Pemenuhan Guru Produktif

1. FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA PROGRAM PENDAMPINGAN SMK TAHAP 4 TAHUN 2014
01 Nama Lengkap
02 Tempat & Tanggal Lahir
03 Agama
04 Jenis Kelamin/Gol. Darah Laki-laki/perempuan *) / O / A / B / AB *)
05 Status Perkawinan Menikah / Lajang *)
06 Fakultas / Jurusan
07 Program Studi
08 Tahun Angkatan
09 IPK
10 Keahlian yang akan diikuti
11 Alamat di Makassar
Jalan/RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan-Kabupaten
Propinsi
No. Telepon/ HP
12 Alamat Asal
Jalan/RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan-Kabupaten
Propinsi
13 No. Telepon/ HP
Menerangkan bahwa calon tersebut Makassar,………………………
di atas telah memenuhi persyaratan
akademis untuk mengikuti Program Pendampingan
SMK Tahun 2014
Wakil Dekan Bid. Akademik Yang bersangkutan
Fakultas Teknik UNM
(………………………………………………..) (……………………………..)
NIP.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) Coret Yang tidak perlu
Lampiran-lampiran :
1. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi peraturan.
2. Pas foto berwarna 4x6 (bukan foto gaya disarankan memakai kemeja dan jas almamater).
3. Foto Copy Ijazah (surat keterangan lulus) dan Transkrip Nilai bagi alumni yang dilegalisir
oleh Fakultas masing-masing.
4. Semua berkas dimasukkan ke dalam Stopmap dengan ketentuan sbb:
Merah : Bidang Teknologi dan Rekayasa
Biru : Bidang Teknologi Informasi dan Komunikasi
Kuning : Bidang Ekonomi
Hijau : Bidang Seni dan Kerajinan
Photo
4 x 6

2. KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
PANITIA PELAKSANA PROGRAM PENDAMPINGAN SMK
Jl. Dg. Tata Raya Telp.(0411)-864935 Gedung Tek.01, Lt.1, Ruang Tim Pengembang FT UNM Makassar, 90224
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Pekerjaan :
No. Telepon :
Adalah benar orang tua/wali dari:
Nama Pendamping :
Tahun Masuk/ Selesai :
Jurusan :
Kompetensi Keahlian :
Tempat & Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Asal :
Alamat di Makassar :
No. Telp/HP :
Dengan ini menyatakan bahwa menyetujui anak (wali) saya untuk mengikuti Program
Pendampingan SMK tahun 2014 dan siap ditempatkan dimana saja pada daerah yang telah
ditentukan oleh panitia.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
………………….,……………………….2014
Orang tua/Wali,
(……………………………….)