ลำไส้อุดตันในเด็ก

1. Intestinal Obstruction
in Children
Nopporn Sritippo MD.
Department of Surgery
Sawanpracharak Hospital

3. Intestinal perforation

4. Intestinal obstruction
Proximal or Distal
Complications or not
Complete or Partial
Diagnosis
conclusion

5. Cardinal symptoms of
Intestinal obstruction
• Abdominal pain
• Vomiting
• Obstipation
• Abdominal distension

6. What diseases have been
commonly caused
intestinal obstruction
in children.?

7. Intestinal Obstruction in Children
at Sawanpracharak Hospital
1. Hirschsprung’s disease
2. Anorectal malformations
3. Intussusception
4. Duodenal obstruction
5. Band adhesion

8. 6. Esophageal atresia with TE fistula
7. Jejuno-ileal atresia
8. Necrotizing enterocolitis
9. Obstructed IIH
10. Pyloric stenosis
Intestinal Obstruction in Children
at Sawanpracharak Hospital

9. Esophageal atresia with TE fistula Pyloric stenosis
Duodenal atresia Jejunal atresia

10. Intussusception
Hirschsprung’s disease
Necrotizing enterocolitis
Obstructed IIH

12. How do you know
which children presented
clinical intestinal obstruction.?

13. History
Physical examination
Investigation
Management
4 Nobles Truth

14. History
1. Maternal polyhydramnios
2. Down syndrome
3. Hypersalivation
4. Vomiting
5. Obstipation

15. Maternal polyhydramnios
Associated with
• Esophageal atresia
• Duodenal obstruction
• Jejunal obstruction

16. Down syndrome
Associated with
• Hirschsprung’s disease
• Anorectal malformation
• Duodenal obstruction

17. Hypersalivation
Suspected Esophageal atresia

18. Bilious gastric aspirates :– an obstruction distal to
the ampulla of Vater

19. History
• Bilious gastric aspirates or emesis
suggests an obstructiondistal to
the ampulla of Vater
As a rule, consider any infant or child with
bilious vomiting to have an intestinal obstruction
until proven otherwise

20. Down syndrome with constipation

21. History
6. Abdominal distension
7. Pain
8. Mucous whitish stool
9. Smaller caliber of stool
10. Abnormal passing stool site

22. Mucous whitish stool suggests intestinal atresia

23. “Anal stenosis”
Small caliber of stool

24. Recto-urethral fistula ,
High type of anorectal malformations
Abnormal passing stool site

25. History
11. Hernia
12. Previous abdominal surgery
13. Foreign body ingestion
14. Passing stool with intestinal
parasite

26. Hernia may be caused the intestinal obstruction

27. Abdominal surgical scar suggests adhesion bands
caused intestinal obstruction

28. Foreign body ingestion
Coin ingestion Clip ingestion

30. Physical examination
• The importance of a through
physical examination
• Inspection and palpation of the
abdomen and perineum

31. Physical examination
1. Signs of shock
2. Signs of peritonitis
3. Signs of malnutrition
4. Characteristic of Down syndrome
5. Hypersalivationwith inability to
pass nasogastrictube

32. Signs of shock
• Dropped blood pressure
• Rapidly pulse
• Changed consciousness
• Poor skin perfusion , cyanosis
• Respiratory distress

33. Signs of peritonitis
• Periumbilical erythema
• Marked abdominal distension
• Generalized abdominal guarding
and rigidity
Intestinal obstruction
In children

34. Periumbilical erythema

35. Marked abdominal distension

36. Malnutrition

37. Down syndrome with constipation
and abdominal distension

38. Hypersalivation

39. Hypersalivation with inability to pass nasogastric tube
suggested esophageal atresia

40. Physical examination
6. Bilious vomitus or not
7. Visible bowel loop
8. Characteristics of abdominal
distension
9. Hernia
10. Abdominal surgical scar

41. Visible bowel loop

42. Characteristics of abdominal distension suggests
the level of intestinal obstruction

43. Physical examination
11. Imperforate anus or abnormal
anal opening
12. Thermometer can’t be passed
into the rectum
Intestinal obstruction
In children

44. Imperforate anus is one of the most
common cause of intestinal obstruction

45. Rectal atresia - Hegar’s dilator can’t be passed
into the rectum

47. Investigation
1. Prenatal ultrasonography
2. Acute abdomen series
3. Invertogram
4. Upper GI Study
5. Barium enema Intestinal obstruction
In children

48. Ultrasonography

49. Acute abdomen series

51. Upper GI Study

52. Barium enema

54. Management
1. Early consideration
2. Surgical treatment
3. Non-surgical treatment

55. Successful management of
intestinal obstruction in children
depends upon both timely
diagnosis and prompt therapy

56. • NPO
• NG tube decompression
• Rectal tube with NSS irrigation
( suspected Hirschsprung’s disease)
• corrected respiratory distress ,
hypotension , dehydration ,
metabolic acidosis , septicemia

58. ทารกเพศชายอายุ 4 วัน
น้าหนักแรกคลอด 3,200 กรัม
Apgar score 10,10
หลังคลอดไม่ถ่าย meconium
ท้องอืดมาก รูทวารปกติ

60. เด็กหญิงอายุ 1 เดือน
• ไม่ถ่ายอุจจาระเองตั้งแต่แรกเกิด
ต้องใช้ลูกโป่ งสวนตลอด ท้องอืด
มาก

62. One stage Transanal endorectal pullthrough

63. One stage Transanal endorectal pullthrough

65. ทารกเพศหญิงอายุ 1 วัน
หลังคลอดมี secretion ออกจากปาก
และจมูกมากตลอด ดูดนมแล้วอาเจียน
ทุกมื้อ

69. เด็กชายอายุ 4 วัน
• อาเจียนหลังกินนมตลอดตั้งแต่
แรกเกิด มีสีเหลืองปน ท้องไม่อืด
ถ่ายขี้เทาได้

72. ทารกเพศชายอายุ 1 เดือน
อาเจียนหลังกินนมทันทีทุกมื้อ 1 วันก่อน
มาร.พ.
มารดาสังเกตเห็นมีก้อนเคลื่อนที่ได้
ที่ผนังหน้าท้อง ถ่ายอุจจาระได้ปกติ

75. Infantile hypertrophic pyloric stenosis

76. Pyloromyotomy

77. Pyloromyotomy

79. เด็กหญิงอายุ 5 เดือน
2 วันก่อนมาร.พ.อาเจียนเป็นนมที่ทาน
เข้าไปหลายครั้ง ต่อมาอาเจียนเป็นน้าสี
เขียว ท้องอืดมากขึ้น ถ่ายอุจจาระมี
เลือดปน 1 ครั้ง

87. เด็กชายอายุ 1 เดือน
3 วันก่อนมาร.พ.อาเจียนเป็นนม
ต่อมามีสีเขียวปนมากกว่า10 ครั้ง
ท้องไม่อืด ถ่ายอุจจาระปกติ
ผล UGI study – DJ junction located
lower than duodenal bulb and to the
right of expected position

90. เด็กชายอายุ 11 เดือน
• เป็นไส้เลื่อนขาหนีบข้างซ้ายตั้งแต่
อายุ 2 เดือน ดันกลับได้เองตลอด
• 1 วันก่อนมาร.พ. ดันกลับไม่ได้
อาเจียน 3-4 ครั้ง มีไข้ ถ่ายอุจจาระ
เหลวกระปริดกระปรอย

94. เด็กชายอายุ 10 เดือน
• อาเจียน 2 ครั้งเช้าวันนี้เป็นนมที่
ทานเข้าไป ถ่ายอุจจาระมีมูกปน
เลือด 1 ครั้ง ท้องไม่อืด

97. HN 0320269
SawanpracharakHospital

98. ทารกหญิงแรกคลอด
CC:- ไม่มีรูทวารแต่กาเนิด มีน้าลายออกจากปากตลอด
PI :- G1P1 , Gestational age 36 weeks by date ,
PROM , normal labour , APGAR score 9,10
PE :- BW = 1,600 gm. hypersalivation with inability
to pass Nelaton catheter No.12
- palpated ill-defined mass at left mid abdomen
Unusual presentations of
Intestinal obstruction in children

100. mass at left mid abdomen

101. Imperforated anus

102. Plain abdomen

103. Dilated stomach Double Bubble sign

104. Problem list
1. Imperforate anus
2. Hypersalivation with inability to pass
Nelaton catheter No.12
3. Abdominal mass
4. Preterm , low birth weight
Unusual presentations of
Intestinal obstruction in children

105. Make Dicision
• Explore laparotomy
• Anoplasty
• Thoracotomy
Unusual presentations of
Intestinal obstruction in children

106. Dilated stomach

107. • marked dilatation of the stomach and first
part of the duodenum with atresia of second
part of the duodenum
• distal end of the rectum was seen in pelvic
cavity , low type without fistula of anorectal
malformations
• esophageal atresia with tracheoesophageal
fistula
Operative findings

108. • Duodenoduodenostomy
• Gastrostomy
• Anoplasty
• Repair T-E fistula with
primary esophageal anastomosis
Operative procedures

109. • Duodenal atresia
• Anorectal malformations (low type)
• Esophageal atresia with
tracheoesophageal fistula
Unusual presentations of
Intestinal obstruction in childrenDiagnosis

112. ค.ศ.1691 Dr. Frederick Ruysch
รายงานการผ่าศพเด็กหญิงอายุ 5 ปี
บรรยายว่าลาไส้ใหญ่มีการโป่ งพองมาก
แต่ลาไส้ส่วนปลายที่ต่อลงไป
จากส่วนที่โป่ งพองมีขนาดและลักษณะปกติ
โดยไม่พบว่ามีอะไรเป็นสาเหตุของการอุดตัน

113. ค.ศ. 1886 Harald Hirschsprung
ศัลยแพทย์ชาวเดนมาร์กรวบรวมลักษณะ
ทางคลินิกการดาเนินโรค และพยาธิสภาพ
ของโรคนี้โดยละเอียด

114. ค.ศ.1901 Tittel พบว่าโรคนี้มีความผิดปกติ
อยู่ที่การเคลื่อนไหวของลาไส้มีสาเหตุมาจาก
การที่ไม่มี ganglion cell ในลาไส้ส่วนที่ผิดปกตินั้น

115. Histology
abscence of ganglion cells in submucosa , circular
, circular - longitudinal

116. อุบัติการณ์พบเฉลี่ย 1 : 5,000 ของเด็กเกิดมีชีพ
เพศชาย : เพศหญิง ประมาณ 4 : 1*

117. อาการสาคัญคือ
• ถ่ายขี้เทาช้ากว่าปกติ
• ท้องผูกต้องสวนประจา
• ท้องอืดมาก
อาการอาจจะปรากฏตั้งแต่หลังคลอด หรือ
ปรากฏช้าจนทารกโต หรือปรากฏในผู้ใหญ่ก็ได้

118. พยาธิสภาพ
Rectum , rectosigmoid colon 68 – 75 %
Descending colon 10 %
Transverse colon 5 %
Ascending colon 2 %
Total colon , terminal ileum 8%

119. แบ่งชนิดตามพยาธิสภาพ
1. Short segment
2. Ultrashort segment
3. Long segment
4. Total colonic aganglionosis
5. Total colonic aganglionosis
with extended ileum

121. การตรวจค้นเพิ่มเติม
• Plain abdomen
• Barium enema
• Rectal biopsy
• Rectal suctional biopsy
• Manometry

122. Plain abdomen Barium enema

123. Barium enema in case of
Total colonic aganglionosis with
Ileal extension

124. ค.ศ.1948 Swenson ได้ผ่าตัดรักษาเด็ก
ที่เป็นโรค Hirschsprung’s disease
โดยตัดลาไส้ส่วนที่ไม่มี ganglion cell ทิ้ง
โดยพยายามคงสภาพของการกลั้นอุจจาระไว้

125. Swenson procedure

126. ผ่าตัดรักษาโดยใช้กล้อง

127. แนวทางการรักษาในปัจจุบัน
1. Supportive treatment : unison enema
, rectal NSS irrigation
2. ในราย short segment:
One stage transanal endorectal
pullthrough, TEP

128. แนวทางการรักษาในปัจจุบัน
3. ในราย ultrashort segment :
Sphincteromyectomy
4. ในราย long segment :
explore laparotomy ร่วมกับ one stage
transanal endorectal pullthrough

129. ผ่าตัดลาไส้ใหญ่ผ่านทางรูทวารหนัก

130. ผ่าตัดลาไส้ใหญ่ผ่านทางรูทวารหนัก

131. One stage
Transanal
Endorectal
Pullthrough

132. Complications of Hirschsprung’s
• Perforation
• Enterocolitis*
• Malnutrition
• Leakage of anastomosis
• Fecal incontinence

134. ทารกเพศชายอายุ 4 วัน
น้าหนักแรกคลอด 3,200 กรัม
Apgar score 10,10
หลังคลอดไม่ถ่าย meconium
ท้องอืดมาก รูทวารปกติ
History

135. เด็กชายอายุ 1 เดือน
ไม่ถ่ายอุจจาระเองตั้งแต่แรกเกิด
ต้องใช้ลูกโป่ งสวนตลอด ท้องอืด
มาก
History

136. เด็กหญิงอายุ 1 เดือน
หลังคลอด 2 วันมีอาการท้องอืด ถ่ายอุจจาระ
เหลวได้เองวันละ 1 ครั้ง ไม่อาเจียน ท้องอืด
โตมากขึ้น ตรวจร่างกายพบท้องอืดมากทั่วไป
ผล Barium enema ; dilated proximal half
of transverse colon. The remainder colon is
normal caliber. Transitional zone cannot be
identified.
History

138. Intestinal Obstruction
in Children

139. Anorectal malformations
ความผิดรูปของทวารหนักและเรคตั้ม

142. อาการสาคัญ
• imperforate anus
• abdominal distension
• passing of meconium via
urethra or vagina
• ectopic anus

143. อาการสาคัญ
• smaller caliber of stool
• thermometer can’t be passed
into the rectum
• peritonitis

144. imperforate anus

145. abdominal distension

146. passing of meconium via
urethra or vagina

147. ectopic anus

148. smaller caliber of stool

149. Hegar’s dilator can’t be passed
into the rectum

151. Wingspread classification 1984
1. High type
2. Intermediate type
3. Low type

152. Wingspread classification 1984
High type
Female Male
1. anorectal agenesis 1. anorectal agenesis
-w rectovaginal fistula - w rectoprostatic fistula
- wo fistula - wo fistula
2. rectal atresia 2. rectal atresia

153. Wingspread classification 1984
Intermediate type
Female Male
1. rectovestibular fistula 1. rectobulbar fistula
2. rectovaginal fistula 2. anal agenesis wo
3. anal agenesis wo fistula
fistula

154. Wingspread classification 1984
Low type
Female Male
1. anovestibular fistula 1. anocutaneous fistula
2. anocutaneous fistula 2. anal stenosis
3. anal stenosis

156. How could we know who is
high , intermediate or low type.?

157. 1. look for fistula
male - perineum , urine
female - vestibule , vagina
2. If there isn’t fistula
invertogram must be performed

158. PC
I
Invertogram
PC line - pubic symphysis
to sacrococcygeal joint
I - line - lower rim of iliac
bone = PC line

159. Associated anomalies
• Down syndrome
• Hirschsprung’s disease
• esophageal atresia

160. Treatment
1. Low type
• anal stenosis - anal dilator
• anovestibularfistula
• anocutaneousfistula anoplasty
• anal agenesis (low)

161. Anoplasty

163. Treatment
2. High type
- colostomy
- posterior sagittal anorectoplasty
- abdominoperineal pullthrough

164. Precautions
• high or intermediate type
usually associated with fistula
• If invertogram showed high or
intermediate type , it may be low type
• EA w ARM.? , HD w ARM.?

165. Intestinal Obstruction
in Children

166. เด็กหญิงอายุ 5 เดือน
2 วันก่อนมาร.พ.อาเจียนเป็นนมที่ทานเข้า
ไปหลายครั้ง ต่อมาอาเจียนเป็นน้าสีเขียว
ท้องอืดมากขึ้น ถ่ายอุจจาระมีเลือดปน 1
ครั้ง
Intestinal obstruction
In children

167. Intussusception
ลาไส้กลืนกัน

168. ภาวะที่ลาไส้ส่วนต้นเคลื่อนตัวเอง
เข้าไปในลาไส้ส่วนที่อยู่ปลายกว่ามี
ผลทาให้เกิดภาวะลาไส้อุดตันซึ่ง
พบได้บ่อยในทารก
Intussusception
ลำไส้กลืนกัน

169. พยาธิกาเนิด
• ในทารก - ส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุ
• ในเด็กโตหรือผู้ใหญ่ อาจพบ
- Meckel diverticulum
- Intestinal polyp
- Lymphoma
- Intestinal duplication

170. พยาธิสภาพ
• Ileo-colic type พบบ่อยที่สุด*
• Colo-colic type
• Ileo-colo-colic type
• Ileo-ileo-colo-colic type

171. ลักษณะทางคลินิก
• พบบ่อยอายุ 2 เดือน – 2 ขวบ
• vomiting
• colic
• currant jelly stool
• lethargy
• abdominal distension

172. การตรวจร่างกาย
• Dehydration , lethargy , shock
• Abdomen - soft , sausage - like ,
Dance’s sign
- abdominal distension
• PR ; mucous-bloody stool

173. mucous-bloody stool
Intussusception
ลำไส้กลืนกัน

174. Plain abdomen

175. Acute abdomen series

176. Barium enema

177. Unsuccessful barium hydrostatic reduction

178. 1. Hydrostatic reduction
- air
- barium
2. Surgical treatment
- Manual reduction
- Resection and end to end anastomosis
การรักษา

179. • Premedication for Hydrostatic reduction
• Dormicum ( 5 mg/ml/ampule)
- dose 0.5-0.75 mg/kg/dose , oral 1 hr. before
• Chloral hydrate
- dose 40-60 mg/kg/dose , oral 1 hr. before
การรักษา

182. Manual reduction Surgical incision
Currant jelly stool

183. Intestinal Obstruction
in Children

184. Small bowel obstruction in children
• Duodenal obstruction
• Jejuno-ileal atresia
• Obstructed IIH
• Adhesion band

185. Duodenal obstruction

186. Duodenal obstruction
• Atresia or web
• Stenosis
• Malrotation

187. A failure of revacuolization of the lumen of
the duodenum at 8-10 weeks’ gestation
Duodenal atresia

188. Duodenal web results from an obstructive band of
mucosa that stretches across the duodenal lumen
Duodenal atresia

189. Clinical manefestations
• Bilious or nonbilious vomitus
• Epigastrium abdominal distension
• No passing meconium , delayed ,
whitish , normal
• Jaundice

190. • Maternal polyhydramnios
• Down syndrome
• Clinical manefestations
• Nasogastric aspirates > 20 ml.
• Double air bubbles
• Upper GI study
Diagnosis

191. • Bilious or nonbilious vomiting
• Upper abdominal distension
• Double bubble’s sign

192. Associated anomalies include
• Trisomy 21 ( 40% of patients)
• Anorectal malformations
• Congenital cardiac disease
Duodenal atresia

194. ทารกเพศชายอายุ 2 วัน BW 1,900 gm.
หลังคลอดรับ feed ไม่ได้ สาลอกนม
ใส่ NG tube ดูดได้ bile
ไม่ถ่าย meconium

195. Plain abdomen
Double air bubbles*
Duodenal atresia

196. Upper GI study
Duodenal stenosis

198. เด็กชายอายุ 1 เดือน
• 3 วันก่อนมาร.พ.อาเจียนเป็นนม
ต่อมามีสีเขียวปนมากกว่า10 ครั้ง
ท้องไม่อืด ถ่ายอุจจาระปกติ
• ผล UGI study – DJ junction located
lower than duodenal bulb and to the
right of expected position

199. A child with bilious emesis must be
considered to have malrotation with
volvulus until proven otherwise
Malrotation

200. Plain abdomen
Malrotation

201. Malrotationwith bowel gangrene

203. What are the differences between
clinical presentation of duodenal
atresia and ileal atresia.?

204. Duodenal atresia
Bilious vomitus
No passing meconium
Mild abdominal distension
Ileal atresia
Bilious vomitus
No passing meconium
Marked abdominal distension

205. Duodenal atresia Ileal atresia

206. Duodenal atresia Ileal atresia

207. Duodenal atresia Ileal atresia
การผ่าตัดรักษา
-Duodenoduodenostomy - Ileal resection and end
to end anastomosis

209. A thai newborn , age 4 day
CC:- bilious emesis , no passing of meconium
PE:- icteric sclera , upper abdominal distension
, visible peristalsis was seen
HN 0312194

210. HN 0312194
Passing stool

211. HN 0312194

212. HN 0312194
Upper GT study

213. HN 0312194
Multiple atresia
of the jejunum
and ileum

216. เด็กชายอายุ 2 ปี
มีก้อนที่ขาหนีบข้างขวา 1 วัน บ่นปวด
ตรวจร่างกายพบก้อนที่ขาหนีบข้างขวา
ขณะยืน ยุบหายไปในท่านอน
silk’s sign - positive

217. Symptoms and Signs
• Bulging in the inguinal region – scrotum
• May be reduced spontaneously , manual
or can’t be reduced

218. silk glove sign ;
thickening and silkiness on palpating the
spermatic cord as it crosses the pubic
tubercle

219. Pathogenesis;
patent processus vaginalis

220. the processus vaginalis obliterated after
testicular descent had been completed

221. Incidence
Male > female 10 : 1
Right : left : bilateral 10 : 6 : 1

222. Management
• IIH does not resolve spontaneously
• Elective herniotomy

223. Complications of Inguinal hernia
• Incarcerated inguinal hernia
- 68% of incarcerated hernia < 1 year
• Gangrenous/Obstructed inguinal hernia

225. เด็กชายไทยอายุ 11 เดือน
CC:- ก้อนที่อัณฑะซ้ายดันไม่กลับ อาเจียน 3-4
ครั้ง ซึม มีไข้ ถ่ายอุจจาระเหลว 3-4 ครั้ง
1 วันก่อนมาร.พ.
PI:- เป็นไส้เลื่อนขาหนีบซ้ายตั้งแต่อายุ 2 เดือน
ดันกลับได้เอง เป็นๆหายๆ

226. PE:- T = 36.5๐C P = 120/min R = 24/min
moderate dehydration , drawsiness
Abdomen- mild distension , soft , no mass
Left groin – spontaneous reduction of left
incarcerated IIH
PR :- liguid yellowish stool with foul smell

227. 3 ชม. ต่อมามีไข้สูง ชักเกร็งทั้งตัวนาน 3-4 นาที
ท้องอืดมากขึ้น ถ่ายอุจจาระเหลว กลิ่นเหม็น

228. แรกรับ 11 ชั่วโมงต่อมา

229. ปัญหาสาคัญ
- ก้อนที่อัณฑะซ้ายดันไม่กลับ
- อาเจียน
- ถ่ายอุจจาระเหลว
- ซึม
- ไข้สูง ชักเกร็ง

230. Operative findings :-
- Cloudy yellowish fluid about 20 ml.
with fibrin in peritoneal cavity
- Generalized dilatation of small bowel
and large bowel
- Gangrenous distal ileum size 2 cm.
in diameter at 5 cm. from IC valve

231. gangrenous distal ileum

233. การผ่าตัดรักษา
:- Explore laparotomy with distal
gangrenous ileal resection and end to
end anastomosis with intraperitoneal
left herniotomy and appendectomy

234. สรุปการรักษาพยาบาลเบื้องต้นไส้เลื่อนขาหนีบ
1. แนะนาผ่าตัดรักษาทันทีที่วินิจฉัยได้
2. ถ้าปล่อยทิ้งไว้
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตราย
เช่น ไข้สูง อาเจียน ลาไส้เน่าตายได้
3. N.P.O.
4. Day surgery procedure

236. เด็กหญิงอายุ 9 ปี
CC :- ปวดท้องบริเวณลิ้นปี่ , RUQ ,
RLQ มา 3 เดือน วันนี้ปวดมาก
ไม่อาเจียน ถ่ายอุจจาระปกติ

237. PI :- 4 เดือนก่อนปวดท้องทั่วๆไปเป็นๆ
หายๆ ปวดไม่มาก
- 3 เดือนก่อนไปผ่าตัดไส้ติ่งที่ร.พ.ช.
- 1 เดือนหลังผ่าตัดไส้ติ่ง ปวดท้อง
บริเวณ RLQทุกวัน ปวดมาก
ปวดบิดๆ ไม่อาเจียน ถ่ายอุจจาระ
ปกติ

238. PI :- นอนรักษาตัวที่ร.พ.ช. 9 วันอาการ
ปวดท้องไม่ทุเลา ปวดRLQ มาก
ปวดจนมือเท้าเกร็ง ทุรนทุราย
ร้องไห้น้าตาไหล ต้องฉีดยา
pethidine IV อาการปวดท้องจึง
ทุเลา

240. PE :- T=37๐C P=90/min R=24/min BP=110/70 mmHg
Abdomen :- not distend , tenderness
around appendectomy scar

241. CBC :- Hct = 38% wbc=5,030cells/mm3
N = 62% L = 33% M = 3% E =
2% platelet = 315,000
Urine exam : - normal
Stool exam : - normal

243. Upper GI study
- Normal esophagus and stomach
- No definite ulcer in the stomach
- The duodenal bulb is not
deformed.
- The C loop is normal.
- Normal transit time and
appearance of small bowel

244. Barium enema
- Normal appearance of
rectum and colon
- Minimal depression at
mucosa of medial aspect
of caecum

245. Ultrasound whole abdomen :-
- Normal appearance of liver without definite
mass lesion , The gallbladder , spleen , and
both kidneys are normal.
- Mass lesion is not demonstrated.
- Normal appearance of the bladder
- The uterus is not well demonstrated.
- No evidence of fluid in cul de sac.

246. Operative findings :-
- Band adhesion was found at
ileo-colic junction.
- No Meckel diverticulum
- Normal liver parenchyma

247. การรักษา
lysis band adhesion
ผลการรักษา
หลังผ่าตัดไม่ปวดท้องเลยตั้งแต่
จนกระทั่งออกจากร.พ.

248. Intestinal Obstruction
in Children

249. Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula
A foregut malformation resulting from an
error in separation of the esophagus
from the respiratory tree
Hypersalivation and inability to pass a
nasogastric tube is diagnostic of
esophageal atresia

250. ทารกเพศหญิงอายุ 2 วัน น้าหนักแรก
คลอด 2,800 กรัม Apgar score 10,10 หลัง
คลอดมีอาการหายเร็ว เหนื่อย มี secretion
ออกจากปากและจมูกมากตลอด ดูดนมแล้ว
อาเจียนทุกมื้อ ต่อมาท้องอืดมากขึ้น ถ่าย
meconium ได้ ขณะตั้งครรภ์มารดามี
ครรภ์แฝดน้า

252. 1. Maternal polyhydramnios
2. Hypersalivation
3. Upper abdominal distension
4. Choking , coughing , cyanosis
after feeding
Problem list

253. ไม่สามารถใส่สายยาง
แดงเบอร์ 12-14 ทาง
ปาก ผ่านหลอดอาหาร
เข้าในกระเพาะอาหาร
การตรวจเพื่อวินิจฉัย

254. CXR include abdomen
ช่วยบอกชนิดของการอุดตัน
และความผิดรูปอื่นๆร่วม

255. พยาธิสภาพหลอดอาหารอุดตัน

256. พยาธิสภาพหลอดอาหารส่วนบนตัน - ส่วนล่างต่อ

257. การดูแลรักษาก่อนผ่าตัด
1. N.P.O.ทันทีที่สงสัย Esophageal atresia
2. ป้ องกันภาวะ aspirated pneumonia
3. ป้ องกันภาวะ hypothermia
4. ถ้ามีโรคแทรกซ้อนเช่น pneumonia
ต้องรักษาให้ดีก่อนนาไปผ่าตัด

258. การรักษา
• ทาผ่าตัด right thoracotomy and
repair T-E fistula with
primary esophageal anastomosis

259. การผ่าตัดรักษา

261. Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis
Gastric outlet obstruction from pyloric stenosis
result from hypertrophy of the pylorus and
associated with reduced nitric oxide levels in
the pylorus muscle tissue
IHPS

262. ทารกเพศชายอายุ 1 เดือน อาเจียนหลังกิน
นมทันทีทุกมื้อ 1 วันก่อนมาร.พ. 9 วันก่อน
มาร.พ. มีอาเจียนหลังกินนมเป็นบางครั้ง
2 วันก่อนมาร.พ. มารดาสังเกตุเห็นมีก้อน
เคลื่อนที่ได้ที่ผนังหน้าท้องเป็นลูกๆ ถ่าย
อุจจาระได้ปกติ น้าหนักแรกคลอด 2,900
กรัม หลังคลอดสุขภาพปกติดี

264. Visible peristalsis

265. • Vomiting
• Peristalsis wave at LUQ
• Normal passing stool
Problem list

266. Plain abdomen Upper GI study

267. • เพศชายพบมากกว่าเพศหญิง 4 : 1
• เริ่มมีอาการเมื่ออายุประมาณ 3 สัปดาห์
• อาเจียนเป็นนมที่ทานเข้าไป ไม่มีสีน้าดีปน
• มารดาอาจจะพบก้อนวิ่งเป็นลูกๆที่ผนังหน้าท้อง
ลักษณะทางคลินิก

268. พยาธิสภาพ

270. - N.P.O.
- Retained NG tube ดูด gastric content
- Hyperchloremic metabolic alkalosis
- Dehydration
การดูแลรักษา

271. Ramstedt pyloromyotomy

272. Ramstedt pyloromyotomy

273. แนะนาให้เริ่มสารเหลวหรือ
อาหารทางปากภายหลังการผ่าตัด
2 ชั่วโมงขึ้นไป และค่อยให้เพิ่ม
จานวนขึ้นเรื่อยๆ
การดูแลหลังผ่าตัด

275. ทารกอายุ 1 เดือน preterm with very low
birth weight (920 gm.) with pneumonia
4วันก่อนรับ feed ไม่ได้ ท้องอืดมากขึ้น
ตรวจร่างกายพบท้องอืดมาก ผนังหน้าท้อง
ด้านขวาล่างมีสีแดง

277. Risk factors after birth
Preterm
Low Apgar score
Infection
Hypoxia

278. Clinical staging of NEC*
Suspected NEC
Definite NEC
Advanced NEC
NEC* - Necrotizing enterocolitis

279. suspected or definite NEC
refuse feeding
abdominal distension
vomiting
bloody stool

280. advanced NEC
• periumbilical erythema
• palpable fixed dilated bowel loop

283. Management
Suspected or Definite NEC
- NPO 1-2 wks
- Retained NG tube
- Broad spectrum antibiotics
- IV Fluid and Parenteral nutrition

284. Indication for Surgery
• Persistent dilated bowel loop
• Portal vein gas
• Perforated bowel

285. HN 316226
Sawanpracharak Hospital

286. เด็กชายไทยอายุ 20 วัน
CC : - ไข้สูง 1 วัน ร้องกวนเป็นพักๆ ท้องอืด
PI : - 1 วันก่อนมาร.พ.มีไข้ขึ้นสูง ร้องกวนเป็น
พักๆ มารดาสังเกตว่าท้องโตมากขึ้น
- 4 ชม. ก่อนมาร.พ.มีอาเจียน 1 ครั้งสีเขียว
อ่อน มีไข้ ร้องกวน ถ่ายอุจจาระปนมูก
ไม่มีเลือด 1 ครั้ง ท้องอืดมาก

287. PE : T 39.8๐C P 121 /min R 34/min BP 119/81mmHg
: alert , active infant with marked abdominal distension
abdomen - superficial vein dilatation
- periumbilical erythema
with palpated ill-defined
mass at mid-abdomen
Unusual presentations
Intestinal obstruction in children

290. CBC : Hct 35.7% wbc 13,700 cells/mm3 N 69.8%
L 18.5% E 0.4% platelet 365,000
Stool exam. : soft , brown , occult blood – positive
ova & parasite – not found , wbc – neg , rbc – neg
Plain abdomen :

291. Problem list
• Fever
• Intermittent crying
• Progressive abdominal distension
• Vomiting
• Periumbilical erythema
• Leukocytosis
• Positive occult blood in stool

292. Impression : suspected gangrenous enteritis
Treatment :
- NPO
- 5% D/NSS/3 1000 ml
- retained NG tube
- unison enema 10 ml
- cefoxitin (100 MKD) 120 mg IV q 8 hrs
- metronidazole (30 MKD) 50 mg IV q 8 hrs

293. Differential diagnosis :
- Amoebic colitis with peritonitis
- volvulus

294. Repeat stool exam. :
Soft , yellow , occult blood-positive ,
ova&parasite-not found , wbc - neg , rbc - neg

295. Ultrasound whole abdomen :

296. Ultrasound whole abdomen :
Suspected dilated bowel loops at mid- abdomen
Normal liver , spleen and kidneys

297. 14 hrs later

298. 36 hrs later

299. 36 hrs later

300. Make dicision for operation

301. Operative findings

302. Operative findings

303. Gangrenous jejunum

304. Segmental volvulus of jejunum

305. Broad-base mesenteric root defects (basilar)

306. Counterclockwise detorsion , resection
and anastomosis

307. The affected gangrenous volvulus of jejunum

308. Pathological result
Small intestine , resection :-
- Acute necrotizing enteritis with acute serositis

309. Segmental volvulus of Jejunum
Volvulus - clockwise rotation of the bowel
causing lymphatic, venous or arterial occlusion.
• Midgut volvulus
• Segmental volvulus

310. Midgut volvulus
• Rotation of the entire bowel from the second
portion of the duodenum to the mid transverse
colon about the axis of the superior mesenteric
artery.

311. superior mesenteric artery

312. Segmental volvulus
On rare occasions volvulus involve only the small
bowel in a segmental fashion affecting a portion
of jejunum, ileum or both.

313. Segmental volvulus
Predisposing anatomical defects ;-
• congenital bands (Meckel diverticulum)
• acquired adhesive bands
• abnormal foreshortened mesenteric defect
• hanging tumors (mesenteric cyst)
• intraluminal lesions of the small bowel
• VP shunts

314. Segmental volvulus
Clinical manifestations ;-
• sudden intestinal obstruction
- bilious vomiting
- abdominal distension
- signs of peritonitis
• variable changes of ischemic bowel
- shock
- metabolic acidosis

315. Segmental volvulus
Management ;-
• counterclockwise detorsion of the affected segment
• removing the anatomic cause
• resection with anastomosis
• pexing of the bowel may be needed