Recommended
More Related Content
Similar to KEJANG.pdf
Similar to KEJANG.pdf (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
KEJANG.pdf
- 2. • Kejang merupakan kedaruratan • Orangtua pasien panik • Dokter kadang juga panik • Melakukan pemeriksaan penunjang yang tidak perlu • Perlunya pendekatan diagnosis kejang • Tatalaksana kejang dan etiologi 2
- 3. Brodie MJ. Epileptic Disord.2018;20:77-87 DEFINISI KEJANG • Tanda dan/atau gejala sementara yang timbul akibat aktifitas sekelompok sel-sel neuron di otak bersifat berlebihan, abnormal dan simultan. • Paroksismalitas: • Gangguan kesadaran, tingkah laku/emosi, motorik/sensorik/ otonom • Akibat kelainan anatomi, fisiologi, biokimia atau gabungan
- 4. Gangguan anatomi Tumor, infeksi SSP,perdarahan, kelainan anatomi (hidrosefalus) Gangguan fisiologi Gangguan membran sel neuron : kejang demam, epilepsi, gangguan elektrolit, hipoglikemia Gangguan biokimia Kelainan metabolik bawaan, ggn.fs. hati (hiperamonemia), ggn.fs.ginjal (uremia) Gabungan Ensefalitis yg menyebabkan jaringan parut (kelainan anatomi) fokus epilepsi ETIOLOGI KEJANG
- 5. KEJANG ATAU BUKAN KEJANG ? Smith dkk, 1998 Wilfong A. www.uptodate.com Keadaan Kejang Bukan kejang Awitan tiba-tiba gradual Kesadaran (kejang umum) terganggu tidak terganggu Gerakan ekstremitas sinkron asinkron Sianosis sering jarang Gerak abnormal mata selalu jarang Lama detik-menit beberapa menit Dapat diprovokasi jarang hampir selalu EEG iktal abnormal selalu tidak pernah Kondisi setelah serangan Bingung, lemas, lelah, air liur normal
- 6. KEJANG DENGAN DEMAM Kejang demam Infeksi SSP TANPA DEMAM First unprovoked seizures Epilepsi Trauma kepala Tumor Kelainan metabolik PENDEKATAN DIAGNOSIS KEJANG PADA ANAK
- 7. Anamnesis Pemeriksaan fisik umum dan neurologis Pemeriksaan penunjang Diagnosis Tata Laksana ETIOLOGI PENDEKATAN DIAGNOSIS KEJANG PADA ANAK
- 8. ANAMNESIS • Deskripsi, frekuensi, durasi, interval • Kondisi sebelum dan sesudah kejang terutama kesadaran • Sekuens waktu antara kejang dan gejala lain • Demam • Batuk,pilek, diare, muntah, sesak, ruam kulit • Riwayat trauma, penyakit kronik (hemofilia, penyakit hati/ginjal) • Riwayat kejang dalam keluarga KEJANG GEJALA LAIN
- 9. • Juling, jalan sempoyongan, mulut mencong, ggn. bicara/menelan, perubahan perilaku • Lemas satu sisi/ seluruh anggota tubuh PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL • Muntah, sakit kepala • Banyak tidur, sulit dibangunkan, tidak sadar DEFISIT NEUROLOGIS LAIN ANAMNESIS
- 10. • Kesadaran • Tanda-tanda vital • Tanda infeksi • Tanda penyakit kronis • Tanda-tanda trauma PEMERIKSAAN FISIK UMUM
- 11. • Kesadaran :glasgow coma scale • Pemeriksaan kepal • Tanda rangsang meningeal Berg. Principlesofchildneurology1996.5-22 Menkes. ChildNeurology 2005;1-27 Haslam. NelsonPediatric 2004:1973-83 KESADARAN DAN SARAF KRANIAL • Observasi klinis pasien secara praktis – Asimetris wajah – Saraf Otak VII – Posisi bahu asimetris – Saraf Otak XI – Doll’s eye movement. – Saraf otak III–IV-VI – Refleks cahaya +/+, kontak visual – Saraf Otak II – III SARAF KRANIAL : SULIT DIPERIKSA?
- 14. PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL • Posisi uvula dan laring – Saraf Otak IX • Posisi lidah ditengah – Saraf Otak XII • Refleks menghisap baik – Saraf Otak VII – IX – X - XII 1. Berg. Principles of child neurology 1996.5-22 2. Menkes. Child Neurology 2005; 1-27 3. Haslam. Nelson Pediatric 2004:1973-83 • PEMERIKSAAN PRAKTIS – SAAT MENANGIS - MULUT TERBUKA
- 15. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS Tonus otot : hipertonia/ spastis Refleks patologis Kekuatan motorik, simetris/asimetris Koordinasi dan keseimbangan Cara jalan (gait) Refleks fisiologis
- 16. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Lumbal pungsi EEG Lain-lain sesuai indikasi CT-Scan/ MRI kepala
- 17. INDIKASI CT-SCAN/ MRI • Epilepsi fokal (klinis/ EEG) • Defisit neurologis yang jelas • Kelainan neurokutan • Khas gejala sindrom tertentu • Status epilepticus/ epilepsy intraktabel
- 18. INDIKASI EEG • Pemeriksaan EEG tidak diperlukan untuk kejang demam, KECUALI apabila bangkitan bersifat fokal. EEG hanya dilakukan pada kejang fokal untuk menentukan adanya fokus kejang di otak yang membutuhkan evaluasi lebih lanjut.
- 19. INDIKASI LUMBAL PUNGSI • Terdapat tanda dan gejala rangsang meningeal • Terdapat kecurigaan adanya infeksi SSP berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis • Dipertimbangkan pada anak dengan kejang disertai demam yang sebelumnya telah mendapat antibiotik dan pemberian antibiotik tersebut dapat mengaburkan tanda dan gejala meningitis. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Febrile Seizure. Pediatr. 2011;127:389-94. Kesepakatan UKK Neurologi IDAI. 2016.
- 21. KEJANG DISERTAI DEMAM • Awitan kejang < 24 jam demam • Infeksi diluar SSP • Kesadaran pasca kejang normal • Klinis baik • Awitan kejang > 24-72 jam demam • Defisit neurologis pasca kejang • Klinis sakit sedang sampai berat KEJANG DEMAM INFEKSI SSP
- 22. MANIFESTASI KLINIS INFEKSI SSP Klinis Ensefalitis virus Meningitis bakterialis Meningitis TBC Abses otak Awitan Akut HSV :subakut Akut Kronik Kronik Demam < 3-7hari < 7hari > 7hari +/- Kejang Umum HSV: fokal/ perubahan perilaku Fokal/Umum Fokal/Umum Fokal TRM (-) (-) : < 2 tahun (+) anakbesar (-) : < 2 tahun (+) anakbesar (-) Spastisitas +++ +/- ++/+++ (-) Penurunan kesadaran Somnolen- koma HSV :CM CM - somnolen Apatis -koma (-) Paresis ekstremitas +/- +/- ++/- (hemiparesis) +/- (tergantung lokasiabses)
- 23. Klinis Ensefalitis virus Meningitis bakterialis Meningitis TBC Abses otak Paresis saraf kranial +/- +/- >> +/- (tergantung lokasiabses) Hidrosefalus (-) +/- >> +/- (tergantung lokasiabses) EEG Hanya spesifik pada HSV Tidak membantu D/ Tidak membantu D/ Tidak membantu D/ CT/MRI Hanya spesifik pada HSV Mencari komplikasi Membantu diagnosis Membantu diagnosis Perbaikan kesadaran Lambat HSV: cepat Cepat Lambat Cepat Terapi HSV :asiklovir IV Antibiotika+K S Bedah jika ada OAT+KS Bedah jika ada komplikasi Antibiotika + Bedah MANIFESTASI KLINIS INFEKSI SSP
- 24. ANALISIS CAIRAN SEREBROSPINAL Swaimanns Pediatric Neurology Principle and Practices 2018
- 25. PERSAMAAN PERBEDAAN KD vs meningitis Kejang disertai demam, anak < 2 thn : TRM (-) Kesadaran tidak terganggu KD : onset kejang < 24 jam Meningitis:onset > 24 jam, UUB membonjol, lekositosis tinggi KD vs ensefalitis Kejang disertai demam Ensefalitis : penurunan kesadaran (+), lesi UMN jelas Abses vs tumor Space ocupying lesion dengan defisit neurologi fokal & kronisitas Abses : faktor risiko&sumber infeksi Tumor : (-) Abses vs tuberkuloma Space ocupying lesion dengan defisit neurologi fokal & kronisitas Gambaran dan lokasi lesi. Ensefalopati vs meningitis/ ensefalitis Gejala neurologis (+) Ensefalopati : penyakit primer mendahului gejala neurogi Hasil analisis LCS DIAGNOSIS BANDING INFEKSI SSP
- 27. KEJANG TANPA DEMAM FUS Epilepsi Tumor Trauma kepala Kelainan metabolik Onset Akut Akut Kronik Akut Akut/kronik Anamnesis Kejang Kejang Tergantung lokasi Riw.trauma, mekanism e trauma Kejang, tidak sadar Kejang, tidak sadar, gejala penyakit primer Pemeriksaan neurologi post iktal Normal Normal Tergantung lokasi tumor Tergantung derajat trauma kepala Bersifat general Pemeriksaan Penunjang EEG EEG Pencitraan bila perlu CT-Scan/ MRI CT-scan Tergantung penyakit primer Penyakit primer (-) (-) (-) (-) (+)
- 28. • Kejang tanpa provokasi, berlangsung dalam 1 episode 24 jam. • Walaupan kejang berulang, kalau masih dalam 24 jam :FUS First unprovoked seizures • Kejang tanpa provokasi 2 kali/lebih, interval lebih dari 24 jam • Di luar serangan anak kembali normal Epilepsi PERBEDAAN FUS DAN EPILEPSI Pellock’s Pediatric Epilepsy Diagnosis andtherapy. 2017. Report of QSS of the AAN and the Practice Committeeof the CNS. Neurology.2003;60:166-75. ILAE Comiision Report. Epilepsia2014;55:475-82
- 29. First Unprovoked Seizures • Risiko berulang : – Overall : 27%-71% – Tanpa riw kejang sebelumnya : 27%-44% – Berulang dalam 2 tahun : 40-50% • Perlu pemeriksaan EEG • Pencitraan jika kejang bersifat fokal • Tidak perlu terapi obat jangka panjang, kecuali kondisi tertentu Pellock’s Pediatric Epilepsy Diagnosis and therapy. 2017. Hitz D, Berg A, Bettis D. Neurology 2003;60:166-75. Berg AT.Epilepsia.2008;49:13-8. Shinnar S, berg AT,O’Dell C. Ann Neurol2000;48:140-7. 1
- 30. • • • Epilepsi – Serangan paroksismal berulang 2 kali atau lebih tanpa provokasi, interval > 24 jam. – Serangan : gangguan kesadaran, perilaku, emosi, motorik atau sensoris, berhenti secara spontan – Post iktal : tampak bingung, lelah, kadang keluar air liur/busa/inkontinensia urin, setelah itu tidur • Setelah tidur kondisi kembali normal seperti biasa • Pemeriksaan penunjang : EEG harus ; pencitraan jika kejang fokal Swaiman KF.Pediatric Neurology principles & practice 2012 2 EPILEPSI
- 31. 3 TUMOR OTAK Supratentorial : korteks Infratentorial : Serebelum, batang otak
- 32. TUMOR OTAK Supratentorial Infratentorial Anamnesis Sakit kepala, muntah, kejang fokal, lemah 1 sisi tubuh Jalan sempoyongan, juling, ganguan bicara/ menelan, jika berlanjut ada sakit kepala/ muntah Pemeriksaan neurologi Penurunan kesadaran, hemiparesis, tanda peningkatan tekanan intrakranial Ataksia, strabismus, paresis saraf kranial lain, Gangguan koordinasi Pemeriksaan CT scan/MRI MRI kepala
- 33. Tumor otak infratentorial Tumor otak supratentorial
- 34. Gedeit R. Pediatr Rev 2001 Berger RP.Adelson DP.Clin Ped EmergMed 2004 TRAUMA KEPALA 4 ANAMNESIS : Trauma kepala ringan /minor GCS 13-15 Trauma kepala sedang/ moderate GCS 9-12 Trauma kepala berat/ severe GCS < 8 1 2 3 Mekanisme Trauma Sangat Penting
- 35. LESI PADA TRAUMA KEPALA • Linier, impresi, basiler Fraktur • Subgaleal, epidural, subdural, subarakhnoid, intraparenkim Perdarahan • Edema otak • Perdarahan intraparenkim, batang otak,korpus kalosum DIFFUSE AXONAL INJURY
- 38. FRAKTUR IMPRESI www..emedicine.medscape Anatpat.unicomp.br HATI-HATI JIKA ADA BENJOLAN FR. Impresi dan perdarahan intraparenkim
- 41. www.learningradiology. Hematoma subdural Hematoma subarachnoid PERDARAHAN SUBDURAL DAN SUBARACHNOID
- 42. Diffuse Axonal Injury www.uihealthcare.com Learninhgradiology.com Edema otak Hematoma subarachnoid
- 43. KELAINAN METABOLIK • Didahului penyakit dasar • Syok : DSS, Gastroenteritis, sepsis, gagal jantung • Gangguan elektrolit, glukosa • Sesak nafas : Hipoksia pada pneumonia • Krisis hipertensi/uremia : chronic kidney disease, • Sirosis bilier, gagal hati 5 • Kejang, Penurunan kesadaran • Tatalaksana – Koreksi kelainan metabolik – Atasi penyakit primer • Pemeriksaan penunjang – Tergantung penyakit primer (atas indikasi) – DPL, AGD, CXR, kultur darah, procalcitonin, fungsi ginjal, fungsi hati, EKG/ECHO
- 45. • Kejang sebagian besar berhenti sendiri dalam waktu < 5 menit • Yang harus dicegah : kejang berubah menjadi status epileptikus (SE). Marawar R. Crit Care Res and Pract.2018 Behera CMK. MJAFI 2005 STATUS EPILEPTIKUS • Kejang yang berlangsung terus menerus selama > 30 menit (umum), > 60 menit (fokal) • Kejang berulang dalam waktu > 30 menit dimana diantara episode kejang anak tidak sadar. • Praktis : kejang > 5 menit diperlakukan sebagai SE (kejang umum), 10 menit (kejang fokal) STATUS EPILEPTIKUS SE
- 46. Diazepam (IV, rektal) • Onset 3-5 menit, lama efek terapi 15-20 menit • ES : sedasi, hipotensi, depresi napas Midazolam (IV,IM, buccal) • Efek terapi 2-5 menit, lama efek terapi 30-60 menit • ES : depresi napas Fenitoin (IV) • Onset terapi 10-30 menit, lama efek terapi 12-24 jam • ES : hipotensi, aritmia pada pemberian bolus cepat Fenobarbital (IV,IM) • Onset terapi 10-20 menit, lama efek terapi 1-3 hari • ES : depresi napas, hipotensi OBAT ANTI KONVULSAN
- 48. PRINSIP TATALAKSANA STATUS EPILEPTIKUS PADA BAYI DAN ANAK Rosenow F.Epileptic Disord 2002 Sirven JI. Am Fam Physician 2003 1 Resusitasi 2 3 Mencegah kejang berulang : terapi rumatan 4 Penghentian kejang Investigasi etiologi
- 49. RESUSITASI • Bebaskan jalan napas, posisi, suction • Berikan oksigen • Monitor nadi, tekanan darah, EKG • Akses vena Airway Breathing Circulation Dextrose Established • Cek GD, koreksi jika terdapat hipoglikemia
- 51. Midazolam sediaan IV/IM, ambil sesuai dosis yang diperlukan memakai spuit 1 cc, teteskan di buccal kanan selama 1 menit Midazolam buccal • Dosis 2,5 mg (usia 6-12 bln) • Dosis 5 mg (usia 1-5 thn) • Dosis 7,5 mg (usia 5-9 thn) • Dosis 10 mg (usia > 10 thn) Kesepakatan UKK Neurologi 2016
- 52. TERAPI RUMATAN • Kelainan metabolik : jika penyebab sudah dapat dikoreksi tidak diperlukan terapi rumat • Infeksi SSP akut,perdarahan intrakranial: berikan terapi rumat selama perawatan • Tumor/abses : terapi rumat diberikan selama masih ada tumor/abses • Epilepsi, berikan obat anti epilepsi • Kejang demam : sesuai indikasi terapi rumatan pada kejang demam
- 53. TERAPI RUMATAN JIKA KEJANG BERHENTI • Diazepam : terapi rumatan dengan fenobarbital/fenitoin IV. – Loading dose diikuti dosis rumatan 12 jam setelah inisial Fenitoin, terapi rumatan dengan fenitoin IV,dimulai 12 jam setelah dosis inisial – Dosis 5-10 mg/kgBB/hari dibagi 2 IV. • Fenobarbital, terapi rumatan dengan fenobarbital IV, dimulai 12 jam setelah dosis inisial – Dosis 4-6 mg/kgBB/hari dibagi 2 IV. • Midazolam lini keempat , terapi rumatan fenitoin/fenobarbital tetap diberikan sebagaback-up antikonvulsan long-acting. Jika kejang berhenti dalam 24 jam, mulai turunkan perlahan midazolam
- 54. PROFILAKSIS KEJANG DEMAM 1. Antikonvulsan intermitten à hanya diberikan saat demam 2. Antikonvulsan rumatan à diberikan selama 1 th bebas kejang tanpa tapering off KDS à terapi intermitten KDK à terapi rumatan diberikan jika terapi intermitten gagal
- 55. PROFILAKSIS INTERMITTEN - Diazepam oral 0,3 mg/kg/kali tiap 8 jam, maks 7,5mg/kali selama 48 jam demam - Indikasi jika ditemukan salah satu faktor risiko: 1. Kelainan neurolgois berat, misalnya CP 2. Berulang 4x atau lebih dalam setahun 3. Usia <6 bl 4. Bila kejang terjadi pada suhu <39C 5. Apabila pada episode KD sebelumnya, suhu tubuh meningkat dengan cepat
- 56. PROFILAKSIS RUMATAN - Asam valproate 15-40 mg /kgBB/hari dibagi 2 dosis atau fenobarbital 3-4 mg/kg/hari dibagi 1-2 dosis - Indikasi jika ditemukan salah satu faktor risiko: 1. Kejang fokal 2. Lama kejang >15 menit 3. Terdapat kelainan neurologis yang nyata sebelum DAN setelah kejang, seperti CP, hemiparesis, hidrosefalus
- 57. PENCEGAHAN KEJANG 1. ATASI ETIOLOGI KEJANG 2. Kejang demam à cegah demam, cari etiologi demam, berikan obat profilaksis jika perlu 3. Epilepsi à patuhi minum OAE sesuai jadwal, dosis disesuaikan dengan BB dan frekuensi kejang 4. Hindari pemicu kejang à games, terlambat makan, stress, kurang tidur, dll 5. Memantau efek samping obat, tumbuh kembang anak, dan efek psikologis pada anak
- 58. EDUKASI ORANGTUA 1. Saat anak kejang, letakkan anak ditempat yang datar, luas, dan bebas sehingga anak tidak cedera 2. Posisikan anak tidur miring agar tidak aspirasi 3. Longgarkan pakaian 4. Jangan memasukkan apapun ke mulut anak saat kejang 5. Bila tersedia obat kejang per rektal dan OT telah terlatih dapat diberikan antikejang per rektal 6. Catat lama kejang, bentuk kejang, bila perlu videokan untuk dilihatkan kepada dokter 7. Amati kondisi anak, jika kejang >5 menit dan/ anak tampak biru segera ke faskes 8. Bekerja sama dengan guru dan pihak sekolah untuk penanganan kejang disekolah dan pencegahan bullying 9. Memantau tumbuh kembang anak
- 59. • Tentukan gejala yang tampak kejang atau bukan. • Clinical judgment sangat penting dalam menentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan penegakan diagnosis • Pemberantasan kejang akut dengan baik dan benar sangat menentukan
- 60. 2 TERIMAKASIH