Airways management

1. BAGIAN ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN USK
Manajemen Difficult Airway menurut ASA
dr.Chalis Novriza
2007601080009

2. Defenisi
 Difficult airway (Kesulitan Jalan Napas): Menurut ASA adalah adanya
faktor-faktor klinis yang menyulitkan baik ventilasi dengan masker atau
intubasi yang dilakukan oleh dokter yang berpengalaman dan terampil.
 Difficult Ventilation (Kesulitan Ventilasi): Menurut ASA adalah
ketidakmampuan dari ahli anestesi yang berpengalaman untuk menjaga
SO2 > 90 % saat ventilasi dengan menggunakan masker wajah dan O2
inspirasi 100%, dengan ketentuan bahwa tingkat saturasi oksigen pra
ventilasi masih dalam batas normal.

3. Penilaian Kesulitan Ventilasi: (OBESE)
 Over weight (body mass index > 26 kg/m2)
 Beard
 Elderly (> 55 tahun)
 Snoring
 Edentulous

4. Difficult intubation (Kesulitan Intubasi): Menurut ASA adalah dibutukkannya
> 3 kali usaha intubasi atau usaha intubasi yang terakhir > 10 menit.
Penilaian Kesulitan Intubasi
 Mallampati
 Measurement 3-3-2-1 OR 1-2-3-3 Fingers
 Movement of the neck
 Malformation of the Skull (S), Teeth (T), Obstruction (O), Pathology (P)
STOP

5. M = Mallampati
• Class I = Visualisasi soft palate, fauces, uvula, pilar
anterior dan posterior.
• Class II = Visualisasi soft palate, fauces and uvula
• Class III = Visualisasi soft palate dan base of the uvula
• Class IV = Semua soft palate tidak terlihat

6.  M = Measurements 3-3-2-1 or 1-2-3-3 Fingers
 3 - Fingers Mouth Opening
 3 - Fingers Hypomental Distance. 3 Fingers between the tip of the jaw and the beginning
of the neck (under the chin)
 2 - Fingers between the thyroid notch and the floor of the mandible (top of the neck)
 1 - Finger Lower Jaw Anterior subluxation
 M = Movement of the Neck
Ektensi leher "normal" adalah 35 o (The atlanto-oksipital/ A-O joint). Keterbatasan
ektensi sendi terdapat pada spondylosis, rheumatoid arthritis, halo-jaket fiksasi, pasien
dengan gejala yang menunjukkan kompresi saraf dengan ekstensi servikal.
 Ms =Malformation of the skull, teeth, obstruction, pathology (STOP)
 S = Skull (Hydro and Mikrocephalus)
 T = Teeth (Buck, protruded, & gigi ompong, makro dan mikro mandibula)
 O = Obstruction (obesitas, leher pendek dan bengkak disekitar kepala and leher)
 P = Pathologi (kraniofacial abnormal & Syndromes: Treacher Collins, Goldenhar’s, Pierre
Robin, Waardenburg syndromes)

7. Jenis kesulitan Jalan Napas
 Kesulitan ventilasi dengan sungkup atau supraglottic
airway (SGA)
 Kesulitan pemasangan SGA
 Kesulitan dilakukan laringoskopi
 Kesulitan intubasi trakea
 Kegagalan intubasi

8. Evaluasi Jalan Napas
 Memperoleh riwayat kesulitan jalan napas
 Riwayat penyakit (riwayat kesulitan jalan napas) dapat
membantu dalam cara menghadapi kesulitan jalan nafas.
 Pemeriksaan fisik
 Ciri-ciri anatomi tertentu (ciri-ciri fisik dari kepala dan
leher) dan kemungkinan dari kesulitan jalan nafas
 Evaluasi tambahan
 Tes diagnostik tertentu (Radiografi , CT-scan , fluoroskopi
) dapat mengidentifikasi berbagai keadaan yang didapat
atau bawaan pada pasien dengan kesulitan jalan napas

9. Persiapan Standar pada
Managemen Kesulitan Jalan
Napas
(1) Tersedianya peralatan untuk pengelolaan kesulitan jalan
napas
(2) Menginformasikan kepada pasien atau keluarga tentang
adanya atau dugaan kesulitan jalan nafas, prosedur yang
berkaitan dengan pengelolaan kesulitan jalan nafas, dan
risiko khusus yang kemungkinan dapat terjadi
(3) Memastikan bahwa setidaknya ada satu orang tambahan
sebagai asisten dalam manajemen kesulitan jalan nafas,
(4) Melakukan preoksigenasi dengan sungkup wajah sebelum
memulai manajemen kesulitan jalan nafas,
(5) Secara aktif memberikan oksigen tambahan di seluruh
proses manajemen kesulitan jalan nafas.

10. Strategi Intubasi pada
Kesulitan Jalan Napas
1. Intubasi sadar,
2. Laringoskopi dengan bantuan video,
3. Intubasi stylets atau tube-changer,
4. SGA untuk ventilasi (LMA, laringeal tube)
5. SGA untuk intubasi (ILMA),
6. Laryngoscopic bilah rigid dari berbagai desain dan
ukuran,
7. Intubasi dengan bantuan fiberoptik, dan
8. Stylets menyala atau Ligth Wand.

11. ALGORITMA KESULITAN JALAN NAPAS
 Menilai kemungkinan dan dampak klinis dari masalah manajemen dasar:
• Kesulitan dengan kerjasama atau persetujuan pasien
• Kesulitan ventilasi sungkup
• Kesulitan penempatan Supraglottic Airway
• Kesulitan laringoskopi
• Kesulitan intubasi
• Kesulitan akses bedah jalan napas
 Secara aktif mengejar peluang untuk memberikan oksigen tambahan selama
proses manajemen kesulitan jalan napas
 Mempertimbangkan manfaat relatif dan kelayakan pilihan manajemen dasar:
• Awake intubation vs intubasi setelah induksi anestesi umum
• Teknik non-invasif vs teknik invasif untuk pendekatan awal untuk intubasi
• Video laringoskopi sebagai pendekatan awal untuk intubasi
• Menjaga Ventilasi spontan vs ablasi ventilasi spontan
 Mengembangkan strategi primer dan alternatif

13. a) Pilihan lain termasuk: operasi menggunakan masker wajah atau
supraglottic airway (SGA) (Misalnya, LMA, ILMA, laringeal tube), infiltrasi
anestesi lokal atau blokade saraf regional.
b) Akses jalan napas invasif meliputi bedah atau jalan napas percutaneous,
jet ventilation, dan intubasi retrograde.
c) Pendekatan alternatif : laringoskopi dengan video, bilah laringoskop
alternatif, SGA (LMA atau ILMA) sebagai saluran intubasi (dengan atau
tanpa bimbingan serat optik), intubasi dengan serat optik , intubasi
dengan stylet atau tabung changer, light wand, dan blind oral or nasal
intubation.
d) Pertimbangkan kembali persiapan pasien untuk intubasi sadar atau
membatalkan operasi.
e) Ventilasi jalan nafas non-invasif darurat terdiri dari SGA.

14. SGA (supraglottic airway)

15. Akses Jalan Napas Invasif

16. Ekstubasi
 Manfaat relatif dari ekstubasi sadar dibandingkan ekstubasi
sebelum kembalinya kesadaran.
 Dampak klinis yang merugikan pada jalan napas setelah
pasien diekstubasi.
 Sebuah rencana pengelolaan jalan nafas yang dapat
diimplementasikan jika pasien tidak mampu
mempertahankan ventilasi yang memadai setelah
ekstubasi.
 Perangkat yang dapat berfungsi sebagai panduan untuk
mempercepat reintubasi. Jenis perangkat dapat berupa
stylet (Intubasi bougie). Stylets atau intubasi bougies dapat
memiliki lubang yang dapat digunakan untuk menyediakan
oksigenasi dan ventilasi sementara . Tabung biasanya
dimasukkan melalui mulut dan dapat digunakan untuk
ventilasi supraglottic dan intubasi.

17. Ekstubasi Setengah Sadar
 Ekstubasi pada pasien sadar, biasanya disertai batuk. Reaksi ini
meningkatkan denyut jantung, tekanan intrakranial, tekanan intraokuli,
tekanan vena central, tekanan arteri. Ini dapat juga menyebabkan luka
operasi terbuka dan berdarah kembali. Pada pasien asmatik, dapat
mencetuskan terjadinya broncho-spasme.
 Ekstubasi mungkin kontra indikasi pada pasien dengan resiko untuk
aspirasi atau pada orang yang jalan nafasnya sulit untuk dikontrol setelah
ekstubasi.

18. Ekstubasi Masih Teranestesi Dalam
Beresiko tidak terjaganya (tidak adekuat) jalan napas atau ventilasi dalam
kurun waktu antara tidak sadar sampai sadar.

19. Perawatan Lanjut
 Mendokumentasikan adanya dan sifat dari kesulitan
jalan napas dalam rekam medis,
 Menginformasikan pasien atau orang yang bertanggung
jawab dari kesulitan jalan napas yang dihadapi,
 Mengevaluasi dan mengawasi pasien tentang
kemungkinan komplikasi yang terjadi pada manajemen
kesulitan jalan nafas