SMI một số nhân giáp lành tính và ác tính đối chiếu với Doppler quy ước

1. Khảo sát vi mạch máu trong
nhân giáp lành tính và ung thư giáp
bằng
Siêu âm Doppler
Superb Micro-Vascular Imaging (SMI)
BS LÊ TỰ PHÚC
BS PHAN THANH HẢI
MEDIC MEDICAL CENTER

2. TỔNG QUAN
 Hơn 50% quần thể dân cư có nhân giáp tìm thấy trên siêu âm
 Dưới 7% các nhân giáp là nhân ác tính
 Các đặc điểm riêng biệt về hình thái của nhân giáp trên siêu âm chỉ có giá
trị giới hạn trong phân loại nhân lành và ác, cần tổng hợp nhiều đặc điểm
 Có hiện tượng tăng sinh mạch máu trong cả nhân giáp lành tính cũng như
một số thể ung thư giáp rất nghèo mạch máu
 Phân tích đặc điểm phân bố các mạch máu trong nhân giáp bằng siêu âm
Doppler màu và Doppler năng lượng hiện tại chỉ có giá trị tương đối

3. ĐẶC ĐIỂM NGHI NGỜ UNG THƯ GIÁP
 Vi vôi hoá
 Xâm lấn tại chỗ và di căn hạch
 Giới hạn, đường bờ, hình dáng
 Nhân đặc hồi âm kém
 Tưới máu ưu thế trung tâm hơn ngoại vi
 Hình thái tưới máu trên siêu âm doppler chưa được chấp
nhận bởi các hiệp hội uy tín về bệnh lý tuyến giáp

4. Haugen BR et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on
Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi:
10.1089/thy.2015.0020.

5. GIÁ TRỊ SIÊU ÂM DOPPLER
ĐỐI VỚI UNG THƯ GIÁP
 Siêu âm Doppler được sử dụng sớm nhất để khảo sát mạch máu nhân giáp
 Lagalla R và cộng sự năm 1992 chia ra 3 hình thái mạch máu của nhân
giáp:
 Type I: không có tín hiệu mạch máu
 Type II: mạch máu ngoại vi
Type III: mạch máu nhiều trung tâm, sắp xếp hỗn độn, có hoặc không có mạch
máu ngoại vi. Đây là hình thái mạch máu nghi ngờ nhân giáp
Lagalla R, Cariso G, Midiri M, Cardinale AE. Echo-Doppler couleru et pathologie
thyroidienne. J Echograph Med Ultrasons 1992; 13: 44-7.

6. Siêu âm Doppler nhân giáp
Hình a: Tưới máu hỗn độn bên trong và ngoài, ung thư giáp.
Hình b: tưới máu ít viền trong nhân đồng hồi âm, lành tính.
Hình d: Tưới máu cả trong và ngoài nhân, lành tính.
Gopinathan Anil, Amogh Hegde, and F.H. Vincent Chong. Thyroid nodules: risk stratification for malignancy
with ultrasound and guided biopsy. Cancer Imaging 2011; 11(1): 209–223. doi: 10.1102/1470-
7330.2011.0030

7. Giá trị giới hạn của
Siêu âm Doppler với nhân giáp
Mary C. Frates, MD, Carol B. Benson, MD, Peter M. Doubilet, MD, PhD, Edmund S. Cibas, MD, Ellen
Marqusee, MD. Can Color Doppler Sonography Aid in the Prediction of Malignancy of Thyroid
Nodules? J Ultrasound Med 22:127–131, 2003
Đặc điểm phân bố các mạch máu trong nhân giáp bằng siêu âm Doppler bởi
Mary và cộng sự
 Loại 0: không có tín hiệu dòng chảy
Loại 1: rất ít mạch máu trung tâm, không có ngoại vi
Loại 2: vòng mạch ngoại vi, ít đến trung bình ở trung tâm
Loại 3: vòng mạch ngoại vi, không có ở trung tâm
Loại 4: nhiều mạch máu trung tâm, có hoặc không có ngoại vi

8. Loại 0 Loại 1 Loại 2 Loại 3 Loại 4
Kiểu phân bố mạch máu Lành tính (177) Ác tính (32)
0 4 2
1 66 7
2 31 3
3 50 6
4 26 14
Các dạng phân bố mạch máu trên siêu âm Doppler

9. Giá trị giới hạn của
Siêu âm Doppler với nhân giáp
Mary C. Frates, MD, Carol B. Benson, MD, Peter M. Doubilet, MD, PhD, Edmund S. Cibas, MD, Ellen
Marqusee, MD. Can Color Doppler Sonography Aid in the Prediction of Malignancy of Thyroid
Nodules? J Ultrasound Med 22:127–131, 2003
Kết luận: đặc điểm siêu âm Doppler màu của nhân giáp không thể dùng
để dự đoán hoặc loại trừ sự ác tính một cách chắc chắn, cần dùng FNA
hoặc sinh thiết để xác định bản chất của nhân giáp.

10. Siêu âm Doppler chưa thể
tiếp cận bản chất của mô ung thư giáp

11. Hiện tượng tân tạo mạch máu
Các tế bào ung thư sinh ra các chất kích thích tân tạo mạch máu để nuôi dưỡng
tổ chức ung thư. Sự phát triển nhanh chóng của mạng lưới mao mạch này đưa
đến những dấu ấn hình thái đặc trưng của các mạch máu nuôi dưỡng u:
 Không đồng nhất về đường kính
 Hệ thống mạch dạng lưới
 Đường đi mạch máu uốn khúc
 Thông nối động tĩnh mạch
 Phân bố mạch máu không đồng nhất do xuất huyết, hoại tử từng vùng

12. Super Micro-Vascular Imaging?
Kỹ thuật SMI (máy siêu âm Toshiba Aplio 500) bản chất là siêu âm Doppler
Khảo sát những mạch máu rất nhỏ
Vận tốc dòng chảy thấp
Tỉ lệ khung ảnh và độ nét cao
Giảm xảo ảnh gây ra bởi chuyển động
SMI bao gồm 2 mode:
SMI màu (cSMI): mạch máu tín hiệu thấp phổ màu.
SMI trắng-đen (mSMI): hình ảnh mạch máu độ nhạy cao hơn, nổi bật hơn
do xóa tín hiệu nền

13. Super
Micro
Vascular
Imaging

14. Đặc điểm mạch máu các
nhân giáp lành tính và ung thư giáp
trên siêu âm SMI và siêu âm Doppler

15. 1. Nhân giáp lành tính
Case 1: Bệnh nhân nam 76 tuổi, nhân giáp lành tính theo dõi nhiều năm

16. Case 2: Bệnh nhân nam 74 tuổi, nhân giáp lành tính

17. Case 2: Bệnh nhân nam 74 tuổi, nhân giáp lành tính

18. Case 3: Bệnh nhân nữ 48 tuổi, nhân giáp lành tính sau FNA

19. Case 4: Bệnh nhân nữ 24 tuổi, nhân giáp lành tính

20. Case 5: Bệnh nhân nữ 51 tuổi, nhân giáp lành tính dạng hỗn hợp đặc và nang

21. Nhận định:
 SMI phân tích được các mạch máu rất nhỏ trong nhân giáp lành tính
giáp
 Các mạch máu đồng đều về đường kính, có cấu trúc mạch máu rõ nét

22. 2. Ung thư giáp
Case 6: Bệnh nhân nữ 51 tuổi, K giáp dạng nhú
Viền mạch máu ngoài không đồng đều, hình thành nhiều mạch máu uốn lượn
hướng vào trung tâm

23. Case 7: Bệnh nhân nữ 23 tuổi, K giáp dạng nhú. Viền mạch máu ngoài
không đồng đều, hình thành nhiều mạch máu uốn lượn hướng vào trung tâm

24. Case 8: Bệnh nhân nam 26 tuổi, Follicular carcinoma.
Các mạch máu phân nhánh không theo quy luật.

25. Case 9 (1): Bệnh nhân nữ 51 tuổi, K giáp dạng nhú.
Nhiễu loạn hình ảnh mạch máu trên Color Doppler và Power Doppler

26. Case 9 (2): Bệnh nhân nữ 51 tuổi, K giáp dạng nhú.
SMI cho hình ảnh phân nhánh mạch máu trong u bất thường, đường kính
các mạch máu không đều nhau

27. Case 9 (3): Bệnh nhân nữ 51 tuổi, K giáp dạng nhú.
SMI cho hình ảnh phân nhánh mạch máu trong u bất thường

28. Case 9 (4): Bệnh nhân nữ 51 tuổi, K giáp dạng nhú.
SMI cho hình ảnh phân bố mạch máu không đều

29. Nhận định:
SMI phân tích được đặc điểm của các mạch máu tân sinh bên
trong sang thượng ung thư tuyến giáp
 Đường kính mạch máu không đồng nhất
 Sự uốn khúc các mạch máu
 Hình thành mạng lưới phụ trong u
 Phân chia nhánh không quy luật
 Tập trung các dải mạch máu không quy luật

30. Sự khác nhau trong
phân tích hình thái mạch máu
Doppler thông thường
 Có hay không có mạch
máu
 Phân bố mạch máu ngoại
vi hay trung tâm
 Phân bố nhiều hay ít
SMI
 Sự thay đổi đường kính các mạch
máu
 Đường đi uốn lượn
 Hình thành mạng lưới phụ trong u
 Phân nhánh không quy luật
 Tập trung các dải mạch máu không
quy luật

31. 3. Giới hạn của SMI
Case 10: Bệnh nhân nữ 27 tuổi, nhân nghi ngờ trên B-mode với vôi hoá
trong nhân, bờ không đều. SMI cho rất ít thông tin về mạch máu bên trong

32. KẾT LUẬN
Siêu âm SMI là một chức năng mới nhất của siêu âm Doppler có
thể giúp nhận diện được các dấu ấn đặc trưng của hiện tượng tân
tạo mạch máu trong ung thư giáp, do đó có thể trở thành công cụ
hữu ích giúp chẩn đoán chính xác ung thư giáp trong các nhân
giáp giàu mạch máu.
Cần thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá rõ hơn vai trò của siêu
âm SMI trong chọn lọc nhân giáp.

33. XIN CẢM ƠN !