SlideShare a Scribd company logo
SURAT PERNYATAAN 
Yang bertanda tangan di bawah ini saya : 
Nama : ………………………………………………………… 
Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………… 
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………… 
Alamat : ………………………………………………………… 
Menyatakan : 
1. Bertanggung jawab melaksanakan Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) sesuai jadwal dan 
membimbing Peserta Didik belajar untuk membentuk Sumber Daya Manusia (SDM) 
yang handal dan unggul. 
2. Menjunjung kejujuran Profesional dalam menerapkan kurikulum 2013 SMK beserta 
semua ketentuan dan aturannya. 
3. Mengadakan Komunikasi sekolah terutama dalam memperoleh informasi pada Peserta 
Didik. 
4. Melaksanakan tugas sekolah dan menghindarkan diri dari segala bentuk 
penyalahgunaan wewenang dan tanggung jawab jabatan. 
5. Menciptakan suasana kehidupan sekolah dan memelihara hubungan dengan orang tua 
Peserta Didik sebaik-baiknya bagi Peserta Didik. 
6. Memelihara hubungan baik dengan masyarakat di sekitar sekolah maupun masyarakat 
yang lebih luas untuk kepentingan Pendidikan. 
7. Secara bersama-sama mengembangkan dan meningkatkan Mutu Pendidikan. 
8. Menciptakan dan memelihara hubungan baik antara sesama Guru, Pegawai dan Komite 
di lingkungan sekolah /kerja maupun dalam hubungan keseluruhan. 
9. Akan memelihara dan membina untuk memajukan Mutu Pendidikan seta organisasi 
SMK Negeri 1 Tunjung Teja. 
10. Mematuhi Tata Tertib Guru Mengajar yang diberlakukan Pihak Sekolah. 
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan untuk dapat dipertanggung 
jawabkan. 
Tunjung Teja, ………………2014 
Mengetahui 
Kepala Sekolah 
H. SUDARUL BAHRI, M.Pd 
NIP. 19691115 199201 1 003 
Yang membuat pernyataan 
(………………………………..) 
NIP.

More Related Content

What's hot

Contoh SK Guru Tetap Yayasan
Contoh SK Guru Tetap YayasanContoh SK Guru Tetap Yayasan
Contoh SK Guru Tetap Yayasan
Tjoetnyak Izzatie
 
Undangan surat awal tahun
Undangan surat awal tahunUndangan surat awal tahun
Undangan surat awal tahun
Luthfi Maolani
 
Contoh Isian rencana aksi untuk guru.docx
Contoh Isian rencana aksi untuk guru.docxContoh Isian rencana aksi untuk guru.docx
Contoh Isian rencana aksi untuk guru.docx
trialianti
 
Laporan hasil tracer study smk
Laporan hasil  tracer study smkLaporan hasil  tracer study smk
Laporan hasil tracer study smk
Daly Indra
 
Laporan umpan balik dari teman sejawat
Laporan umpan balik dari teman sejawatLaporan umpan balik dari teman sejawat
Laporan umpan balik dari teman sejawat
sucimurni4
 
Blanko buku induk smp
Blanko buku induk smpBlanko buku induk smp
Blanko buku induk smp
SMPN 3 Depok
 
Undangan, daftar hadir, notula penyusunan eds
Undangan, daftar hadir, notula penyusunan edsUndangan, daftar hadir, notula penyusunan eds
Undangan, daftar hadir, notula penyusunan eds
Yasir Rifai
 
Surat keterangan aktif mengajar tk
Surat keterangan aktif mengajar tkSurat keterangan aktif mengajar tk
Surat keterangan aktif mengajar tk
Septian Muna Barakati
 
Contoh sk guru honor
Contoh sk guru honorContoh sk guru honor
Contoh sk guru honor
IRJAN IRJAN
 
Analisis hasil ulangan, remedial, &pengayaan
Analisis hasil ulangan, remedial, &pengayaanAnalisis hasil ulangan, remedial, &pengayaan
Analisis hasil ulangan, remedial, &pengayaan
MTs Nurul Huda Sukaraja
 
Sk tim-pencegahan-tindak-kekerasan-smk-dm
Sk tim-pencegahan-tindak-kekerasan-smk-dmSk tim-pencegahan-tindak-kekerasan-smk-dm
Sk tim-pencegahan-tindak-kekerasan-smk-dm
Yuda Zuliansa
 
2. JADWAL KEGIATAN KEAGAMAAN.docx
2. JADWAL KEGIATAN KEAGAMAAN.docx2. JADWAL KEGIATAN KEAGAMAAN.docx
2. JADWAL KEGIATAN KEAGAMAAN.docx
ZafyYahya
 
Surat peminjaman tempat mubes
Surat peminjaman tempat mubesSurat peminjaman tempat mubes
Surat peminjaman tempat mubesFitria Andita
 
Contoh program remidial dan program pengayaan
Contoh program remidial dan program pengayaanContoh program remidial dan program pengayaan
Contoh program remidial dan program pengayaan
Hamzah Chalik
 
5 template pemetaan kompetensi dasar dalam kegiatan pkl
5 template pemetaan kompetensi dasar dalam kegiatan pkl5 template pemetaan kompetensi dasar dalam kegiatan pkl
5 template pemetaan kompetensi dasar dalam kegiatan pkl
AnjasnurAmir
 
Format surat keterangan pindah sekolah
Format surat keterangan pindah sekolahFormat surat keterangan pindah sekolah
Format surat keterangan pindah sekolah
iksan labuke
 
Format buku penghubung siswa
Format buku penghubung siswaFormat buku penghubung siswa
Format buku penghubung siswa
Gus Fendi
 
program PKB wado 1.docx
program PKB wado 1.docxprogram PKB wado 1.docx
program PKB wado 1.docx
TatiHandayani5
 

What's hot (20)

Contoh SK Guru Tetap Yayasan
Contoh SK Guru Tetap YayasanContoh SK Guru Tetap Yayasan
Contoh SK Guru Tetap Yayasan
 
Undangan surat awal tahun
Undangan surat awal tahunUndangan surat awal tahun
Undangan surat awal tahun
 
Contoh Isian rencana aksi untuk guru.docx
Contoh Isian rencana aksi untuk guru.docxContoh Isian rencana aksi untuk guru.docx
Contoh Isian rencana aksi untuk guru.docx
 
Laporan hasil tracer study smk
Laporan hasil  tracer study smkLaporan hasil  tracer study smk
Laporan hasil tracer study smk
 
Laporan umpan balik dari teman sejawat
Laporan umpan balik dari teman sejawatLaporan umpan balik dari teman sejawat
Laporan umpan balik dari teman sejawat
 
Blanko buku induk smp
Blanko buku induk smpBlanko buku induk smp
Blanko buku induk smp
 
PERNYATAAN SISWA.docx
PERNYATAAN SISWA.docxPERNYATAAN SISWA.docx
PERNYATAAN SISWA.docx
 
Surat tugas siswa
Surat tugas siswaSurat tugas siswa
Surat tugas siswa
 
Undangan, daftar hadir, notula penyusunan eds
Undangan, daftar hadir, notula penyusunan edsUndangan, daftar hadir, notula penyusunan eds
Undangan, daftar hadir, notula penyusunan eds
 
Surat keterangan aktif mengajar tk
Surat keterangan aktif mengajar tkSurat keterangan aktif mengajar tk
Surat keterangan aktif mengajar tk
 
Contoh sk guru honor
Contoh sk guru honorContoh sk guru honor
Contoh sk guru honor
 
Analisis hasil ulangan, remedial, &pengayaan
Analisis hasil ulangan, remedial, &pengayaanAnalisis hasil ulangan, remedial, &pengayaan
Analisis hasil ulangan, remedial, &pengayaan
 
Sk tim-pencegahan-tindak-kekerasan-smk-dm
Sk tim-pencegahan-tindak-kekerasan-smk-dmSk tim-pencegahan-tindak-kekerasan-smk-dm
Sk tim-pencegahan-tindak-kekerasan-smk-dm
 
2. JADWAL KEGIATAN KEAGAMAAN.docx
2. JADWAL KEGIATAN KEAGAMAAN.docx2. JADWAL KEGIATAN KEAGAMAAN.docx
2. JADWAL KEGIATAN KEAGAMAAN.docx
 
Surat peminjaman tempat mubes
Surat peminjaman tempat mubesSurat peminjaman tempat mubes
Surat peminjaman tempat mubes
 
Contoh program remidial dan program pengayaan
Contoh program remidial dan program pengayaanContoh program remidial dan program pengayaan
Contoh program remidial dan program pengayaan
 
5 template pemetaan kompetensi dasar dalam kegiatan pkl
5 template pemetaan kompetensi dasar dalam kegiatan pkl5 template pemetaan kompetensi dasar dalam kegiatan pkl
5 template pemetaan kompetensi dasar dalam kegiatan pkl
 
Format surat keterangan pindah sekolah
Format surat keterangan pindah sekolahFormat surat keterangan pindah sekolah
Format surat keterangan pindah sekolah
 
Format buku penghubung siswa
Format buku penghubung siswaFormat buku penghubung siswa
Format buku penghubung siswa
 
program PKB wado 1.docx
program PKB wado 1.docxprogram PKB wado 1.docx
program PKB wado 1.docx
 

Viewers also liked

Contoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataanContoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataan
WAhyu Chool
 
10 contoh surat pernyataan terbaru
10 contoh surat pernyataan terbaru10 contoh surat pernyataan terbaru
10 contoh surat pernyataan terbaru
Andika Andika
 
Pakta integritas siswa baru smp
Pakta integritas siswa baru smpPakta integritas siswa baru smp
Pakta integritas siswa baru smpWuryanto Puji S
 
Surat pernyataan aktif melaksanakan tugas ibu kepsek tk labunia
Surat pernyataan aktif melaksanakan tugas ibu kepsek tk labuniaSurat pernyataan aktif melaksanakan tugas ibu kepsek tk labunia
Surat pernyataan aktif melaksanakan tugas ibu kepsek tk labunia
Septian Muna Barakati
 
Surat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaSurat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaIsmail Andi
 
Surat kepada guru dan murid
Surat kepada guru dan muridSurat kepada guru dan murid
Surat kepada guru dan muridKasmadi Rais
 
Surat pernyataan ijin_belajar
Surat pernyataan ijin_belajarSurat pernyataan ijin_belajar
Surat pernyataan ijin_belajarMuhammad Zubair
 
Surat izin
Surat izinSurat izin
Surat izin
Gio Akram
 
Laporan magang ii di sd 03 kota bengkulu
Laporan magang ii di sd 03 kota bengkuluLaporan magang ii di sd 03 kota bengkulu
Laporan magang ii di sd 03 kota bengkuluYohanes Sangkang
 
Instrumensupervisik13
Instrumensupervisik13Instrumensupervisik13
Instrumensupervisik13
Gina Ndut
 
Sbd pekerjaan konstruksi pengadaan langsung
Sbd pekerjaan konstruksi pengadaan langsungSbd pekerjaan konstruksi pengadaan langsung
Sbd pekerjaan konstruksi pengadaan langsung
Hartono Prayitno
 
Surat pernyataan
Surat pernyataanSurat pernyataan
Surat pernyataanTjep Rahman
 
Surat pernyataan
Surat pernyataanSurat pernyataan
Surat pernyataan
Operator Warnet Vast Raha
 
Surat keterangan melaksanakan tugas (skmt)
Surat keterangan melaksanakan tugas (skmt)Surat keterangan melaksanakan tugas (skmt)
Surat keterangan melaksanakan tugas (skmt)
Septian Muna Barakati
 
Perjanjian kerja-sama-apa-psa
Perjanjian kerja-sama-apa-psaPerjanjian kerja-sama-apa-psa
Perjanjian kerja-sama-apa-psa
wisnu prabowo
 

Viewers also liked (20)

Contoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataanContoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataan
 
10 contoh surat pernyataan terbaru
10 contoh surat pernyataan terbaru10 contoh surat pernyataan terbaru
10 contoh surat pernyataan terbaru
 
Surat pernyataan jumlah siswa dan guru
Surat pernyataan jumlah siswa dan guruSurat pernyataan jumlah siswa dan guru
Surat pernyataan jumlah siswa dan guru
 
Pakta integritas siswa baru smp
Pakta integritas siswa baru smpPakta integritas siswa baru smp
Pakta integritas siswa baru smp
 
Surat pernyataan aktif melaksanakan tugas ibu kepsek tk labunia
Surat pernyataan aktif melaksanakan tugas ibu kepsek tk labuniaSurat pernyataan aktif melaksanakan tugas ibu kepsek tk labunia
Surat pernyataan aktif melaksanakan tugas ibu kepsek tk labunia
 
Surat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaSurat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswa
 
Surat kepada guru dan murid
Surat kepada guru dan muridSurat kepada guru dan murid
Surat kepada guru dan murid
 
1. pedoman-guru-berprestasi
1. pedoman-guru-berprestasi1. pedoman-guru-berprestasi
1. pedoman-guru-berprestasi
 
Surat pernyataan ijin_belajar
Surat pernyataan ijin_belajarSurat pernyataan ijin_belajar
Surat pernyataan ijin_belajar
 
Surat izin
Surat izinSurat izin
Surat izin
 
Laporan magang ii di sd 03 kota bengkulu
Laporan magang ii di sd 03 kota bengkuluLaporan magang ii di sd 03 kota bengkulu
Laporan magang ii di sd 03 kota bengkulu
 
Surat keterangan siswa aktif belajar
Surat keterangan siswa aktif belajarSurat keterangan siswa aktif belajar
Surat keterangan siswa aktif belajar
 
Instrumensupervisik13
Instrumensupervisik13Instrumensupervisik13
Instrumensupervisik13
 
Sbd pekerjaan konstruksi pengadaan langsung
Sbd pekerjaan konstruksi pengadaan langsungSbd pekerjaan konstruksi pengadaan langsung
Sbd pekerjaan konstruksi pengadaan langsung
 
Surat pernyataan
Surat pernyataanSurat pernyataan
Surat pernyataan
 
Surat keterangan melaksanakan tugas
Surat keterangan melaksanakan tugasSurat keterangan melaksanakan tugas
Surat keterangan melaksanakan tugas
 
Rancangan penilaian
Rancangan penilaianRancangan penilaian
Rancangan penilaian
 
Surat pernyataan
Surat pernyataanSurat pernyataan
Surat pernyataan
 
Surat keterangan melaksanakan tugas (skmt)
Surat keterangan melaksanakan tugas (skmt)Surat keterangan melaksanakan tugas (skmt)
Surat keterangan melaksanakan tugas (skmt)
 
Perjanjian kerja-sama-apa-psa
Perjanjian kerja-sama-apa-psaPerjanjian kerja-sama-apa-psa
Perjanjian kerja-sama-apa-psa
 

Similar to Surat pernyataan guru

Contoh 1 lap prode cakep
Contoh 1 lap prode cakepContoh 1 lap prode cakep
Contoh 1 lap prode cakepArif Subiakto
 
PROGRAM KERJA KESISWAAN 2023.docx
PROGRAM KERJA KESISWAAN 2023.docxPROGRAM KERJA KESISWAAN 2023.docx
PROGRAM KERJA KESISWAAN 2023.docx
mulyana32
 
Manajemen hubungan madrasah dengan masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikan
Manajemen hubungan madrasah dengan masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikanManajemen hubungan madrasah dengan masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikan
Manajemen hubungan madrasah dengan masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikan
Ukhty Nicken
 
Manajemen hubungan madrasah dengan masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikan
Manajemen hubungan madrasah dengan masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikanManajemen hubungan madrasah dengan masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikan
Manajemen hubungan madrasah dengan masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikan
Ukhty Nicken
 
LAPORAN KKN UNUSIDA DESA KAJEKSAN
LAPORAN KKN UNUSIDA DESA KAJEKSANLAPORAN KKN UNUSIDA DESA KAJEKSAN
LAPORAN KKN UNUSIDA DESA KAJEKSAN
FaridatulHasanah4
 
TUGAS KEL-2 - Kepemimpinan dan Prilaku Organisasi - Dr. Nurlaili M.P.pdf
TUGAS KEL-2 - Kepemimpinan dan Prilaku Organisasi - Dr. Nurlaili M.P.pdfTUGAS KEL-2 - Kepemimpinan dan Prilaku Organisasi - Dr. Nurlaili M.P.pdf
TUGAS KEL-2 - Kepemimpinan dan Prilaku Organisasi - Dr. Nurlaili M.P.pdf
YuYui3
 
LAPORAN PPL.docx
LAPORAN PPL.docxLAPORAN PPL.docx
LAPORAN PPL.docx
MuslihuddinArif
 
Soal kasus penghitungan skor dan nilai pk guru
Soal kasus penghitungan skor dan nilai pk guruSoal kasus penghitungan skor dan nilai pk guru
Soal kasus penghitungan skor dan nilai pk guru
Jafar Effendi
 
Pancasila
PancasilaPancasila
Pancasila
UNIMUS
 
Buku administrasi 1
Buku administrasi 1Buku administrasi 1
Buku administrasi 1
eweng123
 
Rpt pmrl thn 3 2022 2023 by rozayus academy
Rpt pmrl thn 3 2022 2023 by rozayus academyRpt pmrl thn 3 2022 2023 by rozayus academy
Rpt pmrl thn 3 2022 2023 by rozayus academy
Rozayus Academy
 
Kelistrikan Mesin
Kelistrikan MesinKelistrikan Mesin
Kelistrikan Mesin
lombkTBK
 
Model rapor smk
Model rapor smkModel rapor smk
Model rapor smk
wahyu_hidayat2014
 
Contoh peraturan akademik
Contoh peraturan akademikContoh peraturan akademik
Contoh peraturan akademik
Aldon Samosir
 
Buku guru pai kelas 3 revisi 2018
Buku guru pai kelas 3 revisi 2018Buku guru pai kelas 3 revisi 2018
Buku guru pai kelas 3 revisi 2018
Amphie Yuurisman
 
Mm desain-multimedia-xi-1
Mm desain-multimedia-xi-1Mm desain-multimedia-xi-1
Mm desain-multimedia-xi-1
Niko Uda
 
Mm desain multimedia xi 1
Mm desain multimedia xi 1Mm desain multimedia xi 1
Mm desain multimedia xi 1
Ramdan Hilmi
 
Cover n pengantar
Cover n pengantarCover n pengantar
Cover n pengantar
mukhlisin mukhlisin
 

Similar to Surat pernyataan guru (20)

Contoh 1 lap prode cakep
Contoh 1 lap prode cakepContoh 1 lap prode cakep
Contoh 1 lap prode cakep
 
PROGRAM KERJA KESISWAAN 2023.docx
PROGRAM KERJA KESISWAAN 2023.docxPROGRAM KERJA KESISWAAN 2023.docx
PROGRAM KERJA KESISWAAN 2023.docx
 
Manajemen hubungan madrasah dengan masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikan
Manajemen hubungan madrasah dengan masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikanManajemen hubungan madrasah dengan masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikan
Manajemen hubungan madrasah dengan masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikan
 
Manajemen hubungan madrasah dengan masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikan
Manajemen hubungan madrasah dengan masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikanManajemen hubungan madrasah dengan masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikan
Manajemen hubungan madrasah dengan masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikan
 
LAPORAN KKN UNUSIDA DESA KAJEKSAN
LAPORAN KKN UNUSIDA DESA KAJEKSANLAPORAN KKN UNUSIDA DESA KAJEKSAN
LAPORAN KKN UNUSIDA DESA KAJEKSAN
 
TUGAS KEL-2 - Kepemimpinan dan Prilaku Organisasi - Dr. Nurlaili M.P.pdf
TUGAS KEL-2 - Kepemimpinan dan Prilaku Organisasi - Dr. Nurlaili M.P.pdfTUGAS KEL-2 - Kepemimpinan dan Prilaku Organisasi - Dr. Nurlaili M.P.pdf
TUGAS KEL-2 - Kepemimpinan dan Prilaku Organisasi - Dr. Nurlaili M.P.pdf
 
LAPORAN PPL.docx
LAPORAN PPL.docxLAPORAN PPL.docx
LAPORAN PPL.docx
 
Soal kasus penghitungan skor dan nilai pk guru
Soal kasus penghitungan skor dan nilai pk guruSoal kasus penghitungan skor dan nilai pk guru
Soal kasus penghitungan skor dan nilai pk guru
 
Pancasila
PancasilaPancasila
Pancasila
 
Buku administrasi 1
Buku administrasi 1Buku administrasi 1
Buku administrasi 1
 
Rpt pmrl thn 3 2022 2023 by rozayus academy
Rpt pmrl thn 3 2022 2023 by rozayus academyRpt pmrl thn 3 2022 2023 by rozayus academy
Rpt pmrl thn 3 2022 2023 by rozayus academy
 
Kelistrikan Mesin
Kelistrikan MesinKelistrikan Mesin
Kelistrikan Mesin
 
Pts sumarso
Pts sumarsoPts sumarso
Pts sumarso
 
Model rapor smk
Model rapor smkModel rapor smk
Model rapor smk
 
Depan
DepanDepan
Depan
 
Contoh peraturan akademik
Contoh peraturan akademikContoh peraturan akademik
Contoh peraturan akademik
 
Buku guru pai kelas 3 revisi 2018
Buku guru pai kelas 3 revisi 2018Buku guru pai kelas 3 revisi 2018
Buku guru pai kelas 3 revisi 2018
 
Mm desain-multimedia-xi-1
Mm desain-multimedia-xi-1Mm desain-multimedia-xi-1
Mm desain-multimedia-xi-1
 
Mm desain multimedia xi 1
Mm desain multimedia xi 1Mm desain multimedia xi 1
Mm desain multimedia xi 1
 
Cover n pengantar
Cover n pengantarCover n pengantar
Cover n pengantar
 

Surat pernyataan guru

  • 1. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : ………………………………………………………… Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………… Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………… Menyatakan : 1. Bertanggung jawab melaksanakan Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) sesuai jadwal dan membimbing Peserta Didik belajar untuk membentuk Sumber Daya Manusia (SDM) yang handal dan unggul. 2. Menjunjung kejujuran Profesional dalam menerapkan kurikulum 2013 SMK beserta semua ketentuan dan aturannya. 3. Mengadakan Komunikasi sekolah terutama dalam memperoleh informasi pada Peserta Didik. 4. Melaksanakan tugas sekolah dan menghindarkan diri dari segala bentuk penyalahgunaan wewenang dan tanggung jawab jabatan. 5. Menciptakan suasana kehidupan sekolah dan memelihara hubungan dengan orang tua Peserta Didik sebaik-baiknya bagi Peserta Didik. 6. Memelihara hubungan baik dengan masyarakat di sekitar sekolah maupun masyarakat yang lebih luas untuk kepentingan Pendidikan. 7. Secara bersama-sama mengembangkan dan meningkatkan Mutu Pendidikan. 8. Menciptakan dan memelihara hubungan baik antara sesama Guru, Pegawai dan Komite di lingkungan sekolah /kerja maupun dalam hubungan keseluruhan. 9. Akan memelihara dan membina untuk memajukan Mutu Pendidikan seta organisasi SMK Negeri 1 Tunjung Teja. 10. Mematuhi Tata Tertib Guru Mengajar yang diberlakukan Pihak Sekolah. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan untuk dapat dipertanggung jawabkan. Tunjung Teja, ………………2014 Mengetahui Kepala Sekolah H. SUDARUL BAHRI, M.Pd NIP. 19691115 199201 1 003 Yang membuat pernyataan (………………………………..) NIP.