Dokumen ini membahas tentang komponen model dokumentasi keperawatan yang meliputi ketrampilan komunikasi, dokumentasi, dan standar dokumentasi. Dokumentasi proses keperawatan penting untuk pengambilan keputusan, pemecahan masalah, dan penelitian dengan mencatat seluruh proses perawatan mulai dari masuknya pasien hingga pulang. Standar dokumentasi diperlukan untuk menjamin kualitas pencatatan dan memenuhi aturan profesi s

1. KOMPONEN MODEL
DOKUMENTASI

2. Komponen Model Dok
(Nursalam, 2001)
 Ketrampilan Komunikasi
 Ketrampilan Dokumentasi
 Ketrampilan Standar Dokumentasi

3. KOMUNIKASI
 Ketrampilan dokumentasi yg efektif
membantu perawat mengkomunikasikan
askep pada tenaga kesehatan lain

4. DOKUMENTASI PROSES
KEPERAWATAN
 Trampil dalam mencatat proses
keperawatan
 Kelengkapan , penggunaan istilah yg
tepat, analisa dan observasi, evaluasi
pencatatan
 Penting untuk pengambilan keputusan
yg sistematis, problem solving dan riset

5. Lingkup pencatatan proses
keperawatan
 Klien masuk RS
 Riwayat keperawatan dan pemeriksaan2
 Diagnosa keperawatan
 Rencana tindakan keperawatan
 Pendidikan kepada pasien
 Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi
keperawatan lainnya
 Perkembangan thd hasil yg diharapkan
 Evaluasi perencanaan
 Justifikasi thd proses intervensi
 Sistem rujukan
 Klien pulang

6. STANDAR DOKUMENTASI
 Ukuran kualitas dokumentasi
 Pencatatan = memerlukan standar sbg
pola petunjuk
 Kemampuan perawat mendokumentasi
= kemampuan menulis sesuai standar.

7. Standar Dok. Yg efektif
 Patuh thd aturan pemerintah & profesi
 Standar profesi dituliskan dlm catatan
kesehatan
 Peraturan ttg praktik keperawatan dpt
dilihat pd catatan layanan kesehatan :
independent dan interdependen
 Ikuti pedoman akreditasi

8. TRENDS dan PERUBAHAN yg
BERDAMPAK THD DOKUMENTASI
 Praktik keperawatan
 Lingkup praktik keperawatan
 Data statistik keperawatan
 Intensitas pelayanan keperawatan dan kondisi penyakit
 Ketrampilan keperawatan
 Konsumen
 Biaya
 Kualitas asuransi dan audit keperawatan
 Akreditasi kontrol
 Coding dan klasifikasi
 Prospektif sistem pembayaran
 Resiko tindakan

9. MANFAAT DAN PENTINGNYA
DOKUMENTASI
 Hukum
 Jaminan mutu
 Komunikasi
 Keuangan
 Pendidikan
 Penelitian
 Akreditasi

10. STANDAR DOKUMENTASI
DEPKES, 1995
 PENGKAJIAN
 DIAGNOSIS
 PERENCANAAN
 TINDAKAN
 EVALUASI
 CATATAN ASKEP