CPG TICAGRELOL ASPILET

1. JOURNAL READING
Comparison of Ticagrelor vs Clopidogrel in Addition to Aspirin
in Patients With Minor Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack
A Network Meta-analysis
Ronda Lun, MD; Shan Dhaliwal, BSc; Gabriele Zitikyte, BSc; Danielle Carole Roy, BSc; Brian Hutton, MSc, PhD; Dar
Dowlatshahi, MD, PhD
Published : 06 Desember 2021

3. 0 1
POKOK BAHASAN
0 3
0 2
0 4
PENDAHULUAN METODE
HASIL dan DISKUSI BATASAN dan KESIMPULAN

4. 0 1
PENDAHULUAN

5. PENDAHULUAN
• Beberapa uji klinis membuktikan kemanjuran terapi antiplatelet ganda (DAPT) jangka
pendek dengan clopidogrel dan aspirin dibandingkan dengan monoterapi antiplatelet untuk
pencegahan stroke sekunder setelah stroke ringan atau TIA.
• Publikasi terbaru dari uji coba Acute Stroke or Transient Ischaemic Attack Treated with
Ticagrelor and ASA [acetylsalicylic acid] for Prevention of Stroke and Death (THALES) pada
tahun 2020 menunjukkan hasil yang serupa dengan menggunakan regimen DAPT alternatif;
kombinasi ticagrelor dan aspirin juga lebih unggul daripada monoterapi aspirin dalam
mengurangi risiko stroke atau kematian.
• European Stroke Organization  penggunaan awal DAPT pada pasien dengan stroke ringan
atau TIA  menetapkan rekomendasi terkait penggunaan clopidogrel dan aspirin
berdasarkan berbagai uji coba dan rekomendasi lemah yang mendukung ticagrelor dan
aspirin berdasarkan uji coba tunggal saja.

6. 0 2
METODE

7. Systematic review dengan berpedoman pada diagram
PRISMA untuk proses seleksi artikel dan protocol telah
terdaftar di Open Science Framework
SUMBER DATA DAN STRATEGI
P R I S M A F L O W D I A G R A M
METODE
METODE
Database: MEDLINE, Embase dan Cochrane
Registry of Clinical Trials

8. Inklusi:
1.Pasien dewasa dengan skor National Institutes of
Health Stroke Scale (NIHSS) 5 atau kurang
2.skor ABCD2 4 atau lebih tinggi untuk TIA
3.Memulai DAPT dalam waktu 72 jam setelah datang
4.Intervensi dan pembanding harus merupakan salah satu
dari yang berikut ini, dalam dosis atau kombinasi apa
pun: ticagrelor dan aspirin vs aspirin, clopidogrel dan
aspirin vs aspirin, atau ticagrelor dan aspirin vs
clopidogrel dan aspirin.
5.Hasil yang diperlukan untuk inklusi adalah stroke berulang
atau kematian dengan masa tindak lanjut minimal 30 hari.
Eksklusi:
1.Populasi anak-anak
2. Artikel tidak dalam bahasa inggris atau prancis
3. Pasien dengan stroke sedang atau berat, subtipe stroke
lainnya (yaitu, trombosis sinus vena serebral)
4. Pasien yang trombolisis atau trombektomi endovaskular
KRITERIA KELAYAKAN DAN PEMILIHAN STUDI

9. 1.Dua orang peninjau (S.D. dan D.C.R.) secara
independen menyelesaikan penyaringan tingkat 1
(judul dan abstrak) dan tingkat 2 (teks lengkap)
untuk artikel dengan menggunakan Perangkat
Lunak Tinjauan Sistematis Covidence
2.Perbedaan diselesaikan melalui diskusi dengan
pengulas ketiga (RL)
Ekstraksi data berdasarkan :
• karakteristik artikel jurnal (nama jurnal, tahun publikasi, penulis,
dan negara asal)
• metodologi penelitian (jenis artikel), karakteristik peserta (usia,
keberadaan faktor risiko, dan intervensi)
• rincian pembanding (nama obat, dosis [dosis pemuatan dan dosis
pemeliharaan], dan durasi),
• data hasil (kematian, jumlah stroke [iskemik dan hemoragik],
• ketergantungan fungsional, perdarahan, dan efek samping),
• hasil penelitian (rasio peluang dan rasio bahaya [HR], jika
tersedia)
EKSTRAKSI DATA

10. Risiko bias dari masing-masing studi dinilai
dengan menggunakan alat Cochrane Risk of
Bias untuk uji coba acak versi 2 (RoB2).
RESIKO BIAS

11. ANALISIS DATA
• Meta analisis dilakkukan menggunakan Rstudio dengan paket ‘BUGSnet’, ‘JAGS Rstudio’’ dengan simulasi Monte Carlo Rantai
Markov. Uji Heterogenitas menggunakan parameter I2. Nilai P dihitung dengan menggunakan uji heterogenitas χ2. Signifikansi
ditetapkan pada P < .05, dan semua nilai P adalah 2-tailed.
• Hasil utama adalah stroke berulang atau kematian pada 90 hari. Hasil sekunder termasuk komposit individu dari hasil komposit
(stroke iskemik, stroke hemoragik, dan mortalitas), kecacatan fungsional, dan hasil keamanan (seperti perdarahan besar dan
laporan efek samping). Analisis sensitivitas dilakukan terhadap hasil utama pada 30 hari untuk memperhitungkan berbagai
durasi pengobatan dan waktu tindak lanjut

12. 0 3
HASIL dan DISKUSI

13. HASIL
Secara keseluruhan, menganalisis data
dari 22.098 orang:
• 10.722 menerima aspirin,
• 5517 menerima clopidogrel dan
aspirin,
• dan 5859 menerima ticagrelor dan
aspirin

18. H a s i l U t a m a : K o m p o s i t 9 0 H a r i d a r i S t r o k e B e r u l a n g
a t a u K e m a t i a n
Clopidogrel dan aspirin serta ticagrelor dan aspirin keduanya lebih berkhasiat dalam mencegah
stroke atau kematian dibandingkan dengan aspirin saja (clopidogrel: HR, 0,74; 95% CrI, 0,65-
0,84;
ticagrelor: HR, 0,79; 95% CrI, 0,68-0,91;. Tidak ada perbedaan yang signifikan ketika
membandingkan clopidogrel dan aspirin dengan ticagrelor dan aspirin (HR, 0,94; 95% CrI, 0,78-
1,13). Clopidogrel dan aspirin memiliki nilai SUCRA tertinggi untuk hasil utama sebesar 0,76,
diikuti oleh ticagrelor dan aspirin (SUCRA, 0,24), dan aspirin saja (SUCRA, 0).

19. S t r o k e I s k e m i k
Stroke iskemik memberikan kontribusi terbesar terhadap hasil komposit primer. Dibandingkan
dengan aspirin, clopidogrel dan aspirin (HR, 0,71; 95% CrI, 0,62-0,82) dan ticagrelor dan
aspirin (rasio odds, 0,74; 95% CrI, 0,64-0,86) menghasilkan penurunan yang signifikan pada
stroke iskemik rekuren. Nilai SUCRA menunjukkan bahwa clopidogrel dan aspirin dapat dikaitkan
dengan risiko terendah stroke iskemik berulang pada 90 hari (SUCRA, 0,66), sementara aspirin
tampaknya memiliki risiko tertinggi (SUCRA, 0).

20. S t r o k e H e m o r a g i k
Tidak ada regimen DAPT yang menghasilkan peningkatan stroke hemoragik yang signifikan
dibandingkan dengan aspirin. Juga tidak terdapat perbedaan yang signifikan dalam jumlah
stroke hemoragik antara 2 regimen DAPT (HR, 0,67; 95% CrI, 0,26-1,70). Berdasarkan nilai
SUCRA, ticagrelor dan aspirin dikaitkan dengan risiko stroke hemoragik tertinggi (SUCRA, 0,12).

21. P e r d a r a h a n B e s a r
Clopidogrel dan aspirin serta ticagrelor dan aspirin keduanya menghasilkan peningkatan yang
signifikan pada perdarahan mayor dibandingkan dengan aspirin saja (clopidogrel: HR, 1,78;
95% CrI, 1,09-2,92; ticagrelor: HR, 2,63; 95% CrI, 1,51-4,82).
Nilai SUCRA lebih lanjut menunjukkan bahwa aspirin dikaitkan dengan risiko perdarahan mayor
terendah (SUCRA, 0,99), diikuti oleh clopidogrel dan aspirin (SUCRA, 0,01) serta ticagrelor dan
aspirin (SUCRA, 0).

22. D i s a b i l i t a s F u n g s i o n a l
Clopidogrel dan aspirin dikaitkan dengan risiko kecacatan fungsional 90 hari yang lebih rendah
dibandingkan dengan aspirin saja dan dibandingkan dengan ticagrelor dan aspirin (clopidogrel:
HR, 0,82; 95% CrI, 0,74-0,91; ticagrelor: HR, 0,85; 95% CrI, 0,75-0,97).
Nilai SUCRA mengkonfirmasi clopidogrel dan aspirin sebagai pengobatan terbaik, dengan nilai
SUCRA 0,99, dibandingkan dengan 0,01 untuk ticagrelor dan aspirin dan 0 untuk monoterapi
aspirin.

23. K e m a t i a n d a n K e j a d i a n S e r i u s y a n g M e r u g i k a n
Tidak ada perbedaan dalam risiko kematian 90 hari atau efek samping antara regimen
pengobatan mana pun. Namun, nilai SUCRA dapat memberikan beberapa indikasi tentang
kemungkinan urutan pengobatan berdasarkan probabilitas sebagai pengobatan terbaik:
ticagrelor dan aspirin diasosiasikan dengan nilai SUCRA tertinggi (0,78) untuk mortalitas,
sedangkan aspirin saja diasosiasikan dengan nilai SUCRA terendah (0,09). Definisi lengkap
untuk hasil individu dalam setiap uji coba yang disertakan disertakan dalam Suplemen;
sedangkan FASTER dan Clopidogrel pada Pasien Berisiko Tinggi dengan Serebrovaskular Akut
yang Tidak Melumpuhkan.
Uji coba Kejadian (CHANCE) memasukkan hasil studi (yaitu, stroke hemoragik) dalam definisi
mereka untuk kejadian yang merugikan,7,29 Penghambatan Berorientasi Trombosit pada TIA
Baru dan Minor Uji coba Stroke Iskemik (POINT) dan THALES tidak menyertakan komponen-
komponen dari ukuran hasil kemanjuran utama, termasuk stroke.

24. A n a l i s i s S e n s i t i v i t a s u n t u k S t r o k e B e r u l a n g 3 0 H a r i
d a n K e m a t i a n
Dibandingkan dengan aspirin, baik clopidogrel dan aspirin maupun ticagrelor dan aspirin
menghasilkan penurunan yang signifikan terhadap stroke berulang atau mortalitas pada 30 hari
(clopidogrel: HR, 0,68; 95% CrI, 0,59-0,79; ticagrelor: HR, 0,82; 95% CrI, 0,71-0,95;
Tidak ada perbedaan yang signifikan ketika membandingkan clopidogrel dan aspirin dengan
ticagrelor dan aspirin (HR, 0,83; 95% CrI, 0,68-1,02). Berdasarkan nilai SUCRA, clopidogrel dan
aspirin dikaitkan dengan risiko terendah terjadinya stroke ulang atau kematian hingga 30 hari
(SUCRA, 0,96), diikuti oleh ticagrelor dan clopidogrel (SUCRA, 0,04) dan aspirin (SUCRA, 0).

25. DISKUSI
• tidak menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hal efikasi antara
clopidogrel dan as pirin serta ticagrelor dan aspirin dalam pencegahan stroke berulang
atau kematian hingga 90 hari.
• rejimen DAPT lebih unggul daripada aspirin saja
• clopidogrel dan aspirin dikaitkan dengan risiko kecacatan fungsional yang lebih rendah
dibandingkan dengan aspirin saja dan ticagrelor dan aspirin
• clopidogrel dan aspirin memiliki nilai SUCRA tertinggi (yaitu, menunjukkan bahwa ini
kemungkinan merupakan pengobatan terbaik), diikuti oleh ticagrelor dan aspirin serta
terapi tunggal aspirin.
• meta-studi sebelumnya dalam literatur kardiologi, yang melaporkan kejadian perdarahan
yang lebih tinggi dengan ticagrelor DAPT dibandingkan dengan clopidogrel DAPT setelah
infark miokard dan intervensi koroner perkutan.

26. • penelitian genetik dari uji coba CHANCE menunjukkan bahwa clopidogrel dan aspirin
mengurangi risiko kekambuhan stroke hanya pada non-pembawa alel hilangnya fungsi
CYP2C19 dan tidak pada pembawa alel tersebut
• Jika pasien secara klinis mengalami kegagalan clopidogrel, pengobatan alternatif yang
efektif dan aman mungkin diperlukan. Hasil penelitian mendukung penggunaan ticagrelor
dan aspirin sebagai terapi alternatif yang efektif untuk pasien-pasien ini, mengingat
kemanjurannya yang sebanding dengan pencegahan stroke berulang dan kematian.

27. 0 4
BATASAN dan KESIMPULAN

28. Batasan dalam penelitian ini adalah :
• dengan berfokus pada RCT, telah mengabaikan data potensial dari
literatur yang tidak diacak dan abu-abu.
• durasi pengobatan berbeda antar studi
BATASAN

29. Dalam NMA ini, DAPT lebih unggul daripada aspirin dalam pencegahan stroke berulang
atau kematian, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik yang ditemukan
antara clopidogrel dan aspirin serta ticagrelor dan aspirin. Penggunaan clopidogrel dan
aspirin dikaitkan dengan penurunan risiko kecacatan fungsional dibandingkan dengan
ticagrelor dan aspirin. Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dan ticagrelor merupakan
alternatif yang masuk akal untuk aspirin dan clopidogrel jika terjadi kegagalan atau
intoleransi terhadap clopidogrel.
KESIMPULAN

32. T E R I M A K A S I H