CLB NK

1. KHÁM LÂM SÀNG
12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ
___CLB NỘI KHOA SINH VIÊN Y DƯỢC HUẾ___

2. MỤC TIÊU
- Nắm được giải phẫu lâm sàng 12 đôi dây TK sọ
- Biết cách thăm khám lâm sàng để xác định tổn
thương 12 đôi dây TK sọ
- Ứng dụng trong định khu tổn thương thần kinh

3. SƠ ĐỒ 12 ĐÔI THẦN KINH SỌ

4. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA
* Nguyên ủy thật: nơi phát xuất ra dây thần kinh
–Một nhân xám trung ương (vận động)
–Một hạch ngoại biên (cảm giác)
* Nguyên ủy hư: Nơi các dây chui vào hoặc thoát ra
ở mặt ngoài não và thân não

5. PHÂN LOẠI 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ
• Dây cảm giác (chỉ mang sợi cảm giác)
I Dây thần kinh khứu giác
II Dây thần kinh thị giác
VIII Dây thần kinh tiền đình - ốc tai
• Dây vận động (chỉ mang sợi vận động)
III Thần kinh vận nhãn
IV Thần kinh ròng rọc
VI Thần kinh vận nhãn ngoài
XI Thần kinh phụ
XII Thần kinh hạ thiệt
• Dây hỗn hợp (vận động và cảm giác)
V Thần kinh sinh ba
VII Thần kinh mặt
IX Thần kinh thiệt hầu
X Thần kinh lang thang

7. DÂY I: THẦN KINH KHỨU GIÁC

8. ĐẶC ĐIỂM
• Ngắn nhất
• Là 1 trong 2 dây không đi qua cuống não ( dây
II)
• Không có myelin
• Có khả năng tái sinh
• Đảm nhiệm chức năng ngửi mùi

9. NGUYÊN ỦY
• Nguyên ủy thật:
Các tế bào khứu
giác hai cực nằm
ở vùng khứu niêm
mạc mũi.
• Nguyên ủy hư:
Hành khứu

10. ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN

12. KHÁM LÂM SÀNG
• Dùng lọ dầu bạc hà, nước hoa để từng lỗ mũi
trong khi mắt nhắm

13. THAY ĐỔI BỆNH LÝ
• Giảm hoặc mất mùi: Polype, viêm mũi, u, viêm
teo dây tk,…
• Lẫn mùi: hysterie
• Ảo khứu: Mê sảng, u hải mã, tâm thần phân liệt,
động kinh

14. DÂY II : THẦN KINH THỊ GIÁC

16. Khám dây II
- Thị lực
- Thị trường
- (Màu sắc)
- Soi đáy mắt

17. Thị lực
Thị lực là khả năng của mắt phân biệt được 2 điểm ở
gần nhau (khả năng phân tách)

19. Thị trường
- là khoảng không gian mà một mắt bất động có thể
nhìn thấy xung quanh điểm chính thị

22. (Màu sắc)
Ishihara Chart

23. Phản xạ đồng tử
• Video

25. Swinging light test
• RAPD (Relative Afferent Pupillary defect)
• Đồng từ Marcus Gunn: mất phản xạ trực tiếp
nhưng phản xạ đồng cảm bình thường
• Tổn thương trước giao thị

26. Soi đáy mắt (Fundoscopy)

27. CÁC DÂY VẬN NHÃN
- Dây III: Thần kinh vận nhãn
- Dây IV: Thần kinh ròng rọc
- Dây VI: Thần kinh vận nhãn ngoài

30. Dây III: Thần kinh vận nhãn
- Cơ nâng mi trên
- Cơ thẳng trên
- Cơ thẳng dưới
- Cơ thẳng trong
- Cơ chéo dưới

32. Dây IV: Thần kinh ròng rọc
- Cơ chéo lớn

33. Dây VI: Thần kinh vận nhãn ngoài
- Cơ thẳng ngoài

34. Nhìn đôi (Song thị - Diplopia)

36. Phản xạ điều tiết
(Accommodation Reflex)
• Đánh giá:
- Sự co (constriction)
- Sự hội tụ (convergence)

37. Rung giật nhãn cầu (Nystagmus)
• Sẽ trình bày ở phần dây VIII

38. DÂY V: THẦN KINH SINH BA

40. • Hai rễ, rễ cảm giác >> rễ vận động
• Gồm 3 nhánh:
- Thần kinh mắt (VI)
- Thần kinh hàm trên (V2)
- Thần kinh hàm dưới (V3)
• Chức năng
- Cảm giác
- Vận động
- Phó giao cảm: Sợi sau hạch chân bướm khẩu cái

41. NGUYÊN ỦY
Nguyên ủy hư:
Mặt trước bên cầu
não.
Nguyên ủy thật:
+ Của rễ vận động:
Nhân vận động của
thần kinh sinh ba ở
cầu não.
+ Của rễ cảm giác:
Hạch thần kinh sinh
ba.

42. NGUYÊN ỦY HƯ
Mặt trước bên cầu não

43. GIẢI PHẪU Dây V1: Lỗ trên ổ mắt
Dây V2: Lỗ dưới ổ mắt
Dây V3: Lỗ cằm
ẤN
đau
khi
viêm
dây V

44. GIẢI PHẪU

45. ĐƯỜNG DẪN
TRUYỀN
- Cảm giác: 3 neuron
- Vận động: 2 neuron

46. CHỨC NĂNG
- Cảm giác
- Vận động
- Phó giao cảm

47. V1
• Da mặt lưng của mũi đến trán và da đầu
• Xoang trán và xoang sàng
• Mi mắt trên và kết mạc
• Giác mạc (khám phản xạ giác mạc)

48. V2
• Mi mắt dưới và kết mạc
• Má và xoang hàm trên
• Khoang mũi và da mũi bên
• Môi trên
• Răng hàm trên, răng cửa, răng nanh và lợi
• Vòm miệng trên

49. V3
• Cảm giác:
• Niêm mạc và sàn khoang miệng
• Tai ngoài
• Môi dưới
• Cằm
• Cảm giác bản thể 2/3 trước lưỡi
• Hàm dưới, răng cửa và răng nanh, lợi
• Vận động:
• Các cơ nhai; cơ chân bướm trong, ngoài, cơ cắn, cơ thái
dương.
• Phần trước cơ nhị thân, cơ hàm móng
• Cơ căng màng khẩu cái (Tensor veli palatini)
• Cơ căng màng nhĩ (Tensor tympani)

50. PHÓ GIAO
CẢM

51. • Tuyến lệ: Sợi sau hạch chân bướm khẩu cái
(tách từ thần kinh mặt), đi cùng với nhánh gò
má của V2, sau đó nhập vào nhánh lệ của
V1. Mang sợi phó giao cảm đến chi phối cho
tuyến lệ.
• Các tuyến ở mũi: Sợi giao cảm cũng được
mang đến chi phối các tuyến nhầy của niêm
mạc mũi. Sợi sau hạch đi cùng với nhánh mũi
sau và nhánh khẩu cái xuống của đây V2

52. • Tuyến dưới hàm và dưới lưỡi: Sợi sau hạch
của hạch dưới hàm (tách từ tk mặt), đi cùng
với nhánh thần kinh lưỡi đến chi phối cho
tuyến này.
• Tuyến mang tai: Sợi sau hạch từ hạch tai
(tách từ dây tk thiệt hầy, CN IX), đi cùng với
nhanh tai thái dương của V3 đến chi phối cho
tuyến này.

53. KHÁM LÂM SÀNG
• CẢM GIÁC
• VẬN ĐỘNG:
- Các cơ nhai
- Phản xạ Jaw Jerk
• PHẢN XẠ GIÁC MẠC - Xúc giác thô sơ
- Đau
- Nhiệt

54. KHÁM CẢM GIÁC
- Thô sơ
- Đau
- Nhiệt

55. KHÁM VẬN ĐỘNG
- Cơ cắn và cơ thái dương.
- Cơ chân bướm trong và ngoài.
- Phản xạ Jaw Jerk

56. Phản xạ Jaw Jerk

57. Phản xạ giác mạc
Mất: Tổn thương V1,
giác mạc hoặc dây VII

58. NGUYÊN NHÂN
• Ngoại biên
- Tổn thương ngoại biên: chấn thương sọ
mặt, vỡ nền sọ, gãy răng, viêm xoang, huyết khối
xoang hang,…
- Tổn thương hạch: nhiễm Herpes, u
nguyên phát hoặc di căn
- Tổn thương rễ: u cận rễ,…

59. • Trung ương
- Tổn thương mạch máu, dị dạng bẩm sinh
(rỗng hành não hoặc rỗng tủy), khối u.

60. TRIỆU CHỨNG
• Đau dây V
• Giảm hoặc mất cảm giác

62. ĐỊNH KHU VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG
Functional loss Location Structure(s)
Pain, temperature,
touch over entire body,
including face
ipsilaterally
Lateral rostral pons and
above
Spinothalamic ventral
trigeminal tracts
contralaterally
Masticatory muscle
paralysis and pain,
temperature, touch over
face ipsilaterally
Midpons Main sensory nucleus,
motor nucleus, and
entering root fibers
ipsilaterally
Pain, temperature over
face ipsilaterally; pain,
temperature over body
(and occasionally face)
contralaterally
Lateral inferior pons or
lateral medulla
Spinal tract and spinal
tract nucleus ipsilaterally;
spinothalamic tract and
occasionally ventral
trigeminal tract
contralaterally

63. THẦN KINH THIỆT HẦU (IX)

64. Nguyên ủy
• Nguyên ủy thật:
1. Sợi vận động: Nhân hoài
nghi và nhân bọt dưới
2. Sợi cảm giác:Hach trên
và hạch dưới của thần
kinh IX
• Nguyên ủy hư:
1. Sợi vận động: Rãnh sau
bên hành não.
2. Sợi cảm giác: Nhân bó
đơn độc và nhân lưng
thần kinh thiệt hầu

65. Đường đi
• Xuất phát từ rãnh sau
bên hành não, chui qua
lỗ tĩnh mạch cảnh ra
khỏi sọ, sau đó phân
nhiều nhánh nhỏ đến
các vùng chi phối, là
dây chính trong phẩn xạ
nôn, nuốt

66. 1. Vận động: Cơ ở hầu, cùng với nhánh hầu dây X
và nhánh thanh quản hầu của hạch giao cảm cổ
tạo đám rối hầu
- Liệt: dấu hiệu vén màn hầu
- Nếu liệt hai vòm họng thì vòm họng
bất động

67. 2. Cảm giác vị giác và
thân thể 1/3 sau lưỡi, vùng
vòm họng, thành sau họng.

68. 3. Đến xoang cảnh: điều
hòa huyết áp, hô hấp
phản xạ xoang cảnh

69. 4. Phó giao cảm: chi phối
tuyến mang tai và đám rối
nhĩ.

70. • Tổn thương đơn thuần vận động dây IX ít gặp,
mà thường phối hợp với dây X, XI gây liệt hầu
họng, biểu hiện nghẹn đặc, sặc lỏng, mất phản
xạ nôn, dấu vén màn hầu.

71. THẦN KINH
LANG THANG
(X)

72. Dây X là dây thần kinh hỗn hợp:
1. Vận động: nhân vận động là phần dưới của nhân
mơ hồ, chi phối các cơ
Nâng màng khẩu : Nâng và kéo màng khẩu mềm ra sau
để đóng kín đường thông lên mũi.
Cơ khẩu thiệt : Nâng và kéo phần sau lưỡi ra phía sau
khi nuốt.
Cơ thắt hầu trên, giữa, dưới : Co thắt vùng hầu họng
khi nuốt và đẩy thức ăn xuống thực quản, đây là các cơ
phụ trách chức năng nuốt.
Cơ nhẫn giáp : Các cơ nhẫn giáp sau và nhẫn giáp bên
làm khép và mở dây thanh âm.

73. 2. Chức năng phó giao cảm
Là thần kinh phó giao cảm lớn nhất cơ thể, nhân tâm phế vị,
phụ trách phần lớn các nội tạng trong lồng ngực và trong ổ bụng
Chức năng:Điều hòa nhịp tim, co thắt mạch vành, co thắt cơ
thanh quản, co thắt cơ phế quản, tăng tiết phế nang, tiết dịch vị, tiết
dịch tụy, co thắt cơ ống tiêu hóa, kích thích túi mật, lách, thận, tuyến
thượng thận
3. Chức năng cảm giác: hai hạch cảm giác là hạch
hầu và hạch nút
Cảm giác ống tai ngoài (cảm giác bản thể), cảm giác vùng
màng não hố sau, cảm giác xoang tĩnh mạch ngang, cảm giác vùng
yết hầu và các nội tạng
Cảm giác bản thể: Tận cùng tại nhân rễ xuống thần kinh V
và đi cùng thần kinh V lên đồi thị
Cảm giác nội tạng: Tận cùng tại nhân bó đơn độc

74. Nguyên ủy:
• Nguyên ủy thật:
1. Sợi vận động: Nhân lưng TK lang thang, nhân
hoài nghi
2. Sợi cảm giác: Hạch trên và hạch dưới của thần
kinh X
• Nguyên ủy hư:
1. Sợi vận động: Rãnh sau bên hành não
2. Sợi cảm giác: Nhân bó đơn độc và bó gai của
thần kinh sinh ba

76. ĐƯỜNG ĐI

77. Cách khám dây X
Người bệnh há rộng miệng đồng thời phát
âm "A", thầy thuốc quan sát màn hầu có cân
đối không? Bình thường màn hầu nâng lên cân
đối 2 bên, lưỡi gà không lệch.
Dấu vén màn: Vòm miệng nâng nhiều hơn
ở bên trái và lưỡi gà lệch hướng về bên trái
trong liệt IX,X bên phải. (Nếu liệt 2 bên, màn
hầu không cử động)

79. Phản xạ nôn: Dùng cây
đè lưỡi, chạm vào bên trái vòm
miệng, gây phản xạ nôn với
vòm miệng bên trái nâng nhiều
hơn bên phải và lưỡi gà
lệch bên trái trong liệt IX, X
bên phải. Nếu liệt hai vòm họng
thì vòm họng bất động.

81. Cho bệnh nhân uống nước xem thanh quản khi
bệnh nhân nuốt có di động lên xuống không .
Soi thanh quản: Soi sẽ thấy dây thanh đới ở tư thế
trung gian giữa dạng và khép. Liệt thần kinh quặt ngược
1 bên sẽ gây giọng nói đôi và đôi khi khó thở gắng sức.
Liệt hai bên sẽ gây mất sức hoàn toàn, khó thở nặng gây
tiếng rít.
Liệt dây (X) còn có thể gây liệt cơ hoành nên
người bệnh khó thở, liệt ruột và dạ dày gây chướng
bụng đầy hơi.

83. Các loại tổn thương
• Tổn thương lỗ cảnh(Jugular Foramen): u (glomus Jugulare,
schwannoma, meningioma, skull base metastasis), chấn thương, hội
chứng Vernet (do tổn thương cấu trúc lỗ cảnh: IX,X và XI)
• Tổn thương dây X hay gặp trong tổn thương hành tuỷ như chảy
máu, huyết khối, u xơ cứng cột bên teo cơ (bệnh Charcot), xơ cứng
rải rác, viêm tuỷ thể lan lên (Landry)
• Tổn thương ngoại biên như viêm dây thần kinh tiên phát do rượu,
bạch hầu, ngộ độc chì, thạch tín; sang chấn đáy sọ, phẫu thuật vùng
cổ; viêm màng não; dị dạng mạch ở vùng đa giác Willis, phồng quai
động mạch chủ
• Liệt dây thần kinh quặt ngược có thể gặp trong phẫu thuật vùng cổ
nhất là giáp trạng, phình phai động mạch chủ, u trung thất

84. Dây thần kinh phụ (XI)

85. Nguyên ủy
• Nguyên ủy thật:
- Nhân hoài nghi (1/3
dưới): hành não
- Nhân gai thần kinh phụ:
sừng trước C1-C5

86. • Nguyên ủy hư: từ 2
nhân trên tách ra 2
nhóm rễ
- rễ sọ: thoát ra từ rãnh
bên sau hành não
- Rễ gai: thoát ra từ cột
bên tủy gai cổ.

87. Đường đi: rễ gai đi vào sọ qua lỗ chẩm hợp với rễ
sọ thành dây thần kinh phụ, sau đó dây TK này ra khỏi
sọ qua lỗ TM cảnh chia 2 nhánh:
- Nhánh trong: gồm các sợi của rễ sọ, nối với
dây X, theo nhánh thanh quản của dây này đến
vận động thanh quản
- Nhánh ngoài: gồm các sợi rễ gai, từ lỗ tĩnh
mạch cảnh, xuống bắt chéo TM cảnh trong,
đến vận động cơ ức đòn chủm và cơ thang.

89. Tổn thương nhánh ngoài:
• Cơ ức đòn chủm: động
tác xoay đầu và gập cổ.
• Cơ ức đòn chũm không
phải là cơ duy nhất
tham gia xoay đầu,
bệnh nhân có thể xoay
đầu dù cơ ức đòn chũm
rất yếu, do dó quan sát
và sờ cơ khi khám là
điều quan trọng.

90. Tổn thương nhánh ngoài
• Cơ thang: nâng vai.
• Liệt cơ thang:
- Vai bên liệt xệ xuống,
cơ thang bên liệt mờ
• Ngoài ra khi liệt cơ
thang bệnh nhân không
thể dang 2 tay hơn 80o.

92. Tổn thương nhánh trong
• Triệu chứng của liệt hầu
họng
• Lâm sàng thường gặp
hội chứng lỗ rách sau:
tổn thương dây IX, X,
XI.
• Thường do chấn
thương, phẫu thuật vùng
cổ, u …

93. Dây thần kinh hạ thiệt (XII)

94. Dây thần kinh hạ thiệt (XII)
• Vận động tất cả cơ lưỡi:
cơ móng lưỡi, cằm lưỡi,
trâm lưỡi, các cơ nội tại
lưỡi…, cơ giáp móng,
tạo rễ trên quai cổ.
• Nguyên ủy thật: nhân hạ
thiệt
• Nguyên ủy hư:rãnh bên
trước hành não

95. — Liệt lưỡi:
+ Thường liệt một bên và có những biểu hiện sau:
. Rung (fibration) và teo cơ 1/2 lưỡi (bên phải hoặc trái) khi tổn
thương ngoại vi.
. Đầu lưỡi lệch: khi nghỉ lệch nhẹ về bên lành, khi bệnh nhân thè
lưỡi ra lưỡi sẽ lệch về bên liệt, khi bệnh nhân rụt lưỡi lại lưỡi sẽ lệch
về bên lành.
. Bệnh nhân không thể chủ động đưa đầu lưỡi về bên lành được.
. Đường giữa lưỡi lõm sâu có thể tạo thành hình lòng máng.
— Liệt lưỡi cả hai bên:
. Lưỡi bất động.
. Khó nhai nuốt và phát âm.
. Teo và rung toàn bộ lưỡi.

96. Liệt dây ngoại biên XII phải

98. Nguyên nhân
• Trung ương:
- vỏ não: liệt nửa người + liệt dây XII đối diện
- Tổn thương hành tủy (hội chứng Jackson): liệt
nửa người + liệt dây XII cùng bên.
- Hội chứng giả hành tủy: do tổn thương nhiều ổ
nhỏ, rải rác hai bên bán cầu

100. • Ngoại biên: bệnh vùng đáy sọ, hố sau: u, viêm
màng não, xơ cứng cột bên teo cơ, hội chứng
guillain-Garcin…