Kelengkapan berkas pendaftaran Talent Scouting Tahap III tahun 2014 Jilid 2

1. KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
PANITIA PELAKSANA PROGRAM PENDAMPINGAN SMK
Jl. Dg. Tata Raya Telp.(0411)-864935 Gedung Tek.01, Lt.1, Ruang Tim Pengembang FT UNM Makassar, 90224
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA PROGRAM PENDAMPINGAN SMK TAHAP 3 TAHUN 2014 JILID 2
01 Nama Lengkap
02 Tempat & Tanggal Lahir
03 Fakultas / Jurusan
04 Program Studi
05 Keahlian yang akan diikuti
06 IPK
07 Tahun Masuk / Lulus
08 Jenis Kelamin/Gol. Darah Laki-laki/perempuan *) / O / A / B / AB *)
09 Status Perkawinan Menikah / Lajang *)
10 Alamat Asal
Jalan/RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan-Kabupaten
Propinsi
No. Telepon/ HP
11 Alamat di Makassar
Jalan/RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan-Kabupaten
Propinsi
No. Telepon/ HP
Menerangkan bahwa calon tersebut Makassar,……………………………….
di atas telah memenuhi persyaratan
akademis untuk mengikuti Program Pendampingan
SMK Tahun 2014
Pembantu Dekan Bid. Akademik Yang bersangkutan
Fakultas Teknik UNM
(………………………………………………..) (……………………………..)
NIP.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) Coret Yang tidak perlu
Lampiran-lampiran:
1. Surat Pernyataan bersedia mematuhi peraturan Pendampingan SMK.
2. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali.
3. Pas foto berwarna 3x4 dan 4x6 masing-masing 3 lembar/bukan foto gaya disarankan memakai kemeja
dan jas almamater.
4. Foto Copy Berita Acara Yudisium. (bagi alumni baru)
5. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai bagi alumni yang dilegalisir oleh Fakultas masing-masing. (bagi
alumni)
6. Semua berkas dimasukkan ke dalam Stopmap dengan ketentuan sbb:
Merah : Bidang Teknologi dan Rekayasa
Biru : Bidang Teknologi Informasi dan Komunikasi
Kuning : Bidang Ekonomi dan Administrasi Perkantoran
Hijau : Bidang Seni dan Kerajinan
Photo
4 x 6

2. KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
PANITIA PELAKSANA PROGRAM PENDAMPINGAN SMK
Jl. Dg. Tata Raya Telp.(0411)-864935 Gedung Tek. 01, Lt.1, Ruang Tim Pengembang FT UNM Makassar, 90224
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Pekerjaan :
No. Telepon :
Adalah benar orang tua/wali dari:
Nama Pendamping :
Tahun Masuk/ Selesai :
Jurusan :
Kompetensi Keahlian :
Tempat & Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Asal :
Alamat di Makassar :
No. Telp/HP :
Dengan ini menyatakan bahwa menyetujui anak (wali) saya untuk mengikuti Program
Pendampingan SMK tahun 2014 dan siap ditempatkan dimana saja pada daerah yang telah
ditentukan oleh panitia.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
…………………., ……………………….2014
Orang tua/Wali,
(……………………………….)