Bleeding in first half of pregnancy

7,707 views

Published on

Topic : Bleeding in first half of pregnancy

Published in: Education

Bleeding in first half of pregnancy

  1. 1. Bleeding in first half of pregnancy Group C, D
  2. 2. Bleeding in first half of pregnancy ซักประวัติ ประจําเดือน ปริมาณเลือด ลักษณะของเลือด สิ่งที่ออกมากับเลือด อาการ ปวดทอง ตรวจรางกาย สัญญาณชีพ ตรวจหนาทอง (ลักษณะหนาทอง ) มีภาวะซีด ไข ชีพจรเร็ว ตรวจภายในดวย Speculum  ลกษณะ และปรมาณเลอดทออก ั ิ ื ่ี  ลกษณะชนเนอทออกมาดวย ั ้ิ ้ื ่ี   ปากมดลกเปด หรอปด ู  ื  ตรวจภายในเพื่อดู  ขนาดมดลก (บอกระยะเวลาการตงครรภ) ู ้ั  ปากมดลก ู  กอนทปกมดลก ( Ectopic Pregnancy, Ovarian mass)  ่ี  ู  อาการปวดทอง   Excitation pain ตรวจU/S ในกรณีที่ลักษณะทางคลินิก ไมชัดเจน
  3. 3. Differential Diagnosis Implantation of embryo into endometrium (normal) Spontaneous abortion Ectopic pregnancy Gestational trophoblastic disease Abnormal placentation (ie. placenta previa) usually does not cause bleeding until later in pregnancy
  4. 4. Spontaneous Abortion
  5. 5. Spontaneous Abortion Definition: Passing of a pregnancy prior to 20 weeks gestation (aka: miscarriage) Half of pregnancies complicated by 1st trimester bleeding end in spontaneous abortion Causes separated into genetic and environmental (maternal)  Genetic abnormalities in 50-70% of SAs  Trisomy most common anomaly  Other causes include maternal systemic disease (ie. diabetes, hypothyroidism, autoimmune dx), infection, maternal anatomic defects (ie. bicornuate uterus)  Often, exact cause is unknown
  6. 6. Classification of SpontaneousAbortion Threatened: Vaginal bleeding without cervical dilation Incomplete: Vaginal bleeding with partial expulsion of products of conception (POC) + cervical dilation Missed: Embryonic demise prior to 20 wks without expulsion of POC +/- vaginal bleeding Complete: Vaginal bleeding + expulsion of all POC Inevitable: Vaginal bleeding + cervical dilation Septic: Any of the above + uterine infection
  7. 7. First-trimester Milestones 5 weeks: Gestational sac (~5mm) seen with TVUS 6 wks: Embryo (1-2mm) visible on TVUS Yolk sac: Seen with TVUS when GS>10mm (>20 w/ TAUS) Cardiac activity: Seen with TVUS when GS >18mm Normal gestational sac at arrow, endometrial (>25mm on TAUS) cavity at curved arrow  Cardiac activity should always be seen when embryo >5mm
  8. 8. “Double decidual sac” sign GS=gestational sac, DP=decidua parietalis, * = endometrial cavity, arrow=decidua capsularis
  9. 9. Normal US FindingsYolk sac (at arrow) within gestational sac Yolk sac (at curved arrow) with embryo (between X’s)
  10. 10. Normal US Findings Embryo (black arrow); amnion (small arrow) does not fuse with chorion (large arrow) until 12-16wks gestation.
  11. 11. Spontaneous Abortion Presentation: Varies greatly depending on type of abortion, but often presents with vaginal bleeding and uterine cramps or β-hCG: Falling or rising back pain. abnormally slow US findings vary depending on classification and cause of abortion Anembryonic pregnancy: large (>18mm) gestational sac without embryo
  12. 12. Abnormal US Findings: SpontaneousAbortionAbortion in progress: low-lying gestational sac (thick Missed abortion: embryo (at arrow) is relativelyarrow), decidual reaction and hemorrhage (mixed hyper- small compared to large gestational sac. Noand hypo-echoic material between arrowheads) cardiac activity was present.
  13. 13. Threatened Abortion
  14. 14. Threatened Abortion Threatened abortion is defined as vaginal bleeding before 20 weeks of gestation 30-40% of all pregnant women 25-50% will progress to spontaneous abortion
  15. 15. History ประจําเดือนครั้งสุดทาย อายุครรภโดยประมาณ เลือดที่ออก  ลักษณะ  ระยะเวลา  ปริมาณ ( ประมาณการเสียเลือดคราวๆ )  มีชิ้นเนื้อปนออกมาหรือไม ประวัตเคยแทง ิ ประวัติโรคเลือด อาการทีพบรวม เชน ปวดทอง หนามืด เปนลม ไข ่
  16. 16.  Symptoms  Usually bleeding begins first  Cramping abdominal pain follows a few hours to several days later  Presence of bleeding & pain → Poor prognosis for pregnancy continuation
  17. 17. Physical examination Vital signs : normal Abdomen usually is not tender Cervix is closed Bleeding can be seen coming from the os, and usually there is no cervical motion or adnexal tenderness
  18. 18. Investigationการตรวจทั่วไป CBC : ประเมินการเสียเลือด Blood group : ตรวจทัง ABO และ Rh ้ UA : ประเมิน UTI Wet smear : ถามีตกขาวผิดปกติ แนะนําใหพิจารณาตรวจหา gonorrhea และ chlamydia
  19. 19. Investigationการตรวจยืนยันการตั้งครรภ Urine pregnancy test Serial measurements of hCG Ultrasonography : ควรตรวจทังสองวิธี ้  TAS : สามารถเห็นทังอุงเชิงกรานและชองทอง ทําใหตรวจพบ ้  กอนที่ปกมดลูกและเลือดออกในชองทองได  TVS : วินิจฉัยการตั้งครรภในโพรงมดลูกไดเร็วกวา TAS ประมาณ 1 สัปดาห
  20. 20. หลังจากการตรวจ ultrasound จะทําใหจําแนกไดเปน 3 กลุมดังนี้1. กลุมการตั้งครรภที่ไมมีชีวิตรอด : ขูดมดลูกหรือยุติการตั้งครรภ2. กลุมที่ไมแนใจในการวินิจฉัย : ultrasound ซ้ําในอีก 1 สัปดาหตอมา3. กลุมการตั้งครรภที่มีชีวิต : รักษาแบบประคับประคอง
  21. 21. Treatment There are no effective therapies for threatened abortion. Bedrest, although often prescribed, does not alter its course. Progesterone or sedatives should not be used Acetaminophen-based analgesia may be given to help relieve discomfort All patients should be counseled and reassured so that they understand the situation
  22. 22. Inevitable abortion
  23. 23. Inevitable / Imminent abortion การแทงทีการตั้งครรภไมสามารถดําเนินตอไปได ่ Hx : - ปวดทองนอยแบบปวดเกร็ง (cramp) - ปริมาณเลือดที่ออกมากขึ้นเรอยๆ ื่ - อาจมีน้ําคร่าไหลจากชองคลอดจากถุงน้ําคร่ําแตก แตไมมีชิ้นเนื้อ ํ PE : - ปากมดลูกเปดเพิ่มขึ้นและบางตัวลงอยางตอเนื่อง - เลือดออกมากจากชองคลอด  - มักมีการหดตัวของมดลูกเปนระยะ - อาจพบถุงน้ําคร่ําแตกหรือโปงตุงที่ปากมดลูกได
  24. 24. Inevitable / Imminent abortion Tx : “เอาชิ้นสวนการตงครรภออกใหหมด” ั้   - มดลูกขนาด <12wk : ขูดมดลูก - มดลูกขนาด >12wk : evacuate โดยใช oxytocin IV หรือ prostaglandin เหนบชองคลอด ็ 
  25. 25. Incomplete abortion
  26. 26. Incomplete abortion การแทงที่มชิ้นสวนรกและเยื่อหุมเด็กบางสวนคางอยูภายในมดลูก มักพบใน first ี  trimester ซักประวัติ⁻ ปวดทองนอย⁻ เลือดออกทางชองคลอด⁻ มีสวนของเด็กหรือรกหลุดออกมาแลว ตรวจรางกาย ⁻ ปากมดลกเปด ู⁻ มีเลือดออกไมหยุด อาจเห็นชิ้นเนื้อคาอยูที่ปากมดลูกหรือชองคลอด⁻ ขนาดมดลูกเล็กกวาจํานวนสันที่ขาดระดู
  27. 27. Complete Abortion
  28. 28. Complete Abortion Definition  is an abortion (induced or spontaneous) in which all of the fetal and placental material has been expelled from the uterus before 20 weeks or before a viable fetus
  29. 29.  History  Vaginal bleeding  Abdominal pain  Passage of tissue  Vaginal bleeding and abdominal pain diminish after passage of tissue
  30. 30.  Physical Examination  Blood in vagina  Closed cervical os  No tender of cervix, uterus, adnexa or abdomen Investigation  Ultrasound: empty uterus
  31. 31.  Treatment  Follow up for complication  Infection  Anti D immunoglobulin in Rh negative patient
  32. 32. Habitual Abortion
  33. 33. Habitual Abortion defined as 2 to 3 or more consecutive pregnancy losses before 20 weeks of gestation ,each with a fetus weighing less than 500 g Etiology  Eldery mom : advice  Genetic Errors − Balanced rearrangements of parental chromosomes are found in approximately 2–5% of couples with repetitive abortions − Balanced translocations are the most common − 1st trimester − karyotype screening should be performed
  34. 34. Habitual Abortion Uterine Abnormalities − Generally, losses from anatomic abnormalities occur in the second trimester − causes of habitual abortion up to 15% − congenital uterine anomalies (Unicornuate and bicornuate uter), cervical incompetence, submucous leiomyomas, abnormalities due to DES exposure in utero Hormonal CausesUnicornuate and bicornuate − Hypothyroidism and hyperthyroidism, progesterone insufficiency, and uncontrolled diabetes mellitus. − Progesterone deficiency or luteal phase defect (LPD) is a controversial etiology of habitual abortion.
  35. 35. Habitual Abortion Infection − Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma gondii, C trachomatis, T pallidum, Borrelia burgdorferi, N gonorrhoeae, S agalactiae, L monocytogenes, herpes simplex, and cytomegalovirus. Immunologic Factors − Antiphospholipid antibodies (lupus anticoagulant and anticardiolipin antibodies) may damage platelets and vascular endothelium − PTT − Tx : heparin / low dose ASA
  36. 36. Missed Abortion
  37. 37. Missed Abortion—Early Pregnancy Failure Fetal death before 20 weeks of gestation without expulsion of any fetal or maternal tissue thereafter Dead products of conception that were retained for days, weeks, or even months [6 wks]in the uterus with a closed cervical os. Always preceded by embryofetal death Regression of changes of pregnancy
  38. 38. Missed Abortion—Early Pregnancy Failure[cont’] History is not diagnosis. -Early pregnancy appears to be normal, with amenorrhea, nausea and vomiting, breast changes, and uterine growth. -After embryonic death, there may or may not be vaginal bleeding or other symptoms of threatened abortion with persistent amenorrhea. With sonography, confirmation of an anembryonic gestation or of fetal or embryonic death is possible
  39. 39. Missed Abortion—Early Pregnancy Failure [cont’] Physical examination cannot help diagnosis. -Uterine size not to the gestational age; becomes smaller. -Absence of FHT -Mammary changes usually regress -Often lose a few pounds. -Have no symptoms during this period except persistent amenorrhea. -Vaginal bleeding may be seen in PV exam. Investigation as threatened abortion -β-hCG -USG;Embryonic demise ,Blighted ovum
  40. 40. Missed Abortion—Early Pregnancy Failure [cont’] Transvaginal sonography displays an anembryonic gestation.
  41. 41. Missed Abortion—Early Pregnancy Failure[cont’]  Medical or surgical termination at the time of diagnosis.  Not termination -Uterine size remains unchanged, and then gradually becomes smaller. -Mammary changes usually regress -Often lose a few pounds. -Have no symptoms during this period except persistent amenorrhea.  If the missed abortion terminates spontaneously, and most do, the process of expulsion is the same as in any abortion
  42. 42. Missed Abortion—Early Pregnancy Failure[cont’]Management -Expectant management -Medical treatment -Surgical treatment
  43. 43. Induced Abortion “การชักนาใหเกดการแทง” ํ ิ การทาใหการตั้งครรภยุตลงกอนที่ ํ  ิ ทารกในครรภจะสามารถมชีวตรอด ี ิ
  44. 44. ในประเทศไทย ตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 305 พ.ศ.2500 อนุญาตใหแพทยทาแทงไดใน 2 กรณีคอ กระทําเพื่อสุขภาพของหญิงนั้นหรือกระทําในกรณที่ ํ ื ีหญิงนั้นตังครรภเพราะถูกขมขืนกระทําชําเรา ้ ในปจจบันทางแพทยสภาไดเสนอขอบังคับวาดวยหลักเกณฑการปฏิบัติเกียวกับการ ุ ่ยุติการตงครรภทางการแพทย ตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 305 พ.ศ. 2548 ซึ่ง ั้ไดลงประกาศในราชกจจานุเบกษา มีผลบังคับใชตงแตวันที่ 15 ธันวาคม พ.ศ. 2548 ิ ั้โดยมสาระสําคัญ คือ ขยายความของคาวา “สุขภาพ” ในกฎหมายอาญามาตรา 305 ี ํใหครอบคลุมสุขภาพกายและสุขภาพจิตของหญิงตังครรภและอนุญาตใหแพทยยุติการ ้ตั้งครรภได เมื่อหญิงตั้งครรภมีปญหาสุขภาพกายหรือจิตใจ หรือเมื่อทารกในครรภมีความพิการหรือเปนโรคทางพันธุกรรมอยางรุนแรง ทั้งนี้ดวยความยินยอมของหญิงนั้น
  45. 45. เมื่อไหรจะทํา? มีขอบงชี้ทางการแพทย (Therapeutic abortion) ไมมีขอบงชีทางการแพทย (ผิดกฎหมาย – Criminal abortion) ้ขอบงชีทางการแพทย ; ้1. ถาการตังครรภนนดําเนินตอไป ทําใหเปนอันตรายตอชีวิตและสุขภาพของมารดา ้ ั้ เชน CHF, Severe HT, CA cervix2. การตงครรภทเกดจากการถูกขมขนกระทาชาเรา ั้ ี่ ิ ื ํ ํ3. การตงครรภทมีผลทําใหทารกพิการและปญญาออน ั้ ี่
  46. 46. อยางไร ?แบงตามวิธการทําได เปน 2 แบบ คือ โดยการใชยาและการทําหัตถการ พิจารณา ี  จากอายครรภเปนหลักคือ ุ• อายุครรภกอน 12 สัปดาห มักพจารณาทาหัตถการ เชน vacuum aspiration  ิ ํ (Suction curettage) หรือขูดมดลูก ( D&C )• อายุครรภหลัง 12 สัปดาห มักชกนําใหเกดการแทงโดยการใชยา  ั ิ เพื่อ ลดภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้นจากการทําหัตถการ
  47. 47. โดยการใชยาการทาแทงโดยการใชยา โอกาสประสบความสาเรจประมาณ 95%  ํ ็ขอดี - หลีกเลี่ยงการทําหัตถการที่รุนแรง - หลีกเลี่ยงการดมยาสลบขอเสีย - ใชเวลาหลายวันจึงจะแทง - ตองนัดผูปวยมาตรวจซ้ําเปนระยะกอนแทง - อาจตองทําหลายขั้นตอนหรือหลายวิธีรวมกันพิจารณาแยกตามอายุครรภ ดังนี้
  48. 48. โดยการใชยา First Trimesterยาที่นยมใช มีอยู 3 กลุม ไดแก ิ- antiprogestin (mifepristone)- antimetabolite (methotrexate)- prostaglandin (misoprostol) ยาทัง 3 กลุมนี้ทําใหเกิดการแทงโดยการกระตุนการหดรัดตัวของมดลูก ้ ขอหามของการทาแทงโดยการใชยา เชน มีประวติแพยา, ใสหวงคุมกําเนิด, โลหิตจาง, ํ   ั  ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ, โรคตับ, หัวใจ เปนตน
  49. 49. โดยการใชยา Second Trimester- การให oxytocin ทางกระแสเลอด (IV) ดวยวิธี Concentration ื technique (ระวง anuria, water intoxication) ั- การฉีดสารความเขมขนสูงเขาถุงน้ําคร่ํา (Intra-amnionic hyperosmotic fluid) อาจใชเปน 20% saline หรอ 30% urea ื- การใช Prostaglandins E2, F2 ,E1 เหน็บชองคลอดหรอทวารหนัก  ื
  50. 50. โดยการทําหัตถการ Dilatation and Curettage นิยมทําในอายุครรภกอน 16 สัปดาห
  51. 51. โดยการทําหัตถการComplications; - Uterine perforation - Intra-abdominal damage - Cervical incompetence - Uterine synechiae
  52. 52. โดยการทําหัตถการ Vacuum aspiration (Suction curettage) คลายการขูดมดลูก แตมีการใชเครืองดูดสุญญากาศ ่
  53. 53. โดยการทําหัตถการ Menstrual aspiration (MVA)ใชเมืออายุครรภไมเกิน 8 สัปดาห มีอัตรา ่ สําเรจ 98% ทําที่ OPD ได ไมตอง admit ็ Hysterotomy ทําในรายที่ตงครรภเกิน 14 สัปดาหและตองการทําหมันดวย ั้ ปจจุบันไมนยมทํา ิ Hysterectomy ใชในรายที่มีพยาธิสภาพมดลูกรวมดวยเทานั้น วิธีผาตัด พิจารณาทําเมือยุติการตั้งครรภดวยวิธีอื่นไมไดผล ตองใชการระงับปวด  ่ และมโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนไดมากกวาวิธอื่นหรือพิจารณาทําในกรณีที่ผูปวย ี ี  จําเปนตองไดรับการผาตัดมดลูก
  54. 54. Septic abortion
  55. 55. Septic abortion เปนผลตามหลังการลักลอบทําแทง แตอาจพบไดในรายที่มีการแทงเอง เชืออาจเกิดจากเชือทีมอยูภายในชองคลอด ปากมดลูก หรืออาจมาจากทวารหนัก ้ ้ ่ ี  และลําไส
  56. 56. Septic abortionSTATESTICS 10% of all pregnancies end into abortion. 10% of all abortions admitted to hospital are septic. % of maternal mortality is due to septic abortions.
  57. 57. Septic abortionCAUSES1. Predisposing factors• Poor socio-economic condition• Incomplete abortion• Criminal abortion2. Exciting factorsPresence of blood, blood clots & a dead ovum or fetus  micro-organisms togrow.
  58. 58. Septic abortion เชื้อที่พบมีทั้ง aerobes และ anaerobes Aerobes Anaerobes Peptostep. spp. E. coli Bacteroides fragilis Pseudomonas Clostidium perfringens Enterococcus … Beta-hemolytic strep.
  59. 59. Septic abortionDefinition Any abortion associated with clinical evidences of infection of uterus and itscontents is called as septic abortion. Clinical evidences of infection are :  Fever 38 C or more for at least 24 hr.  Offensive or purulent vaginal discharge  Lower abdominal pain, tenderness or mass.  Tachycardia of more than 100 per min.
  60. 60. Septic abortionClinical Grading of septic abortion Grade 1  Infection localized to uterus Grade 2  Infection beyond uterus to parametrium, tubes, ovaries or pelvicperitoneum Grade 3  Generalized peritonitis and or endotoxic shock or ARF
  61. 61. Septic abortionSymptoms  High fever, usually above 101 °F  Chills  Severe abdominal pain and/or cramping  Prolonged or heavy vaginal bleeding  Foul-smelling vaginal discharge  Backache  A cold or UTI may mimic many of the symptoms.
  62. 62. Septic abortion As the condition becomes more serious, signs of septic shock may appear,including:  Hypotension  Hypothermia  Oliguria  Respiratory distress (dyspnea) Septic shock may lead to kidney failure, bleeding tendency and DIC. Intestinal organs may also become infected, potentially causing scar tissuewith chronic pain, intestinal blockage, and infertility.
  63. 63. Septic abortionInvestigation1. CBC • Anemia, Plt count2. Coagulogram • Coagulation, DIC, Bleeding & Clotting time.3. Urine analysis and Urine culture • Bacteriological study for pus cells & culture.4. Uterine discharges gram stain and culture • Gram staining-aerobic & anaerobic culture & sensitivitydetermination.
  64. 64. Septic abortion5. Blood culture • Blood culture prior to antibiotic therapy.6. Serum electrolyte • Fluid & electrolytes disturbances.7. Chest X-ray • Pneumonia associated with spontaneous abortion • Air underneath the dome of diaphragm is an indication of perforationof uterus or intestines.
  65. 65. Septic abortionTreatment การรักษาขึ้นกับความรุนแรงของโรค และภาวะแทรกซอนที่เกิดขึ้น Admitการรกษาประคับประคอง ั• Intravenous fluids to maintain blood pressure, urine output and E’lyte imbalance Ex. LRI โดย keep urine>0.5-1cc/kg/hr• ยาลดไข แกปวด ตามอาการ• O2 เพื่อปองกัน ARDS
  66. 66. Septic abortionSupportive Treatment• Intravenous fluids to maintain blood pressure, urine output and E’lyte imbalance Ex. LRI โดย keep urine > 0.5-1cc/kg/hr• ยาลดไข แกปวด ตามอาการ• O2 เพื่อปองกัน ARDS
  67. 67. Septic abortionSpecific Treatment ATB broad spectrumEx. PenG 15 - 20 X 106 U in 24 hr. รวมกับ Gentamycin 2 mg/kg in 24 hr. และ Clindamycin 600 - 1200 mg/day แบงใหวันละ 2 – 4 ครั้ง D&C หลังให ATB แลว 2-4hr แตหากเลือดออกมากหรือ impending septic shock ควรรีบทําเลย ให Tetanus toxoid และ Tetanus antitoxin เพื่อปองกันบาดทะยัก พิจารณาตัดมดลูกเมื่อมีขอบงชี้ ex. มดลูกทะลุ ติดเชื้อ clostridium ไม ตอบสนองตอยาการขูดมดลูก
  68. 68. Septic abortion After successful treatment of a septic abortion, a woman may be tired for several weeks. In case of substantial bleeding, iron supplementation may be helpful. Sexual intercourse or use tampons should be avoided until recommended by the healthcare provider.
  69. 69. Ectopic pregnancy ครรภนอกมดลูก
  70. 70. นิยาม การฝงตัวของไขที่ผสมแลวที่ตําแหนงอื่น นอกเหนือจาก มดลูกแลวเจริญเปนตัวออน
  71. 71. อุบัติการณ และ สาเหตุ  พบได รอยละ 2 ของการตั้งครรภ  โดยจะเพิ่มขึนตามปจจัยเสี่ยง ้
  72. 72. อุบัติการณ และ สาเหตุ  ปจจัยสงเสริมไดแก  เคยผาตัดทอนําไขมากอน  5 เทา   เคยมีรอยโรคที่ทอนําไข หรือมีเคยมี PID  3 เทา   มีบุตรยาก หรือมีการทํา IVF, GIFT  สูบบุหรี่  2 เทา   มเพศสัมพันธุเมื่ออายุนอยกวา 18 ป  1.6 เทา ี   เคยแทง   คมกาเนดเชน การใชหวงคมกาเนด ุ ํ ิ    ุ ํ ิ  เคยเปนครรภนอกมดลูกมากอน  7-13 เทา   มารดาอายมาก ุ  สุบบหร่ี ุ  การไดรับสาร diethylstilbestrol 
  73. 73. อุบัติการณ และ สาเหตุ ตําแหนงที่พบ
  74. 74. การดําเนินโรค ฝอ ทอนําไขแตก แทง แทงแลวฝงตัวใหม
  75. 75. การวินิจฉัย วินิจฉัยจาก อาการ อาการแสดง และการตรวจทาง หองปฏิบัตการ ิ
  76. 76. อาการ Classical triad  ขาดระดู  มีเลือดออกผิดปกติ (มักมีปริมาณนอย)  ปวดทองนอย (คลําไดกอนที่ปกมดลูก) อาการอื่นๆที่อาจพบไดเชน อาการที่พบในคนทองปกติทั่วไปเชน คลื่นไส อาเจียน, hyperesthesia,อาการที่เกิดจากการภาวะ hypovolemic กรณีที่มีการเสียเลือดในชองทองมาก
  77. 77. การตรวจรางกาย  สวนใหญไมมีไข  ถาแตกแลวอาจมี rebound tenderness  ถามีเลือดออก อาจพบ orthostatic hypertension ถาเสียเลือด มาก อาจ shock ได  PV พบ ปากมดลูกคล้ํา มดลูกนุม แตอาจไมพบในรายที่เสียเลือด มากจนซีด,เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก, ถามีเลือดออกในชองทอง cul-de-sac จะโปงและกดเจ็บ, คลําไดกอนที่ปกมดลูกขางใด ขางหนึ่ง และอาจกดเจ็บ
  78. 78. การตรวจทางหองปฏิบัติการยืนยันการตั้งครรภ (UPT)ตรวจปสสาวะดวย ELISAตรวจติดตามระดับ HCG (ดู doubling time ใน 48 ชม.)ตรวจระดับ progesteroneUltrasonography (TVS, TAS)CuldocentesisLaparoscope (gold standard)Dilatation & Curettage
  79. 79. Tubal Pregnancy at USG Detailed view of ectopic (thick, brightly echogenic, ringlike structure outside the uterus) Tubal pregnancy circled in red 4.5 mm fetal pole (between cursors) in green Pregnancy yolk sac in blue
  80. 80. Tubal Pregnancy at laparoscope A right tubal ectopic pregnancy seen at laparoscopy The swollen right tube containing the ectopic pregnancy is on the right at E The stump of the left tube is seen at L - this woman had a previous tubal ligation
  81. 81. แนวทางการรักษาการรักษาดวยการเฝาสังเกต Vital sign stable ไมมเลือดออกในชองทอง ี Size < 3.5 cm. hCG ตั้งตนต่ํากวา 1000 mU/mL
  82. 82. แนวทางการรักษา การรักษาดวยยา methotraxate เริ่มตนดวย single dose 50 mg IMสวน multidose 0.1 mg/kg IM 4ครั้ง วนเวนวัน ั ขอหาม: ใหนมบุตร, Immunocompromised patient, Alcoholic abuse, Liver or renal disease, coagulopathy, peptic ulcer, hCG>1000 mU/mL, lived fetal
  83. 83. แนวทางการรักษาการรักษาดวย salpingocentesis ฉีดสารเขาไปทําลาย เชน KCl, methotrexate เหมาะกับ combined pregnancy
  84. 84. แนวทางการรักษา การรักษาดวยการผาตัด    Salpingostomy  Salpingectomy
  85. 85. Gestational Trophoblastic Disease (GTD)
  86. 86. Gestational Trophoblastic Disease(GTD) เปนโรคของเนอรกที่เกดจากการเจริญแบงตัวมากผดปกติของเซลล trophoblast ื้ ิ ิ ซึ่งเกิดจากการตั้งครรภ ลักษณะเดนคือ กลุมเซลลของโรคสามารถหลั่ง hCG ได จึงนํามาเปน tumor marker
  87. 87.  Hydatidiform mole  Complele  Incomplete or Partial Placental-site trophoblastic tumor (GTT)  Invasive mole  Choriocarcinoma  Nonmetastatic  metastatic
  88. 88.  Age Hx of hydatidiform mole Hx of abortion Hypomenorrhea, menarchae > 12 yrs old Race East>West Malnutrition
  89. 89.  ซักประวัติ ตรวจรางกาย ตรวจคนพิเศษเพิมเติม ่  U/S : snow storm, numerous cystic echo-densities  Amniography: moth-eaten, honeycomb  hCG level > 100,000 unit/L***ถาพบ mole ออกมาทางชองคลอดทําให  วินิจฉัยโรคไดเลยนะ***
  90. 90.  Vaginal bleeding Hyperemesis gravidarum Large for date Preeclampsia Hyperthyroidism Theca lutein cyst Passage of molar vesicle
  91. 91.  ครรภไขปลาอุก  คือ การตั้งครรภที่มีภาวะแทรกซอน โดยมีการเจริญแบงตัวผิดปกติของ chorionic villi โดยจะพบเปนลักษณะ hydropic swelling of chorionic villi
  92. 92.  Complete hydatidiform mole Incomplete hydatidiform mole
  93. 93.  พบไดบอย และพบวา มีโอกาสรอยละ 20 ที่จะเจริญไปเปน gestational trophoblastic neoplasia เกิดจากการที่ sperm ผสมกับ empty egg หรือ inactivated chromosome หลังจากนั้นจะมีการ duplication ของ haploid chromosome เปน 46,xx
  94. 94. Naked grape-liked appearance of chorionicvilli
  95. 95.  พบไดนอย และมีโอกาสที่จะกลายเปน malignant disease ไดนอย (2%) เกิดจากการทีมี sperm 2 ตัว ปฎิสนธิกับ egg 1 ฟอง จึงทําใหได triploid ่ karyotype
  96. 96.  คลายกับกลุม complete hydatidiform mole มักมาพบแพทย เมืออายุ  ่ ครรภมาก มักไมพบภาวะ large for date /ภาวะ preeclampsia พบไดแต  นอยกวาและชากวา อาจไดรับ การวินิจฉัยเบื้องตนวาเปน missed abortion or incomplete abortion
  97. 97.  Invasive mole Choriocarcinoma
  98. 98.  Myometrial invasion แตไมแทรกใน Endometrial stroma มักพบวามีการลุกลามของ trophoblast เปนหยอมๆ  hemorrhage & necrosis บางครั้งอาจทําใหเกิด uterine perforation  Metastasis ไปที่ปอด (hydropic villi)
  99. 99.  Malignant trophoblastic and aggressive cancer characterized by early hematogenous spread to the lungs พบเกิดตามหลัง hydatidiform moles, ทองปกติ, ทองนอกมดลูก, แทง ดังนั้นจึงเปนขอควรนึกถึงเสมอในกรณีที่ผปวยมีเลือดไหลออกจากชองคลอดไมหยุด ู ภายหลังการคลอดหรือแทง
  100. 100.  CBC (anemia, thrombocytopenia) Urine analysis (hematuria) Abnormal liver enzyme Abnormal renal function Blood in stool exam (Hematochezia) Tumor marker Ultrasound radiology
  101. 101.  Serial β-hCG for follow up treatment hCG Ratio: serum β-hCG/CSF β-hCG CA-125 (may be useful in complete mole)
  102. 102.  Non-invasive and very useful Intrauterine complex and multiple cystic appearance
  103. 103.  Chest X-ray for metastatic GTN CT brain & MRI
  104. 104.  Patient suffers from mole should be controlled for one year and Rise in β-hCG disturbed the follow up another one after CMT. Teratogenic effects from CMT Relapse GTN Woman that went on CMT will experience menopause 3 years early from normal one.
  105. 105. 1. Evaluation2. Prophylactic CMT3. Evacuation4. Follow up & contraception
  106. 106.  Laboratory investigations  CXR, liver function test, BUN/Cr  CBC, UA, Electrolyte, coagulogram Tumor markers  hCG, CA-125
  107. 107.  Only for high-risk group  Not available to follow up  Large for date  Theca lutien cyst > 6 cm  Hyperthyroidism  Maternal age > 40 years  hCG in blood > 100,000 mU/mL  Prior molar pregnancy
  108. 108.  Actinomycin D  12 ug/kg/day (IV) 5 days continuous Methotrexate  0.4 mL/kg/day (IV) 5 days continuous
  109. 109.  Termination of pregnancy (if on CMT, do it in day 3) Suction & Curettage Hysterectomy Hysterotomy
  110. 110. 1. History taking and pelvic examination2. hCG3. Chest X-ray4. Contraception
  111. 111. Thank you forYour attention

×