Kasus malpraktik terjadi di kamar operasi dimana seorang pasien mengalami gangguan pernapasan setelah operasi tulang akibat kesalahan pemberian gas anastesi. Seharusnya diberikan gas N2O, namun diberikan gas CO2 yang berbahaya bagi pernapasan. Pasien akhirnya meninggal. Analisis menunjukkan perlu perbaikan sistem pendidikan dan tata laksana praktik kedokteran agar malpraktik dapat dicegah.