2003) dělí projevy nemocí podle stupňovité klasifikace
podchycující chorobné jevy, která rozlišuje různé úrovně poznání a různý stupeň příčin
chorobného stavu. V medicíně (psychiatrii) jde o klasifikační systém rozlišující příznaky-
symptomy, dále o typické shluky příznaků- syndromy, a nakonec o stanovení nemoci.
Zatímco symptom je z klasifikačního hlediska velmi neurčitý prvek, který se může vyskytovat
u nejrůznějších nemocí (např. zvýšená teplota), stanovení syndromu přibližuje pozitivní
diagnózu.
Syndromologické členění je podle Kurzové et al.(2003) vnímáno jako pomůcka, nikoli
jako vysvětlení vztahů nebo zákonitostí. Pomáhá zlepšovat orientaci, a tím zvyšuje pocit
jistoty ve volbě správného způsobu léčby .
Syndromologické dělení podle Kurzové et al:1
Neurastenický syndrom- zvýšená únavnost, zhoršená koncentrace, zhoršená vštípivost,
paměť, vnitřní napětí, poruchy spánku
Úzkostný syndrom- úzkostná nálada nemající konkrétní obsah, motorický neklid
Depresivní syndrom- změna nálady, neschopností prožívat radost, pocity viny a
méněcennosti a zpomalené psychosomatické tempo
Amentní syndrom- projev kvalitativní poruchy vědomí, nemocný není schopen oddělit
objektivně probíhající události od svých vnitřních prožitků a zdání.
Halucinatorní syndrom- poruchy vnímání, halucinace všech smyslových oblastí
Deliriozní syndrom- kvalitativní porucha vědomí, dezorientace, zvýšená sugestibilita,
emotivita není konstantní
Somnolence, sopor a kóma- kvantitativní poruchy vědomí, kdy v popředí klinického
obrazu je stupňující se úbytek integrativních kognitivních funkcí souběžně s poklesem
bdělosti.
Záchvatový syndrom- spojen s poruchou vědomí
1 KURZOVÁ, H., HONZÁK R., KROMBHOLZ, J. Psychiatrie v ordinaci praktického lékaře. 1.vyd. Praha:
Karolinium, 2003, s.30-33
4
5. Dementní syndrom- deteriorace osobnosti, úbytek intelektu, zhoršená orientace, adaptace,
těžší poruchy paměti, pozornosti a vyšších citů.poruchy jednání ve smyslu disacionálnosti
Výše popsané syndromologické členění je stručným a výstižným souhrnem všech
základních projevů duševní nemoci v osobnosti jedince. Syndromy se nevyskytují samostatně,
ale kombinují se a doplňují v různém zastoupení a intenzitě. Narušení osobnosti není ve
většině případů v celé míře způsobeno duševním onemocněním, podílí se na něm mnoho
dalších více či méně výrazných faktorů.
Hlavní činitelé, kteří ovlivňují utváření individuální osobnosti podle Matouška 2:
„dědičnost
vlivy působící na vyvíjející se zárodek v děloze
okolnosti porodu
atmosféra původní rodiny, zejména vztahy s rodiči
vliv vrstevníků, s nimiž se jedinec setkává mimo rodinu
vliv učitelů a jiných nepříbuzných dospělých
charakter vzdělání
charakter práce
vliv vztahů ke spolupracovníkům
vliv vztahů v rodině, kterou člověk případně sám založil atd.“
Mezi další významné činitele u klientů v Domově bych zařadila vliv zkušeností s
krizovými situacemi v životě jedince, vliv návykových látek, vliv institucí a přístupu
personálu v zařízeních nebo sociální tlak.
Je třeba odlišovat, které projevy klientova chování souvisí s diagnózou a kde již začíná
osobnost člověka. Je to velice složitý proces vyžadující dlouholeté zkušenosti v oboru.
Zohledňování pouze některých složek osobnosti (nejčastěji těch nejvýraznějších, což jsou
právě projevy duševní nemoci) vede k nadměrné psychiatrizaci klienta a duševní nemoc je
chápana jako stigma nebo nálepka, zde potom může dojít k vytrácení lidského přístupu, kde
se člověk stává diagnózou.
Schizofrenie
K. Dorner (1999) v učebnici psychiatrie a psychoterapie Bláznit je lidské nemocného
2 MATOUŠEK, O. Potřebujete psychoterapii? 2.vyd. Praha: Portál, 1999, s.18.
5
6. schizofrenií nazývá jako „Člověka, který si skládá sebe i druhé.“3 A dále používá výrazy typu
rozpolcený, rozeklaný, nesoudržný. Odůvodnění vychází ze samotné podstaty slova
„schizofrenie“, což je složenina řeckých slov schizó= sekám, rozštěpuji a substantiva frén=
mysl, původně bránice, kterou staří Řekové pokládali za sídlo duševní činnosti.
Klinický obraz nemoci je značně mnohotvárný, takže trvalo až do devadesátých let
předminulého století , než německý psychiatr Emil Kraepelin rozpoznal, že jednotlivé projevy
mají jakéhosi společného jmenovatele. V roce 1896 nemoc popsal jako „Dementia praecox“
(předčasné zhloupnutí, předčasná demence). Eugen Bleuler upozornil na to, že každý typ
schizofrenie nemusí nutně vést k demenci, a že počátky vzniku tohoto onemocnění nemusí
začínat v relativně raném věku (v období adolescence nebo rané dospělosti) jak se domníval
Kraepelin. Bleuer se schizofrenií intenzivně zabýval, razil proto pro tuto skupinu chorob
právě název schizofrenie(r.1911). Termín má naznačovat, že v průběhu onemocnění dochází k
rozštěpu, rozpolcení a dezintegraci jednotlivých psychických funkcí.(Křesadlo, 2001)
„Schizofrenie se nedá charakterizovat stručně nebo dokonce jednou větou. Například
kterýkoliv jednotlivý z typických příznaků může případně chybět, což vedlo odpůrce
existence schizofrenie Ronalda Lainga k argumentaci, že tedy klinická jednotka schizofrenie
neexistuje.“4
Příčiny vzniku schizofrenie
Jde o komplexní poškození mozkových funkcí, přesná příčina jejich vzniku není
jednoznačně určena, důvodem je skutečnost, že jde spíše o skupinu poruch, které se v
některých symptomech shodují. Lze tedy předpokládat, že její vznik ovlivní komplex mnoha
různých faktorů, dědičných dispozic, vývojově podmíněných změn, specifických zkušeností i
vyvolávajících podnětů.
Vágnerová (2008)5 uvádí jako možné faktory vzniku schizofrenie následující:
Dědičnost- význam genetických faktorů pro vznik schizofrenie je nesporný
Vnější vlivy- můžou zvýšit riziko vzniku schizofrenie. Lze je považovat spíše za vyvolávající
podněty, které nepříznivě disponovaný jedinec nedovede adekvátně zpracovat.
Vzájemná interakce může vést k rozvoji klinicky manifestní psychotické poruchy.
3 DORNER, K., PLOG, U. Bláznit je lidské. 1. vyd. Praha: Grada 1999
4 KŘESADLO, J. Průvodce inteligentního laika džunglí současné psychologie a psychiatrie. Olomouc:
Periplum, 2001, s.44
5 VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. 4.vyd. Praha: Portál, 2008, s. 334-336
6
7. Příznaky nemoci
Schizofrenie nemá jednotný klinický obraz, její symptomy mohou být relativně
různorodé. Křesadlo nemoc popisuje jako „ztrátu koordinace nebo uspořádání uvnitř
jednotlivých psychických funkcí, tj. jako by mysl byla rozkouskována.“6 Odštěpené stránky
schizofrenních pacientů nedovolují, než vytvářet ve své vlastní fantazii tvořivé možnosti, jež
mu ukazují, že je sám sebou. V nejlepších případech jde o bizarní malby, v nejhorších o tupé
stereotypie (Dorner 1999).
Vágnerová (2008) základní příznaky schizofrenie rozděluje na příznaky pozitivní ( tj.
projevy nadměrného vyjádření standardních funkcí, halucinace (poruchy vnímání), bludy a
dezorganizace (myšlení, řeči a chování) a příznaky negativní (tj. úbytek, ochuzení psychiky,
apatie, ztrátu motivace a prožitku radosti, sociální stažení, ochuzení řeči a myšlení).
Následuje výčet nejčastějších příznaků chronické formy schizofrenie7, jimiž jsou
především negativní symptomy, tj. ty, které jsou charakteristické útlumem některých funkcí.
Příznaky jsou doplněny o konkrétními příklady projevů nemoci u některých klientů DZR.
Snížení celkové aktivity
Po většinu dne je v zařízení klid a ticho. Klienti posedávají na chodbách a u televize. Při
pozorování pohybů a řeči klientů má člověk dojem, jakoby vše bylo zpomaleno mávnutím
kouzelným proutkem zimní královny. Často je aktivita vyvíjena pouze na podnět personálu
DZR. Samostatná aktivita je patrná pouze u vžitých denních stereotypů za účelem zajištění
základních potřeb (strava, kouření, toaleta).
Úbytek schopnosti emočně reagovat, nemocní nedovedou prožívat radost, převládá citová
plochost, pasivita a apatie.
Při většině činností se na tvářích klientů neobjeví vůbec žádný odraz vnitřního emočního
prožívání, pocitu. Nejzákladnější zpětná vazba úsměvu je zde pro mne vysoce ceněna. Pokud
při procházce upozorním na jakýkoliv přírodní úkaz (zamrzlé zimní splavy, kočky procházející
se po střeše, mraky na obloze), který by u zdravých jedinců vyvolal minimálně pohled či
povzdech, u lidí se závažnější poruchou osobnosti zůstává většinou bez reakce a odezvy.
Zpomalenost myšlení a řeči, chudost a stereotypie myšlení.
Reakce na nové otázky (například o aktuálním dění- ZOH) nevyvolávají nové myšlenkové
spoje. Přetrvávají staré zažité univerzální fráze po starých stopách. Reakční čas mezi
6 KŘESADLO, J. Průvodce inteligentního laika džunglí současné psychologie a psychiatrie. 1. vyd Olomouc:
Periplum, 2001, s. 45.
7 VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. 4.vyd. Praha: Portál, 2008, s. 344
7
8. jednoduchou otázkou a odpovědí klienta bývá v řádu desítek vteřin.
Nedostatek iniciativy, ztráta motivace k čemukoli, ztráta zájmu a chtění vůle.
Jak popisuji v praktické části dále a potvrzením je také výpověď pečovatelky, jež má na
starosti aktivizace, je velice obtížné duševně nemocné motivovat k čemukoli. Nabídka nového
využití volného času je brána jako přítěž a zbytečnost, narušení obvyklých stereotypů. S
vlastní iniciativou ze strany klientů jsem se zde nesetkala.
Tendence k sociální izolaci, nezájem i neschopnost navazovat a udržovat kontakty s lidmi
Při otázce s kým konkrétní člověk bydlí na pokoji, jsem se ve většině případů
setkala s tápavou odpovědí, jak se klient marně snaží vybavit jméno svého
spolubydlícího nebo s nezaujatou odpovědí „nevím“ se zřetelným kontextem „ a je mi to
jedno“.
Klienti mezi sebou velice málo hovoří. Sedí vedle sebe, ale rozhovor většinou nenavazují.
Pokud se snažím navázat kontakt s klientem, jsou odezvy často strohé, útržkovité nebo žádné.
Úpadek sociálního chování a péče o sebe sama.
Nezapnutá košile, onošené děravé tepláky, rozcuchané vlasy, zápach na pokojích- to jsou jen
nejmírnější popisy výše zmíněných příznaků. Ve většině případů absolutní nezájem o
jakoukoliv nápravu či úpravu. Někteří si pouze na pokyn ošetřovatelky umývají vlasy, utírají
nos a sliny z brady. Není výjimkou objev starého plesnivého jídla na pokoji či radiátor
znečištěný hleny.
Reziduální syndrom
Po odeznění akutní fáze, opakované psychotické epizody, mohou některé příznaky
přetrvávat, někdy zůstávají jako určité rezidium proběhlé chorobné ataky. Může dojít k
postupnému úbytku, resp. útlumu různých funkcí. Tento stav bývá označován jako reziduální
syndrom (Vágnerová, 2008). Tyto projevy mohou být různým způsobem ovlivnitelné. K
jejich přetrvávání může např. přispívat i nedostatečná sociální stimulace. V této fázi mívají
nemocní na svůj stav obvykle přijatelnější náhled. Vědí, že se změnili a že nejsou takoví jako
byli dřív.
Klientka nemocná schizofrenií souvisle vykládá o své dceři, kde spolu bydlely, jak se o
ni starala, jakou školu studuje,…své vyprávění zakončila větou: „Ale teď už jsem úplně
zblbla“. Je patrné sebeuvědomění a změny psychického stavu.
Reziduální syndrom bývá chápán jako projev způsobu obrany před nadměrným
8
9. zatížením vnějšími podněty, který nemocný nedovede přiměřeně zpracovat a není schopen je
eliminovat. Nadměrná pasivita a vyhýbavé chování se stává obrannou strategii. Má určitý
smysl pro subjektivní prožívání jedince, je však překážkou k socializaci a sociální integraci.
Při reziduálním typu schizofrenie může dojít k závažné změně osobnosti s negativními
projevy osobnostních vlastností a projevů, demencí a celkovým psychosociálním úpadkem.
V této fázi chronického onemocnění nejsou takto postižení jedinci samostatně se o sebe
postarat, jsou odkázání na pomoc ostatních.
Typy schizofrenie, stručná základní charakteristika (Praško 2003):
Rozdělení typů schizofrenie je spíše teoretické a smysl pojmenování spočívá
především v dorozumívání mezi profesionály, v praxi se tyto čtyři základní typy mohou
překrývat a často se jedná o kombinované varianty. Jak upozorňuje Dorner (1999) je důležité
nepřehlédnout a nezapomenout, že každý nemocný má svou vlastní schizofrenii.
Onemocnění schizofrenií má 4 základní formy. Simplexní typ nemoci je poměrně
málo častý. Výrazné jsou příznaky postupného zhoršujícího se myšlení až na úroveň
demence, nemocní bývají apatičtí, autističtí, patrné jsou změny chování s úpadkem vůle.
Paranoidní schizofrenie je charakterizována bludy a halucinacemi různého druhu a obsahu.
Často mají organizující vliv na myšlení a vedou ho k symbolickým výkladům skutečnosti.
Zvýšena je míra podezíravosti, žárlivost a pocit ohrožení. (Vágnerová 2008; Raboch, Zvolský
1999).
Klient nemocný paranoidní schizofrenií má perzekuční bludy. Je přesvědčen o tom, že byl
v 80. letech očipován na něj nasazenými agenty Gustava Husáka. A skrze čip je nyní ovládán
a pronásledován. Klient má dopodrobna vypracovanou teorii, jak se vše oné noci událo.
Agenti ho ve spánku uspali formaldehydem a potom mu dlouhou jehlou aplikovali do bederní
páteře čip. Jednou byly jeho hlasy tak intenzivní, že od svíčky podpálil dům.
Hebefrenní forma onemocnění se jeví jako prohloubená a protrahovaná puberta s přehnanými
projevy nedospělosti. „Pacient se často chová manýrovaně, strojeně mluví, planě filozofuje,
nápadně a nepřiléhavě se projevuje i v ustrojení.“8
Klient (42 let) je velice hlučný a nápadný svými sexistickými poznámkami. Všechny odpovědi
a dotazy se týkají tohoto tématu. Hlučně se tomu potom směje a přidává další v vulgární vtipy.
Dalším nápadným projevem jsou kraťasy, které nosí až do pozdního podzimu a obléká z kraje
8 RABOCH, J.; ZVOLSKÝ, P. et al. Psychiatrie. 1.vyd. Praha: Galén, Karolinum, 2001, s. 234
9
10. brzkého jara.
Katatonní schizofrenie je typická poruchami psychomotoriky, které se mohou projevovat
nadměrnou pohybovou aktivitou, paradoxním jednáním, echolálií či echopraxií v produktivní
formě. Při stuporózní formě dochází k útlumu veškeré motorické aktivity se ztrátou vůle k
jakékoli činnosti, zpomalením. K dalším typickým projevům patří povelový automatismus,
napodobování nebo katatonní stupor, který může být spojen se zaujímáním nepřirozených
pozic (Raboch, Zvolský, 2001).
Poruchy osobnosti vyvolané užíváním alkoholu
Tato porucha podle MKN-10 spadá pod kategorii duševních poruch a poruch chování
vyvolaných účinkem psychoaktivních látek F10-19. Psychoaktivní je taková látka, jenž
vyvolává u člověka závislost, má vliv na chování, vědomí a náladu9. Do kategorie poruch
osobnosti vyvolaných účinkem psychoaktivní látky spadají různé stupně podle závažnosti
(MKN-10). Stavy jsou odstupňovány od nekomplikované intoxikace až k psychózám a
demenci. Kapitola je věnována pouze cílové skupině práce, tedy nejpočetněji zastoupené
skupině v DZR, klientům se závažnější poruchou vyvolanou užíváním alkoholu (psychotická
porucha, amnestický syndrom, reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem a
alkoholická demence.)
Epidemiologie
MUDr. Petr Popov, primář oddělení léčby závislostí Všeobecné fakultní nemocnice
v Praze, na tiskové konferenci pořádané dne 9. března 2010 při příležitosti přijetí 5000.
pacienta k léčbě na detoxifikační jednotku v pražském Apolináři uvedl, že počet lidí, kteří
mají nějaký problém s alkoholem, nebo jsou na něm přímo závislí, může být až sedm procent
dospělé populace. S tímto tvrzením se shodují také odhady na základě mezinárodního
srovnání z Interní zprávy pro britského ministerského předsedu (Prime Minister’s Strategy
Unit, 2003), kterou se zabýval Csémy, Nešpor, Sovinová(2009)10. Studie odhadovala počet
závislých na alkoholu v britské populaci osob starších 15 let na 7 procent. Kdybychom tento
odhad převedli do našich poměrů, vyšlo by nám 614 351 osob závislých na alkoholu v ČR.
9 SVOBODA, M.; ČEŠKOVÁ, E.; KUČEROVÁ, H. Psychopatologie a psychiatrie: pro psychology a speciální
pedagogy. 1.vyd. Praha: Portál, 2006.
10 CSÉMY, L; NEŠPOR, K; SOVINOVÁ, H. Kolik je v České republice alkoholiků? [online]. 2009 [cit. 8.
dubna 2010]. Dostupný z WWW: <www.drnespor.eu/prerel07.doc >.
10
11. Dále zde autoři podotýkají, že podle OECD i podle Světové zdravotnické organizace má ČR
vyšší spotřebu alkoholu na jednoho obyvatele než Velká Británie. „Existují odhady, že někdy
během života trpělo duševní poruchou způsobenou alkoholem 5,2 % obyvatelstva Belgie,
Francie, Německa, Itálie, Nizozemska a Španělska. Přepočteno na počet obyvatel by se v
České republice opět jednalo o statisíce osob.“Alfonso a spol. (2004)in Csémy, Nešpor,
Sovinová.11
Etiologie
Patologické užívání alkoholu spojené se závislostí je multifaktoriálně podmíněnou
poruchou. Mezi hlavní příčiny rozvinutí této závislosti Vágnerová (2008) řadí somatické a
psychické vlastnosti jedince i vlivy vnějšího prostředí, především sociálního. „Jejich interakce
určuje pravděpodobnost experimentace i míru rizika vzniku závislosti.“12 Další faktory
podmiňující rozvoj závislosti na alkoholu je charakter a složení psychoaktivní látky
(chemické složení alkoholu a jeho působení na lidský organismus), genetické dispozice a dále
pak na jakém biologickém základě je psychoaktivní látka zpracovávána v organismu. Raboch,
Zvolský et al (2001). se přiklání k dispozičně-expozičnímu modelu příčin vzniku závislosti,
tzn. „čím výrazněji se uplatňují faktory dispoziční (biologické, včetně genetické dispozice,
osobnostní výbava, zdravotní stav, komorbidita aj.), tím menší podíl expozice je nutný a
naopak, čím větší je expozice (dostupnost alkoholu, míra konzumace- množství, frekvence,
kvalita, koncentrace alkoholických nápojů), tím menší dispozice stačí ke vzniku závislosti.“13
Autoři souhlasí s multifaktoriálním působením řady dalších faktorů spolupodílejících se na
vzniku a vývoji závislosti.
Projevy abúzu alkoholu
Psychické změny, které jsou důsledkem abúzu alkoholu(Vágnerová, 2008), se
projevují zvláště změnami v oblasti emočního prožívání, kognitivních procesů a v oblasti
chování, patrná je změna motivace a hodnot. Dochází k celkovým osobnostním změnám a ke
11 CSÉMY, L; NEŠPOR, K; SOVINOVÁ, H. Kolik je v České republice alkoholiků? [online]. 2009 [cit. 8.
dubna 2010]. Dostupný z WWW: <www.drnespor.eu/prerel07.doc >.
12 VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. 4.vyd. Praha: Portál, 2008, s. 550
13 RABOCH, J.; ZVOLSKÝ, P. et al. Psychiatrie. 1.vyd. Praha: Galén, Karolinum, 2001, s.199.
11
12. změnám celého životního stylu.
Poruchy podmíněné dlouhodobým zneužíváním alkoholu se projevují v psychice
jedince i v somatických obtížích. Dlouholetý, nepříznivý vliv alkoholu poškozuje zdraví
komplexně a často nenávratně. Somatická poškození ve formě funkčních a orgánových
poruch, především neurologických (např. Wernickeho encefalopatie nápadná poruchami
rovnováhy, zmateností), ale i ve formě poškození oběhové soustavy, jater, ledvin, zažívání,
dýchací soustavy či endokrinních změn (Robin a Michelson, 1988; Popov, 2001; Matoušek,
2005). Vnitřní porucha se také patrně odráží na zevnějšku lidí chronicky závislých na
alkoholu. Typický je „prosáklý, rudomodrý, těstovitě mastný obličej, rozšíření cév,vodnaté
oči, váčky pod očima, předčasně zestárlý výraz.“14 Zjevná bývá také snížená schopnost
udržovat hygienu a viditelná celková zanedbanost zevnějšku, zápach, špinavé oblečení.
Stupně poruchy osobnosti vyvolané užíváním alkoholu
Mezi psychotické poruchy vyvolané alkoholem (alkoholové psychózy) se řadí alkoholová
halucinóza, alkoholová paranoidní psychóza a alkoholová demence.
Amnestický syndrom se projevuje výrazným zhoršením krátkodobé paměti chronického
charakteru, přičemž bezprostřední paměť, vědomí a kognitivní funkce nejsou narušeny.
Klientka důchodového věku s poruchou způsobenou nadužíváním alkoholu velice přesně
dovede popsat v přítomném čase místo, kde bydlí, co má její dávno zesnulý manžel rád, na
které autobusové zastávce ve vesnici vysedá. Pokud se jí zeptám, zda byla dopoledne na
vycházce, odpověď je většinou upřímná a vždy stejná: „ Šmanktote, to nevím, to Vám neřeknu,
než abych zelhala řeknu nevím.“
Reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem u alkoholu zahrnuje krátce trvající
stavy (např. psychotické reminiscence) a má i podobu chronickou (alkoholová
demence)(Raboch, Zvolský 1999).
Demence
Dále se podrobněji zabývám problematikou demence, konkrétně alkoholické demence
jako následek dlouhodobého a škodlivého abúzu alkoholu. Demence není jen chorobný stav
charakteristický „úbytkem kognitivních funkcí spojených s dezorientací v místě, čase i osobě,
ale představuje hluboký rozvrat pracovních a sociálních funkcí, změny osobnosti, vesměs
v přítomnosti s další psychopatologie na psychotické úrovni (především paranoidita
14 DORNER, K., PLOG, U. Bláznit je lidské. 1. vyd. Praha: Grada 1999, s. 147.
12
13. doprovázená psychoticky motivovanou agresivitou), končící naprostou ztrátou
sebeobslužnosti počínaje hygienou a konče příjmem potravy.“15
Alkoholická demence
Tento typ demence bývá velmi často v literatuře i v praxi opomínej. Krátkou kapitolu
najdeme u Kolibáše, Pidrmana(2005)16, autoři alkoholickou demenci řadí mezi sekundární
demence. Na vzniku poruchy kognitivních funkcí se podílejí přímo neurotoxické účinky
alkoholu, délka a množství požívané látky a mnoho dalších faktorů (viz. Kap. 4.4.2.
Etiologie). V diagnostice jsou důležité údaje o dlouhodobém, nadměrném užívání alkoholu a
údaje svědčící o závislosti na alkoholu.
Alkoholická demence se rozvíjí buď pomalu, progreduje, anebo může vzniknout náhle jako
reziduum po Wernickeho encefalopatii nebo po Korsakově psychóze. Kučerová (2006)
charakterizuje nemoc jako globální demenci, kdy nejvýraznější je porucha paměti, dále se
porucha projevuje v poškození vyšších citů- sociálních, etických, estetických (deprivace
osobnosti). Mohou být přítomny poruchy postoje, nystagmus. Dalším příznakem zvláště
sociálně obtížným je paranoidita. „Narušuje dříve harmonické vztahy v rodině, způsobuje
bolest nevinným lidem a obrací se proti pacientovi samému, který v důsledku své
vztahovačnosti nechce spolupracovat s rodinou a často ani s lékařem, případně sestrami v
domově důchodců.“17 Demence představuje nejen utrpení pro nemocného, ale
nepředstavitelnou zátěž pro jeho okolí, rodinu, blízké a pečovatele, vysoké náklady na
zdravotní a sociální péči a široký společenský problém. (Kurzová, et. al., 2003)
Projevy poruchy lze zmírnit dlouhodobou abstinencí, správnou životosprávou a léčbou
přidružených patologických stavů. Pokud není alkoholická
demence správně diagnostikována a neléčena, má stejně nepříznivou prognózu jako primárně
degenerativní demence.( Kolibáš, 2005)
Klient středního věku s výrazně poznamenaným obličejem alkoholickou minulostí.
Bledá tvář, dolíčky v pokožce, výrazný nos, zapadlé oči. Jeho pohled působí přítomně, ale na
pozdrav odpovídá stereotypním gestem- na ruce znázorňuje číslici 3, jenž je provázeno
hlášením počasí střídající se s nesrozumitelným „slovním salátem.“ Často se vyskytuje jméno
„Zákopčaník“. Jednou na vycházce klienta zastavilo auto a řidič se ptal na cestu. Klient
15 KURZOVÁ, H., HONZÁK R., KROMBHOLZ, J. Psychiatrie v ordinaci praktického lékaře. 1.vyd. Praha:
Karolinium, 2003, s. 62.
16
KOLIBÁŠ; PIDRMAN. Změny jednání seniorů. 1. Vyd. Praha : Galén, 2005
17 KUČEROVÁ, H. Demence v kazuistikách. 1.vyd. Praha: Grada, 2006, s. 19
13
14. dokázal na dotaz odpovědět gestem ve směru jízdy. Potom za mnou přišel a snažil se vysvětlit,
co se stalo. Z jeho překotné řeči zřetelně zněla slova „auto“ a „restaurace“.
Stereotypní odpovědi se objevují i u dalšího klienta staršího věku (63). Na otázky
všedního dne (např. Co bylo dnes na oběd?) odpovídá vzpomínkami z dob, kdy byl horníkem.
Vypráví zážitky ze šachty, popisuje místa, kde fárali. Často je vyprávění protknuto stejnými
větami „ Kašel, to je hornický smích.“ „ Valašská hymna- my jsme Valaši, jedna rodina“
zpěv…
Stáří
Průměrný věk klientů žijících v DZR Pržno je 60 let (Matocha, 2009), což je podle
Haškovcové (1990) spodní věková hranice pro rané stáří. Téma stárnutí je tedy nezbytné
zahrnout jak do teoretické části práce, tak zohlednit při přímém kontaktu s klientem.
Období stárnutí zahrnuje zpravidla změny ve struktuře a funkcích organismu, které
zapříčiňují jeho zvýšenou zranitelnost a snížení schopností a výkonnosti jedince. Stáří se
nějakým způsobem odráží ve všech životních situacích a dotýká se všech složek osobnosti.
Nepříznivá životospráva, nesprávná výživa, kouření, abúzus alkoholu a životní zátěž to vše
spolu s vrozenými dispozicemi urychluje proces stárnutí. Každý člověk prožívá svůj program
stárnutí a také ho vnímá po svém. (Langmeier, Krejčířová 2006)
Změny ve stáří
V této etapě života dochází k ubývání fyzických sil, v organismu dochází k nezvratným
změnám. V psychice naopak může docházet k dozrávání a závěrečná etapa člověka může být
pomyslnou korunou života.
Biologické změny postihují tělesné tkáně a orgány, systémy v těle se zpomalují a dochází
k oslabení funkcí. Zdeněk Kalvach (in Klevetová, Dlabalová, 2008) hodnotí jako obecný rys
stárnutí atrofii, která postihuje všechny orgány a tkáně. Nejvíce je ohrožen centrální řídící
orgán- mozek.
Na proces stárnutí se nedá nahlížet pouze z jediného hlediska, je důležité hledat
souvislosti chápat stáří jako biopsychosociální proces. Všechny biologické změny se odrážejí
v oblasti prožívání a chování seniora a s jeho postavením ve společnosti. „Často dochází ke
14
15. snížené schopnosti adaptace na nové životní situace a podmínky.“18 Snížené vnímání a
oslabení dalších kognitivních funkcí může zapříčinit strach, úzkost i nejistotu. V tomto věku
také přibývá psychických onemocnění a demencí, které mohou vést ke zhoršení soběstačnosti.
Tato změna sociální role může seniora izolovat, což přináší další tíživé stavy, zvláště pokud
odejde jeden z partnerů. Další významné změny přicházejí v citovém prožívání a dochází
k celkovému zpomalování životního tempa.
Lidé v tomto věku potřebují, stejně jako v každé životní etapě, uspokojovat své potřeby.
Jsou to potřeby fyziologické (strava, spánek,...) a potřeby psychologického směru (pocit
jistoty, zapojení ve společnosti, smysl života,..). „Všechny lidské potřeby tvoří celek, který
spojuje fyzickou a psychickou a sociální stránku člověka, jež jsou od sebe neoddělitelné.“19
V tomto období (8 etapě života podle Erisconova pojetí) by měl člověk dojít k vyrovnání a
k uspokojení nad vlastním životem. Mělo by docházet k jakémusi bilancování a rekapitulaci
prožitého. Při neuspokojení této potřeby vyrovnání se dochází k zoufalství nad promarněným
životem.
Proměn a změn ve stáří, které mají vliv na osobnost jedince je mnohem více, jsou však
ryze individuální a na jejich intenzitě, průběhu a výskytu se podepisuje mnoho subjektivních
faktorů. Může jít například o zkušenosti jedince, vztah k hodnotám, lidem a k sobě samému,
záleží na motivaci a vůli, celkové životní dráze a spoustu dalších Klevetová,
Dlabačová,2008).
Současná situace péče o duševně nemocné– proces transformace
Dlouhodobým problémem péče o osoby s duševním onemocnění je fenomén lůžkové
péče v psychiatrických léčebnách na úkor krátkodobější a efektivnější hospitalizace
v psychiatrických odděleních nemocnic. Tento trend u nás vede ke stigmatizaci a izolaci
duševně nemocných. Také finanční dotace na psychiatrickou péči v ČR je nižší než Evropě
(Šupa 2006).
Vědecká rada Ministerstva zdravotnictví r. 2001 schválila novou Koncepci oboru
psychiatrie, která se zabývá transformací psychiatrické péče v ČR. Zásadní body této
transformace jsou „prosazovat funkční propojení všech složek péče o osoby s duševními
poruchami a spolupráci se sociálními službami, snižování lůžek ve velkých psychiatrických
18 KLEVETOVÁ D.; DLABALOVÁ I. Motivační prvky při práci se seniory. 1. vyd. Praha: Grada Publishing,
2008, s. 23.
19 PICHAUD, C.; THAREAUOVÁ, I. Soužití se staršími lidmi. 1.vyd. Praha: Portál, 1998.
15
16. zařízeních přesun do psychiatrických oddělení všeobecných nemocnic, zřizovat plánovitě
nové služby podle schválené koncepce s převáděním akutní lůžkové psychiatrické péče do
psychiatrických oddělení nemocnic, s důrazem na budování ambulantních a intermediárních
služeb (denní sanatoria, krizová centra, chráněná pracoviště, chráněné bydlení, kluby),
vyvolat diskusi o legislativních otázkách v psychiatrii (přijetí do ústavní péče bez souhlasu
nemocného a léčení bez souhlasu nemocného, způsobilost k právním úkonům, předávání do
jiné zdravotnické péče), dále propracovávat standardy psychiatrické péče, vytvořit systém a
nástroje pro hodnocení kvality psychiatrické péče, zlepšit stavební, technické a hygienické
podmínky v psychiatrických léčebnách a to zvláště na odděleních geriatrických a na
odděleních uzavřených“.20
Mnoho domácích studiích poukazuje na potřebnou změnu a restrukturalizaci
lůžkového fondu psychiatrické péče, zatím však bez požadovaných výsledků. Transformace
psychiatrie jako oboru vázne. Kapacity velkých psychiatrických zařízení zůstávají stále stejné
a čekací doba na místo je někdy až 10 let (Koncepční východiska péče o lidi s psychiatrický
onemocněním v Praze, 2003).
Dlouhodobě duševně nemocný a hospitalismus
Poskytování služeb osobám dlouhodobě duševně nemocným má svá nesporná
specifika. Na psychice a stavu dlouhodobě nemocných se odráží dlouhodobá medikamentózní
léčba, působení institucionálního zařízení a stupeň rozvinutí nemoci. Dlouhodobě duševně
nemocní jsou jedinci, jež trpí duševní poruchou či jiným onemocněním, které se může stát
dlouhodobým a může snížit funkční kapacitu či nepříznivě ovlivnit tři a více z následujících
základních aspektů denního života: osobní hygienu a sebeobsluhu, směřování (cíle),
mezilidské vztahy, sociální transakce, učení a rekreaci, ekonomickou soběstačnost. (Glodman,
1981 in Liberman 1988, In Matoušek et. al. 2005)
Dlouhodobost duševní nemoci a život v nepřirozeném prostředí se na osobnosti
projevují například tím, že se svými zvyky přizpůsobují okolí a prostředí, ve kterém se
dlouhodobě nachází. Tzn. řada věcí, které pro ně byly předtím normální, se působením
podnětově chudého prostředí deformuje. K odosobnění přispívá, když je odňato vše, co je pro
osobu charakteristické. Tak člověku většinou nezbývá nic. Dalším negativním faktorem
20 ŠUPA, J. Expertíza pro cílovou skupinu „osoby s duševním onemocněním“: [online]. 2006. Dostupný
z WWW: <www2.brno.cz/download/osp/1197449363.doc>, s. 9.
16
17. působícím na dlouhodobě nemocného může být odmítnutí partnerem a příbuzenstvem, což
výrazně snižuje vůli a motivaci k úsilí. (Dorner, 1999)
Vliv dlouhodobého působení léčebného či jiného zařízení a způsob péče může
nepříznivě ovlivnit základní onemocnění klienta a má nesporný vliv na zdravou část osobnosti
jedince. Vznik a rozvoj hospitalismu je častý a ne jednoduchý problém dlouhodobě duševně
nemocných. Institucionalizační syndrom (neboli hospitalismus) je kombinace vlivů duševního
onemocnění a prostředí. „Projevuje se apatií, ztrátou iniciativy, ztrátou zájmu, poddajností,
nedostatečným vyjadřováním pocitů nebo zlosti vůči nespravedlivému nebo tvrdému chování
personálu, ztrátou individuality, zhoršením osobní hygieny a návyků.“21
Vymětal (2003) uvádí, že u pacientů s rozvinutým syndromem hospitalismu v
zařízení, v němž chybí programy, které by přinášely psychosociální stimulaci můžeme
pozorovat apatii, automatismy, zdánlivě nemotivované projevy agresivity vůči druhému,
sebepoškozování či nekonečné sledování televizních programů bez jakéhokoliv výběru.
Podkladem pro vznik hospitalismu, který je jen odpovědí na podmínky života, jsou
závady v organizaci a režimu, který izoluje od okolního života, nestimuluje, eventuálně i
potlačuje aktivitu, dokonce i jedinečnost projevu osobnosti. K tomu zvláště napomáhá pevný
a přísný režim, pěstovaný rigidním, autoritativním personálem, především z řad sester
(Radimský a kol. 2001).
Farmakoterapie
Kognitivní procesy dlouhodobě či chronicky duševně nemocného člověka jsou
bezesporu notnou dávkou ovlivněny psychofarmaky, jenž mají své nezastupitelné, v mnoha
případech bohužel jediné, místo v terapii. Jaký vliv na konkrétní projevy nemocí a jednotlivé
poruchy psychofarmaka mají, není otázkou pedagogickou, nýbrž psychiatrickou.
Ve snaze sociálního pedagoga při práci s klienty duševně nemocnými mohou působit
proti jeho záměru zásadním způsobem. Zvlášť častá je u těchto klientů únava, ospalost a
celková apatie. Jsou známy případy, kdy klient při práci v dílně náhle usne a další práce s ním
je nemožná. V jednom z rozhovorů jsem zaznamenala setkání se situací, v níž jeden
z účastníků keramické dílny zcela bezvládně upadl obličejem přímo do rozdělané práce. V
DZR někteří klienti užívají například lék Tiapridal, jedná se o velmi silný lék, který se
21 Barton 1961 in Hume a Pullen 1994 in Matoušek a kol., Sociální práce v praxi: specifika
různých cílových skupin a práce s nimi Praha: Portál, 2005, s.136.
17
18. s úspěchem používá k tlumení neklidu při alkoholové intoxikaci i při abstinenčních příznacích
při odnětí alkoholu. Také se užívá k odstranění psychicky vyvolaných mimovolních pohybů
ve stáří.
Netroufám si odhadovat a není to ani v mé kompetenci, do jaké míry působí farmak, a kde již
začínají projevy duševní nemoci. Dále uvádím základní přehled u nás užívaných
psychofarmak s oblastí na kterou mají vliv. Základem je rozdělení psychofarmak podle
cílového parametru psychiky.
Kurzová et.al. (2003), uvádí následující současné dělení psychofarmak:
Látky s vlivem na stav vědomí (nootropika, kognitiva, delirogeny, hypnotika)
Látky s vlivem na afektivitu (thymoleptika- antidepresiva, anxiolitika)
Látky s vlivem na psychickou integraci (neuroleptika-antipsychotika)
Aktivizace
Jde o záměrné podněcování, cílenou stimulaci k činnosti. Používá se často u klientů
delší dobu hospitalizovaných ve zdravotnických zařízení, ale také jako prevence deprivace
dětí i dospělých osob. Bez cíleně zaměřené stimulace a bez zprostředkovávání podnětů se
pacienti po delší době nečinnosti a pasivního trávení svého volného času stávají apatickými a
zpomaluje se jejich dušení vývoj, hrozí stagnace či dokonce degradace duševních funkcí.
Aktivizace jako záměrně aplikovaná metoda se nejčastěji používá u geriatrických
pacientů hospitalizovaných delší dobu v nemocnici, v léčebně dlouhodobě nemocných, v
hospici, u klientů žijících v domově důchodců, a také u klientů s psychickým onemocněných
v psychiatrických léčebnách či jiných typech zařízeních poskytujících služby této cílové
skupině, typické např. u klientů s demencí.
Aktivizační terapie je zpravidla chápána jako součást ergoterapie, někdy se uvádí jako
samostatná terapie. V žádném případě by nemělo jít o činnost vynucenou, neefektivní,
bezúčelnou.
Při cílené aktivizaci starých lidí, stejně jako u osob s psychickým onemocněním, je
důležité plně respektovat individuální možnosti i přání každého člověka., „Důležité je pomoci
mu nalézt motivaci pro vytváření krátkodobých a dlouhodobějších cílů, umožnit mu prožít
zážitky úspěchu a posilovat jeho sebeúctu.“22 Pichaud, Thareauová (1998) dodávají
22 PICHAUD, C.; THAREAUOVÁ, I. Soužití se staršími lidmi : praktické informace pro ty, kdo doma pečují o
staré lidi, i pro sociální a zdravotnické pracovníky . 1.vyd. Praha: Portál, 1998, s.36.
18
19. připomínku z časté praxe, že nejsou výjimkou případy pohodlného pasivního trávení volného
času, nedostatečná příležitost k aktivitě nebo podnětová deprivace.
„ Může je obohatit, obohatit je jako tím, tu jeho osobnost toho člověka, protože ten člověk on
strádá- on se nudí. A tím, že tvoří, začne na sobě pracovat a vůbec začne ho to bavit, ten
člověk začne fungovat zase, tak jako kdysi fungoval, začíná. zase se oživí jako by vstal
z mrtvých, a zase se chytí a začne o to bavit.“23
Smysluplné využití volného času
„Nabídka smysluplného trávení volného času a aktivizace je nezbytnou součástí
komplexního přístupu kvalitní péče.“24 Otázka náplně volného času je u lidí dlouhodobě
hospitalizovaných důležitým tématem, protože se jedná v podstatě o jejich celodenní program.
Kvalitní náplň volného času může předcházet psychickému strádání a přispívat k pocitům
naplnění, aktivizuje některé psychické funkce a zvyšuje celkově kvalitu života. Šupa uvádí, že
„smysluplné trávení dne s druhými lidmi podporuje proces socializace, vystavuje člověka
realitě všedního dne, podporuje vytváření mezilidských vztahů a psychohygienicky přispívá
k duševní pohodě.“7
Strukturování volného času v zařízení typu DZR je pro lidi s duševním onemocněním
v důsledku dlouhodobé hospitalizace nesporně obtížnější než v podmínkách běžného života.
Zvláště pokud zařízení svým klientům dlouhodobě nenabízí volnočasové vyžití, klient
postupně ztrácí zájem o jakoukoli činnost. Znovu tento zájem obnovit je jistě složitější proces,
než jej udržovat. V ideálním případě by šlo o proces, při němž se zájem prohlubuje a zvyšuje
se všeobecné povědomí o možnostech a nabídce aktivit.
23
Citace z rozhovoru s klientem, který byl přítomný aktivizačnímu programu, ale neúčastnil se ho, věnuje se své
vlastní činnosti vdílně.
24 ŠUPA, J. Expertíza pro cílovou skupinu „osoby s duševním onemocněním“: [online]. Dostupný z
WWW: <www2.brno.cz/download/osp/1197449363.doc>, s.8.
19
20. SVOBODA, M.; ČEŠKOVÁ, E.; KUČEROVÁ, H. Psychopatologie a psychiatrie: pro
psychology a speciální pedagogy. 1.vyd. Praha: Portál, 2006, 316s. ISBN 8073671549.
- odbornost
- zaměření na sociální obory
- psané formou učebního textu
CSÉMY, L; NEŠPOR, K; SOVINOVÁ, H. Kolik je v České republice alkoholiků? [online].
2009 [cit. 8. dubna 2010]. Dostupný z WWW: <www.drnespor.eu/prerel07.doc >.
- odbornost
- informace na výborné statistické úrovni
ŠUPA, J. Expertíza pro cílovou skupinu „osoby s duševním onemocněním“: [online].
Dostupný z WWW: <www2.brno.cz/download/osp/1197449363.doc>
20
