SlideShare a Scribd company logo
1 of 64
Download to read offline
INTERESTING CASE


อำจำรย์ที่ปรึกษำ
อ.พญ.วรำงค์รัตน์ เอกอนันต์กุล
                                                                   จัดทำโดย
                                Ext. สรวิศ บุญญฐี และ Ext. อำนุภำพ พรหมเผ่ำ
                                       คณะแพทยศำสตร์ มหำวิทยำลัยเชียงใหม่
Case Study
Identification Data

•   ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อำยุ 40 ปี
•   ภูมิลำเนำ ต.นำแก่น อ.ภูเพียง จ.น่ำน
•   อำชีพ รับจ้ำงทั่วไป
•   รำยได้ 4,000 บำทต่อเดือน
•   กำรศึกษำ ไม่ได้เรียนหนังสือ
•   Admission date: 19 มิ.ย. 2555
Identification Data

•   G2 P1001
•   GA 34+1 wk by U/S
•   G1 last 10 years
    •   ANC ที่ จ.ชลบุรี ประวัติฝำกครรภ์ปกติ
    •   คลอดทำงช่องคลอด ไม่มีปัญหำระหว่ำงตังครรภ์
    •   เป็นเพศชำย หนัก 2,400 gm
•   G2 กับสำมีใหม่
    •   LMP 2 ต.ค. 2554       Duration 5 วัน Interval 25-30 วัน
    •   EDC 9 ก.ค. 2555 (by date) 31 ก.ค. 2555 (by U/S)
Chief Complaint

• มีเลือดออกทำงช่องคลอด 4 ชั่วโมงก่อนมำ
  โรงพยำบำล
Present Illness

•       ผู้ป่วยเคยมีเลือดออกทำงช่องคลอดเช่นนีมำก่อน 2 ครัง
    •         ครังแรก GA 29 wk (26 พ.ค. 2555) มีอำกำรเลือดออกทำงช่องคลอด
              ปริมำณมำก ชุ่มผ้ำถุงและผ้ำอนำมัย เป็นเลือดสด ไม่มีลิ่มเลือดปน มี
              หน้ำมืด ลูกดินดี ไม่มีเจ็บครรภ์ ไม่มีท้องแข็ง ไม่มีประวัติได้รับอุบัติเหตุ
              มำก่อน ไม่มีเพศสัมพันธ์ตังแต่ตังครรภ์ได้ 3 เดือน จึงมำที่ รพ.น่ำน ได้
          •      Admit observe Vg bleeding  no bleeding
          •      UC: Duration ~30 sec Interval ~2min mild ไม่มีเจ็บท้อง
          •      U/S : Placenta previa totalis
          •      Dx. Placenta previa totalis with hemorrhage
          •      ได้ Dexamethasone 6 mg IV x 4 doses
Present Illness

•   ครังที่สอง GA 32 wk (11 มิ.ย. 2555) มีอำกำรเลือดออก
    ทำงช่องคลอด ปริมำณไม่มำก เปื้อนผ้ำอนำมัย
    เลือดออกขณะผู้ป่วยทำงำนบ้ำน ปวดถ่วงท้องน้อย
    เล็กน้อย ไม่มีเจ็บครรภ์ ไม่มีท้องแข็ง ลูกดินดี
•   Dx. Placenta previa totalis with hemorrhage 2nd
    episode
•   Admit observe Vg bleeding
•   Adalat(20) 1 tab O OD
Present Illness

• 1 วัน PTA ผู้ป่วยมีเลือดออกทำงช่องคลอดหลังจำก
  ปัสสำวะเสร็จ เป็นเลือดสด ปริมำณไม่มำก มีลิ่ม
  เลือดปน ไม่มีเจ็บครรภ์ ไม่มีหน้ำมืดใจสั่น ลูกดินดี
• 4 ชั่วโมง PTA ผู้ป่วยมีเลือดออกทำงช่องคลอดอีก
  ปริมำณมำก ชุ่มผ้ำอนำมัย มีลิ่มเลือดขนำด
  ประมำณนิวมือปนออกมำด้วย มีปวดถ่วงบริเวณ
  ท้องน้อยเล็กน้อย มีหน้ำมืด ไม่มีท้องแข็ง ไม่มีเจ็บ
  ครรภ์ ลูกดินดี จึงมำโรงพยำบำล
Past History

• ผู้ป่วยปฏิเสธประวัติโรคประจำตัวใดๆ
• ผู้ป่วยไม่ได้กินยำใดเป็นประจำ
• ผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติเลือดออกง่ำย หยุดยำกมำ
  ก่อน ไม่มีประวัติมีจำเลือดตำมตัว ไม่มีประวัติ
  เลือดออกในข้อ
Family History

• ไม่มีหญิงในครอบครัวมีอำกำรคล้ำยกับผู้ป่วย
• ไม่มีประวัติเรื่องเลือดออกง่ำยหยุดยำกใน
  ครอบครัว
• สำมีของผู้ป่วยแข็งแรงดี อำยุ 40 ปี อำชีพ
  รับจ้ำงทั่วไป กำรศึกษำระดับชัน ป.6
• มีประวัติพี่สำวคลอดลูกแฝด
ANC

•   ฝำกครรภ์ ที่ รพ.น่ำน 5 ครัง ปฎิเสธกำรทำ PND
•   ฝำกครรภ์ครังแรกเมื่อ GA 12 wk
•   นำหนักเพิ่มขึน 6 kg
•   Lab
    •   GCT 92 mg%(20 ธ.ค. 2554) 121 mg%(1 มิ.ย. 2555)
    •   VDRL –ve
    •   HIV –ve
    •   HBsAg –ve
•   TT1 20 ธ.ค. 2554 TT2 20 ม.ค. 2555
ANC

                ภรรยำ              สำมี
Blood group     A Rh +
Hb               12.7              12.7
Hct              37.8              40.3
MCV              82.7              79.1
OFT               +                 +
DCIP
Hb typing     EA E 30.2%       A2A A2 1.6%
Dx              E trait    A thal trait or normal
Physical Examination

• Vital signs:
     BP 110/60 mmHg        P 80/min       RR 20 /min
     Temp 36.8 oC          B.W. 50 kg     Height 151 cm
• General appearance
     A pregnant woman with normal consciousness, good
  cooperation
• HEENT
     No pale conjunctiva, no icteric slcera
Physical Examination

•   Chest & Lungs
      Clear and equal breath sound both lungs
•   Heart
      Regular rhythm, no murmur
•   Abdomen
      FH ~3/4 > o
      Lie: Longitudinal Presentation: Cephalic
      Soft, no tenderness
Physical Examination

• Extremities
     No edema
• Uterine contraction
     Duration 30 sec
     Interval >10 min
     Mild intensity
Problem List

• หญิงไทยคู่อำยุ 40 ปี
  G2 P1001 GA 34+1 wk by U/S
• Antepartum hemorrhage (Placenta previa)
• Elderly gravida
• Maternal HbE trait
Investigation
           CBC


Hb                          10.7
Hct                         31.8
WBC                        8,300
NE                          74.3
LY                          20.2
Platelet                  179,000
MCV                         81.9
MCH                         27.5
MCHC                        33.6
RDW                        13.3
Investigation
        ULTRASOUND



•   SVF, Male
•   Vertex
•   AGA 32+5 wk
•   EFW 1,880 gm
•   Placenta
    •     Posterior, previa totalis
• AFI 11.4 cm
Investigation
NST
Definite Diagnosis

• Placenta previa totalis (posterior) with
  hemorrhage 3rd episode
Management

•   Admit LR
•   Observe bleeding per vagina
•   CBC
•   Nifedipine SR (20) 1 tab O q 12 hr
•   Observe Uterine Contraction
•   Monitor FHR
Management

• หลังจำก admit มี bleeding per vagina เป็น
  เลือดปนลิ่ม ออกมำหลังจำกปัสสำวะเสร็จ
  ปริมำณ 5 ml เจ็บครรภ์ห่ำง ลูกดินดี
  • NPO
  • LRS 1000 ml IV rate 120 ml/hr
  • Set OR for C/S with TR
Management

• C/S with TR under spinal block
• EBL 400 ml
• ได้ทำรกเพศ ชำย B.W. 2,030 gm
• APGAR 9(หักสี)-10-10
• ประเมินทำรกเป็น Preterm SGA 36wk(by Ballard
  score = 30)
• DTX 46mg% Hct 50%
• Placenta weight 500 gm
Post Operative Diagnosis

• Placenta previa totalis (posterior)
Progress Note

• Post op day 1
  •   S: ปวดแผลมำก ไม่มีเลือดออกทำงช่องคลอด ไม่มี
      หน้ำมืดหรือใจสั่น นำคำวปลำสีแดง
  •   O: v/s: BP 105/60 P 80 RR 20 Temp 37.4
      FH ~umbilicus Hct 32%
  •   A: Post op C/S day 1
  •   P: Step diet + routine post op care
Progress Note

• Post op day 2
  •   S: ปวดแผลเล็กน้อย ไม่มีไข้ ไม่มีหน้ำมืดหรือใจสั่น
      กินได้ดี นำคำวปลำสีแดง ยังไม่ถ่ำย ผำยลมแล้ว
  •   O: v/s: BP 110/70 P 84 RR 20 Temp 37.3
      FH ~umbilicus
  •   A: Post op C/S day 2
  •   P: Step diet + routine post op care
Progress Note

• Post op day 3
  •   S: ปวดแผลเล็กน้อย ไม่มีไข้ นำคำวปลำสีแดงจำง กินได้ดี
  •   O: v/s: stable
      Abdomen: soft, not tender
      มีปัญหำเรื่องลูกตัวเหลือง  on phototherapy
  •   A: Post op C/S day 3
  •   P: routine post op care
Progress Note

• Post op day 4
  •   S: ปวดแผลลดลง นำคำวปลำสีแดงจำง กินได้ดี นำนม
      ไหลดี
  •   O: v/s: stable
      Abdomen: soft, not tender
      รอลูกเนื่องจำกลูกมีนำหนักตัวน้อย
  •   A: Post op C/S day 4
  •   P: Discharge ได้ถ้ำลูกพร้อม
Antepartum Hemorrhage
Antepartum Hemorrhage : Definition

• Bleeding in Pregnancy after 24 weeks
  gestation
    or
• Vaginal bleeding which occurs after fetal
  viability
How important in Antepartum Hemorrhage


•   Obstetric emergency condition
•   Incidence 3 – 5 %
•   Perinatal mortality rate about 4 times
•   May be the cause of Postpartum
    Hemorrhage
Antepartum Hemorrhage : Cause
Antepartum Hemorrhage : Cause

          Obstetric Causes                   Non - Obstetric Causes

•   Placenta previa                   •   Varicose veins rupture
•   Abruptio placentae                •   Cervical lesion
•   Uterine rupture                   •   Urogenital tract infection
•   Vasa previa                       •   Cervical cancer
•   Excessive bloody show             •   Bleeding disorder
•   Abnormal placental insertion
    • Placenta membranacea Placenta
      circumvallata
Antepartum Hemorrhage : Initial Management



Detect life threatening condition and resuscitation

Detect cause of antepartum hemorrhage

Assess fetal variability
Antepartum Hemorrhage : Initial Management


• Detect life threatening condition and
  resuscitation
  •   Estimate blood lost and record V/S, I/O
  •   Large IV access ; Crystalloid (Ringer lactate
      Solution or 0.9% Normal saline solution
  •   Oxygenation
  •   Investigation ; CBC with platelets, Coagulogram,
      Cross match
Antepartum Hemorrhage : Initial Management


• Detect cause of antepartum hemorrhage
  • Do not PV and PR until exclude placenta previa
  • Ultrasound for evaluate placenta previa
    (may be detect abruptio placenta)
  • PV examination for finding other conditions
Antepartum Hemorrhage : Initial Management


• Assess fetal variability
  • Ultrasound : Fetal heart assessment
  • Fetal Hear rate monitoring : Non stress test
    (NST)
Antepartum Hemorrhage : Conclusion
Placenta Previa
Placenta Previa

• Definition:
  • The presence of placental tissue that is
    implanted over or very near the internal
    cervical os
• Incidence:
  • Complicates approximately 1 in 300
    pregnancies.
Placenta Previa : Risk factor

•   Increasing parity
•   Maternal age
•   Number of prior cesarean deliveries
•   Number of curettages for spontaneous or
    induced abortions.
Placenta Previa : Risk factor
Classification of Placenta Previa

          Total placenta previa

          Partial placenta previa

         Marginal placenta previa

           Low-lying placenta
Classification of Placenta Previa
Placenta Previa : Diagnosis

•   Clinical Presentation
    •   Painless bleeding
    •   No labor pain
    •   No uterine contraction
    •   Normal fetal heart sound
    •   No engagement
•   Ultrasound : Transvaginal > Transabdominal
•   Pervaginal examination : Double setup in OR
Placental Migration
Placenta Previa : Management

    The fetus is preterm and there are no other
               indications for delivery

          The fetus is reasonably mature


                Labor has ensued

     Hemorrhage is so severe as to mandate
        delivery despite gestational age.
Conservative Management of Stable Preterm Patients



• Admit patient
• Bedrest with bathroom privileges.
• Stool softeners and a high-fiber diet
• Periodic assessment of the maternal
  hematocrit.
• Ferrous gluconate supplements
Conservative Management of Stable Preterm Patients



• Cross match of packed red blood cells.
• Prophylactic transfusions
• A single course of corticosteroid
  (between GA 24 and 34 wks)
• Rh(D)-negative women
  -> Rh(D)-immune globulin if they bled.
Acute Care of Symptomatic Placenta
                     Previa

• Maternal Care
  •    Large bore IV access & administration of crystalloid
  •    Type and cross-match for PRBC
  •    Transfuse to maintain a Hct of 30%
       (if the patient is actively bleeding)
  •    Maternal pulse and blood pressure
  •    Monitor vaginal blood loss
Acute Care of Symptomatic Placenta Previa


• Fetal Care
  • Monitor FHR
  • Ultrasound assess fetal status : Fetal Heart
Investigation

• Hb & Hct.
• Serum electrolytes and indices of renal
  function.
• Coagulation profile
Delivery

• Tocolysis is not administered
  to actively bleeding patients.
• Delivery is indicated if
  • (1) there is a nonreassuring fetal heart rate.
  • (2) life threatening refractory maternal
    hemorrhage.
Mode of Delivery

• Cesarean delivery is the delivery route of choice.
• Vaginal delivery may be considered in the presence of:
   •   a fetal demise
   •   previable fetus
   •   some cases of marginal previa,
       as long as the mother remains hemodynamically stable.
Thank you

More Related Content

Viewers also liked

Dr. r santos evidence-based contraceptive methods
Dr. r santos   evidence-based contraceptive methodsDr. r santos   evidence-based contraceptive methods
Dr. r santos evidence-based contraceptive methods
rigelsuarez
 
Postpartum Haemorrhage
Postpartum HaemorrhagePostpartum Haemorrhage
Postpartum Haemorrhage
Fadhli Karim
 
Management of Post-partum hemorrhage (PPH)
Management of Post-partum hemorrhage (PPH)Management of Post-partum hemorrhage (PPH)
Management of Post-partum hemorrhage (PPH)
Sandesh Kamdi
 

Viewers also liked (19)

ANTEPARTUM HEMORRHAGE
ANTEPARTUM HEMORRHAGEANTEPARTUM HEMORRHAGE
ANTEPARTUM HEMORRHAGE
 
20140110221000527
2014011022100052720140110221000527
20140110221000527
 
Postpartum Hemorrhage
Postpartum HemorrhagePostpartum Hemorrhage
Postpartum Hemorrhage
 
Postpartum Complications - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Complications - www.jinekolojivegebelik.comPostpartum Complications - www.jinekolojivegebelik.com
Postpartum Complications - www.jinekolojivegebelik.com
 
Bleeding in late pregnancy
Bleeding in late pregnancyBleeding in late pregnancy
Bleeding in late pregnancy
 
Obstetrics Quiz
Obstetrics QuizObstetrics Quiz
Obstetrics Quiz
 
Dr. r santos evidence-based contraceptive methods
Dr. r santos   evidence-based contraceptive methodsDr. r santos   evidence-based contraceptive methods
Dr. r santos evidence-based contraceptive methods
 
Oral hormonal contraceptive
Oral hormonal contraceptiveOral hormonal contraceptive
Oral hormonal contraceptive
 
Uterine balloon tamponade in Postpartum Hemorrhage (PPH)
Uterine balloon tamponade in Postpartum Hemorrhage (PPH)Uterine balloon tamponade in Postpartum Hemorrhage (PPH)
Uterine balloon tamponade in Postpartum Hemorrhage (PPH)
 
Postpartum hemorrhage for undergraduate
Postpartum hemorrhage for undergraduatePostpartum hemorrhage for undergraduate
Postpartum hemorrhage for undergraduate
 
Obstetric hemorrhage cases and MCQ for undergraduate
Obstetric hemorrhage cases and MCQ for undergraduateObstetric hemorrhage cases and MCQ for undergraduate
Obstetric hemorrhage cases and MCQ for undergraduate
 
Antepartum hemorrhage
Antepartum hemorrhageAntepartum hemorrhage
Antepartum hemorrhage
 
Medical management of postpartum hemorrhage pph lecture
Medical management of postpartum hemorrhage pph lectureMedical management of postpartum hemorrhage pph lecture
Medical management of postpartum hemorrhage pph lecture
 
O&g01.williams obstetrics & gynecology selected questions 2
O&g01.williams obstetrics & gynecology   selected questions 2O&g01.williams obstetrics & gynecology   selected questions 2
O&g01.williams obstetrics & gynecology selected questions 2
 
Postpartum Haemorrhage
Postpartum HaemorrhagePostpartum Haemorrhage
Postpartum Haemorrhage
 
Postpartum Haemorrhage
Postpartum HaemorrhagePostpartum Haemorrhage
Postpartum Haemorrhage
 
Oral contraceptives
Oral contraceptivesOral contraceptives
Oral contraceptives
 
Postpartum hemorrhage and Its Management
Postpartum hemorrhage and Its ManagementPostpartum hemorrhage and Its Management
Postpartum hemorrhage and Its Management
 
Management of Post-partum hemorrhage (PPH)
Management of Post-partum hemorrhage (PPH)Management of Post-partum hemorrhage (PPH)
Management of Post-partum hemorrhage (PPH)
 

Similar to Interesting csae antepartum_hemorrhage

Group discussion GA.pdf
Group discussion GA.pdfGroup discussion GA.pdf
Group discussion GA.pdf
Stafarne
 

Similar to Interesting csae antepartum_hemorrhage (20)

Admission Round: Pediatric Acute Febrile Illness
Admission Round: Pediatric Acute Febrile IllnessAdmission Round: Pediatric Acute Febrile Illness
Admission Round: Pediatric Acute Febrile Illness
 
Hiv รพช2015 2.ppt
Hiv รพช2015  2.pptHiv รพช2015  2.ppt
Hiv รพช2015 2.ppt
 
ลำไส้อุดตันในเด็ก (Intestinal obstruction in children)
ลำไส้อุดตันในเด็ก (Intestinal obstruction in children)ลำไส้อุดตันในเด็ก (Intestinal obstruction in children)
ลำไส้อุดตันในเด็ก (Intestinal obstruction in children)
 
Common ambulatory gi problems in children
Common ambulatory gi problems in childrenCommon ambulatory gi problems in children
Common ambulatory gi problems in children
 
For extern
For externFor extern
For extern
 
Fia
FiaFia
Fia
 
Group discussion GA.pdf
Group discussion GA.pdfGroup discussion GA.pdf
Group discussion GA.pdf
 
Papillary thyroid carcinoma (Thai)
Papillary thyroid carcinoma (Thai)Papillary thyroid carcinoma (Thai)
Papillary thyroid carcinoma (Thai)
 
Replantation of digits
Replantation of digitsReplantation of digits
Replantation of digits
 
Common nutritional problems in pediatrics
Common nutritional problems in pediatricsCommon nutritional problems in pediatrics
Common nutritional problems in pediatrics
 
Orthopedic conference jekita
Orthopedic conference jekitaOrthopedic conference jekita
Orthopedic conference jekita
 
interesting case
interesting  caseinteresting  case
interesting case
 
Interesting case
Interesting caseInteresting case
Interesting case
 
Case01
Case01Case01
Case01
 
Oa knee ext. ชนธิภา กลีบแก้ว
Oa knee ext. ชนธิภา กลีบแก้วOa knee ext. ชนธิภา กลีบแก้ว
Oa knee ext. ชนธิภา กลีบแก้ว
 
Cpg ped
Cpg pedCpg ped
Cpg ped
 
Extern conference..
Extern conference..Extern conference..
Extern conference..
 
แนวปฏิบัติ การล้างไตทางช่องท้อง พ.ศ. 2561
แนวปฏิบัติ การล้างไตทางช่องท้อง พ.ศ. 2561แนวปฏิบัติ การล้างไตทางช่องท้อง พ.ศ. 2561
แนวปฏิบัติ การล้างไตทางช่องท้อง พ.ศ. 2561
 
การดูแลผ่าตัดรักษาเด็กแบบผู้ป่วยนอก (Ambulatory pediatric surgery)
การดูแลผ่าตัดรักษาเด็กแบบผู้ป่วยนอก (Ambulatory pediatric surgery)การดูแลผ่าตัดรักษาเด็กแบบผู้ป่วยนอก (Ambulatory pediatric surgery)
การดูแลผ่าตัดรักษาเด็กแบบผู้ป่วยนอก (Ambulatory pediatric surgery)
 
Ppt.มะเร็งเต้านม
Ppt.มะเร็งเต้านมPpt.มะเร็งเต้านม
Ppt.มะเร็งเต้านม
 

More from Sorawit Boonyathee (8)

Congenital Heart Disease
Congenital Heart DiseaseCongenital Heart Disease
Congenital Heart Disease
 
Gastrointestional bleeding
Gastrointestional bleedingGastrointestional bleeding
Gastrointestional bleeding
 
CPG_Hypertension for Primary Health care unit
CPG_Hypertension for Primary Health care unitCPG_Hypertension for Primary Health care unit
CPG_Hypertension for Primary Health care unit
 
Conference_acute ischemic stroke
Conference_acute ischemic strokeConference_acute ischemic stroke
Conference_acute ischemic stroke
 
Pediatrics basic and advance life support
Pediatrics basic and advance life supportPediatrics basic and advance life support
Pediatrics basic and advance life support
 
Hyperglycemic emergency
Hyperglycemic emergencyHyperglycemic emergency
Hyperglycemic emergency
 
Topic review penetrating_abdominal
Topic review penetrating_abdominalTopic review penetrating_abdominal
Topic review penetrating_abdominal
 
Topic review approach_arthritis
Topic review approach_arthritisTopic review approach_arthritis
Topic review approach_arthritis
 

Interesting csae antepartum_hemorrhage

  • 1. INTERESTING CASE อำจำรย์ที่ปรึกษำ อ.พญ.วรำงค์รัตน์ เอกอนันต์กุล จัดทำโดย Ext. สรวิศ บุญญฐี และ Ext. อำนุภำพ พรหมเผ่ำ คณะแพทยศำสตร์ มหำวิทยำลัยเชียงใหม่
  • 3. Identification Data • ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อำยุ 40 ปี • ภูมิลำเนำ ต.นำแก่น อ.ภูเพียง จ.น่ำน • อำชีพ รับจ้ำงทั่วไป • รำยได้ 4,000 บำทต่อเดือน • กำรศึกษำ ไม่ได้เรียนหนังสือ • Admission date: 19 มิ.ย. 2555
  • 4. Identification Data • G2 P1001 • GA 34+1 wk by U/S • G1 last 10 years • ANC ที่ จ.ชลบุรี ประวัติฝำกครรภ์ปกติ • คลอดทำงช่องคลอด ไม่มีปัญหำระหว่ำงตังครรภ์ • เป็นเพศชำย หนัก 2,400 gm • G2 กับสำมีใหม่ • LMP 2 ต.ค. 2554 Duration 5 วัน Interval 25-30 วัน • EDC 9 ก.ค. 2555 (by date) 31 ก.ค. 2555 (by U/S)
  • 5. Chief Complaint • มีเลือดออกทำงช่องคลอด 4 ชั่วโมงก่อนมำ โรงพยำบำล
  • 6. Present Illness • ผู้ป่วยเคยมีเลือดออกทำงช่องคลอดเช่นนีมำก่อน 2 ครัง • ครังแรก GA 29 wk (26 พ.ค. 2555) มีอำกำรเลือดออกทำงช่องคลอด ปริมำณมำก ชุ่มผ้ำถุงและผ้ำอนำมัย เป็นเลือดสด ไม่มีลิ่มเลือดปน มี หน้ำมืด ลูกดินดี ไม่มีเจ็บครรภ์ ไม่มีท้องแข็ง ไม่มีประวัติได้รับอุบัติเหตุ มำก่อน ไม่มีเพศสัมพันธ์ตังแต่ตังครรภ์ได้ 3 เดือน จึงมำที่ รพ.น่ำน ได้ • Admit observe Vg bleeding  no bleeding • UC: Duration ~30 sec Interval ~2min mild ไม่มีเจ็บท้อง • U/S : Placenta previa totalis • Dx. Placenta previa totalis with hemorrhage • ได้ Dexamethasone 6 mg IV x 4 doses
  • 7. Present Illness • ครังที่สอง GA 32 wk (11 มิ.ย. 2555) มีอำกำรเลือดออก ทำงช่องคลอด ปริมำณไม่มำก เปื้อนผ้ำอนำมัย เลือดออกขณะผู้ป่วยทำงำนบ้ำน ปวดถ่วงท้องน้อย เล็กน้อย ไม่มีเจ็บครรภ์ ไม่มีท้องแข็ง ลูกดินดี • Dx. Placenta previa totalis with hemorrhage 2nd episode • Admit observe Vg bleeding • Adalat(20) 1 tab O OD
  • 8. Present Illness • 1 วัน PTA ผู้ป่วยมีเลือดออกทำงช่องคลอดหลังจำก ปัสสำวะเสร็จ เป็นเลือดสด ปริมำณไม่มำก มีลิ่ม เลือดปน ไม่มีเจ็บครรภ์ ไม่มีหน้ำมืดใจสั่น ลูกดินดี • 4 ชั่วโมง PTA ผู้ป่วยมีเลือดออกทำงช่องคลอดอีก ปริมำณมำก ชุ่มผ้ำอนำมัย มีลิ่มเลือดขนำด ประมำณนิวมือปนออกมำด้วย มีปวดถ่วงบริเวณ ท้องน้อยเล็กน้อย มีหน้ำมืด ไม่มีท้องแข็ง ไม่มีเจ็บ ครรภ์ ลูกดินดี จึงมำโรงพยำบำล
  • 9. Past History • ผู้ป่วยปฏิเสธประวัติโรคประจำตัวใดๆ • ผู้ป่วยไม่ได้กินยำใดเป็นประจำ • ผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติเลือดออกง่ำย หยุดยำกมำ ก่อน ไม่มีประวัติมีจำเลือดตำมตัว ไม่มีประวัติ เลือดออกในข้อ
  • 10. Family History • ไม่มีหญิงในครอบครัวมีอำกำรคล้ำยกับผู้ป่วย • ไม่มีประวัติเรื่องเลือดออกง่ำยหยุดยำกใน ครอบครัว • สำมีของผู้ป่วยแข็งแรงดี อำยุ 40 ปี อำชีพ รับจ้ำงทั่วไป กำรศึกษำระดับชัน ป.6 • มีประวัติพี่สำวคลอดลูกแฝด
  • 11. ANC • ฝำกครรภ์ ที่ รพ.น่ำน 5 ครัง ปฎิเสธกำรทำ PND • ฝำกครรภ์ครังแรกเมื่อ GA 12 wk • นำหนักเพิ่มขึน 6 kg • Lab • GCT 92 mg%(20 ธ.ค. 2554) 121 mg%(1 มิ.ย. 2555) • VDRL –ve • HIV –ve • HBsAg –ve • TT1 20 ธ.ค. 2554 TT2 20 ม.ค. 2555
  • 12. ANC ภรรยำ สำมี Blood group A Rh + Hb 12.7 12.7 Hct 37.8 40.3 MCV 82.7 79.1 OFT + + DCIP Hb typing EA E 30.2% A2A A2 1.6% Dx E trait A thal trait or normal
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 17. Physical Examination • Vital signs: BP 110/60 mmHg P 80/min RR 20 /min Temp 36.8 oC B.W. 50 kg Height 151 cm • General appearance A pregnant woman with normal consciousness, good cooperation • HEENT No pale conjunctiva, no icteric slcera
  • 18. Physical Examination • Chest & Lungs Clear and equal breath sound both lungs • Heart Regular rhythm, no murmur • Abdomen FH ~3/4 > o Lie: Longitudinal Presentation: Cephalic Soft, no tenderness
  • 19. Physical Examination • Extremities No edema • Uterine contraction Duration 30 sec Interval >10 min Mild intensity
  • 20. Problem List • หญิงไทยคู่อำยุ 40 ปี G2 P1001 GA 34+1 wk by U/S • Antepartum hemorrhage (Placenta previa) • Elderly gravida • Maternal HbE trait
  • 21. Investigation CBC Hb 10.7 Hct 31.8 WBC 8,300 NE 74.3 LY 20.2 Platelet 179,000 MCV 81.9 MCH 27.5 MCHC 33.6 RDW 13.3
  • 22.
  • 23. Investigation ULTRASOUND • SVF, Male • Vertex • AGA 32+5 wk • EFW 1,880 gm • Placenta • Posterior, previa totalis • AFI 11.4 cm
  • 24.
  • 25.
  • 27.
  • 28.
  • 29. Definite Diagnosis • Placenta previa totalis (posterior) with hemorrhage 3rd episode
  • 30. Management • Admit LR • Observe bleeding per vagina • CBC • Nifedipine SR (20) 1 tab O q 12 hr • Observe Uterine Contraction • Monitor FHR
  • 31. Management • หลังจำก admit มี bleeding per vagina เป็น เลือดปนลิ่ม ออกมำหลังจำกปัสสำวะเสร็จ ปริมำณ 5 ml เจ็บครรภ์ห่ำง ลูกดินดี • NPO • LRS 1000 ml IV rate 120 ml/hr • Set OR for C/S with TR
  • 32. Management • C/S with TR under spinal block • EBL 400 ml • ได้ทำรกเพศ ชำย B.W. 2,030 gm • APGAR 9(หักสี)-10-10 • ประเมินทำรกเป็น Preterm SGA 36wk(by Ballard score = 30) • DTX 46mg% Hct 50% • Placenta weight 500 gm
  • 33. Post Operative Diagnosis • Placenta previa totalis (posterior)
  • 34. Progress Note • Post op day 1 • S: ปวดแผลมำก ไม่มีเลือดออกทำงช่องคลอด ไม่มี หน้ำมืดหรือใจสั่น นำคำวปลำสีแดง • O: v/s: BP 105/60 P 80 RR 20 Temp 37.4 FH ~umbilicus Hct 32% • A: Post op C/S day 1 • P: Step diet + routine post op care
  • 35. Progress Note • Post op day 2 • S: ปวดแผลเล็กน้อย ไม่มีไข้ ไม่มีหน้ำมืดหรือใจสั่น กินได้ดี นำคำวปลำสีแดง ยังไม่ถ่ำย ผำยลมแล้ว • O: v/s: BP 110/70 P 84 RR 20 Temp 37.3 FH ~umbilicus • A: Post op C/S day 2 • P: Step diet + routine post op care
  • 36. Progress Note • Post op day 3 • S: ปวดแผลเล็กน้อย ไม่มีไข้ นำคำวปลำสีแดงจำง กินได้ดี • O: v/s: stable Abdomen: soft, not tender มีปัญหำเรื่องลูกตัวเหลือง  on phototherapy • A: Post op C/S day 3 • P: routine post op care
  • 37. Progress Note • Post op day 4 • S: ปวดแผลลดลง นำคำวปลำสีแดงจำง กินได้ดี นำนม ไหลดี • O: v/s: stable Abdomen: soft, not tender รอลูกเนื่องจำกลูกมีนำหนักตัวน้อย • A: Post op C/S day 4 • P: Discharge ได้ถ้ำลูกพร้อม
  • 39. Antepartum Hemorrhage : Definition • Bleeding in Pregnancy after 24 weeks gestation or • Vaginal bleeding which occurs after fetal viability
  • 40. How important in Antepartum Hemorrhage • Obstetric emergency condition • Incidence 3 – 5 % • Perinatal mortality rate about 4 times • May be the cause of Postpartum Hemorrhage
  • 42. Antepartum Hemorrhage : Cause Obstetric Causes Non - Obstetric Causes • Placenta previa • Varicose veins rupture • Abruptio placentae • Cervical lesion • Uterine rupture • Urogenital tract infection • Vasa previa • Cervical cancer • Excessive bloody show • Bleeding disorder • Abnormal placental insertion • Placenta membranacea Placenta circumvallata
  • 43. Antepartum Hemorrhage : Initial Management Detect life threatening condition and resuscitation Detect cause of antepartum hemorrhage Assess fetal variability
  • 44. Antepartum Hemorrhage : Initial Management • Detect life threatening condition and resuscitation • Estimate blood lost and record V/S, I/O • Large IV access ; Crystalloid (Ringer lactate Solution or 0.9% Normal saline solution • Oxygenation • Investigation ; CBC with platelets, Coagulogram, Cross match
  • 45. Antepartum Hemorrhage : Initial Management • Detect cause of antepartum hemorrhage • Do not PV and PR until exclude placenta previa • Ultrasound for evaluate placenta previa (may be detect abruptio placenta) • PV examination for finding other conditions
  • 46. Antepartum Hemorrhage : Initial Management • Assess fetal variability • Ultrasound : Fetal heart assessment • Fetal Hear rate monitoring : Non stress test (NST)
  • 49. Placenta Previa • Definition: • The presence of placental tissue that is implanted over or very near the internal cervical os • Incidence: • Complicates approximately 1 in 300 pregnancies.
  • 50. Placenta Previa : Risk factor • Increasing parity • Maternal age • Number of prior cesarean deliveries • Number of curettages for spontaneous or induced abortions.
  • 51. Placenta Previa : Risk factor
  • 52. Classification of Placenta Previa Total placenta previa Partial placenta previa Marginal placenta previa Low-lying placenta
  • 54. Placenta Previa : Diagnosis • Clinical Presentation • Painless bleeding • No labor pain • No uterine contraction • Normal fetal heart sound • No engagement • Ultrasound : Transvaginal > Transabdominal • Pervaginal examination : Double setup in OR
  • 56. Placenta Previa : Management The fetus is preterm and there are no other indications for delivery The fetus is reasonably mature Labor has ensued Hemorrhage is so severe as to mandate delivery despite gestational age.
  • 57. Conservative Management of Stable Preterm Patients • Admit patient • Bedrest with bathroom privileges. • Stool softeners and a high-fiber diet • Periodic assessment of the maternal hematocrit. • Ferrous gluconate supplements
  • 58. Conservative Management of Stable Preterm Patients • Cross match of packed red blood cells. • Prophylactic transfusions • A single course of corticosteroid (between GA 24 and 34 wks) • Rh(D)-negative women -> Rh(D)-immune globulin if they bled.
  • 59. Acute Care of Symptomatic Placenta Previa • Maternal Care • Large bore IV access & administration of crystalloid • Type and cross-match for PRBC • Transfuse to maintain a Hct of 30% (if the patient is actively bleeding) • Maternal pulse and blood pressure • Monitor vaginal blood loss
  • 60. Acute Care of Symptomatic Placenta Previa • Fetal Care • Monitor FHR • Ultrasound assess fetal status : Fetal Heart
  • 61. Investigation • Hb & Hct. • Serum electrolytes and indices of renal function. • Coagulation profile
  • 62. Delivery • Tocolysis is not administered to actively bleeding patients. • Delivery is indicated if • (1) there is a nonreassuring fetal heart rate. • (2) life threatening refractory maternal hemorrhage.
  • 63. Mode of Delivery • Cesarean delivery is the delivery route of choice. • Vaginal delivery may be considered in the presence of: • a fetal demise • previable fetus • some cases of marginal previa, as long as the mother remains hemodynamically stable.