Dokumen tersebut berisi tiga instrumen penilaian untuk autisme, yaitu instrumen observasi, wawancara orang tua, dan penilaian perkembangan sosial. Ketiga instrumen tersebut mencakup indikator kemampuan komunikasi, interaksi sosial, perilaku, emosi, dan persepsi sensoris untuk mendeteksi gejala autisme pada anak.

1.  Instrumen Observasi Anak Autism
No INDIKATOR KEMAMPUAN Ya Tidak
Pelaksanaan kegiatan
Bidang komunikasi
1.
Kurangnya komunikasi dan interaksi sosial yg bersifat
menetap pada berbagai konteks
2. Kurang mampu dalam komunikasi sosial dan emosional
3. Ketidak mampuan dalam komunikasi verbal
4. Ketidak mampuan dalam bahasa tubuh dan wajah
5. Terganggunya komunikasi dalam bahasa tubuh dan wajah
6.
Kecenderungan menarik tangan orang lain bila menginginkan
sesuatu
7. Kecenderungan mengulang kata-kata (membeo)
8. Kata-kata yang diucapkan tidak mengerti artinya (mengoceh)
9.
Meniru kalimat-kalimat khas, iklan, nyanyian tanpa mengerti
maknanya
10. Tidak memahami pembicaraan orang lain
Bidang Interaksi Sosial
1 Menghindari kontak mata
2 Tidak bereaksi ketika dipanggil namanya
3 Menjauhi ketika diajak bermain
4 Tidak dapat merasakan empati
5 Asyik bermain sendiri
6
Kekurangan dalam mengembangkan, mempertahankan
hubungan, contohnya: kesulitan dalam menyesuaikan
perilaku pada berbagai konteks sosial, kesulitan dalam
bermain imajinatif atau berteman, tidak adanya ketertarikan
terhadap teman sebaya
Bidang Prilaku
1
Pola perilaku dengan repetitif (perilaku yang berulang-
ulang). Contoh perilaku adaptif: melompat-lompat, berputar-
putar, mengepak-ngepakkan tangan.
2
Perilaku rutinitas yang kaku (tidak mau menerima
perubahan)
3 Kelekatan yang abnormal pada suatu objek tertentu
4 Acuh tak acuh terhadap orang lain
5 Asyik dengan dunianya sendiri
6 Berteriak tanpa sebab
7 Jalan jinjit
8 Menyakiti diri sendiri
9 Menyakiti orang lain

2. 10
Tidak mau diam, mealakukan aktifitas yg berlebihan dan
tidak terarah (hiperaktif)
11 Cendrung diam dan menarik diri (Hipoaktif)
12 Melamub, bengong, dengan tatapan kosong
Bidang Emosi
1 Tertawa sendiri tanpa sebab
2 Menangis tanpa alasan
3 Marah-marah tanpa sebab
4
Sering menunjukkan perilaku mengamuk tak terkendali
apabila ia tidak mendapatkan apa yang diinginkannya bahkan
ada yang menjadi agresif dan merusak
5 Rasa takut yang tidak wajar
6
Sensitif dengan suara-suara tertenru (bunyi bell, musik
tertentu)
7
Kurang atau bahkan tidak memiliki rasa empati, (misalnya
ketika anak lain menangis karena terluka ia tidak merasa
kasihan atau bahkan merasa terganggu dengan anak yang
menangis tersebut dan mungkin saja malah memukul).
 PEDOMAN WAWANCARA DENGAN ORANG TUA/WALI
No Indikator Kemampuan Ya Tidak
A Bidang Komunikasi
1 Merasakan bahwa anak terlambat berbicara
2
Anak tidak ada usaha berkomunikasi walaupun dengan
gerakan ataupun mimic
3
Berkata-kata namun ucapannya tidak mempunyai arti/tidak
dimengerti artinya
4
Pandai meniru kalimat-kalimat iklan, menyanyikan lagu-lagu
tanpa dimengertinya
5 Bisa berbicara tetapi tidak dipakai untuk berkomunikasi
6 Sering meniru/mengulangi perkataan orang lain
7 Apabila menginginkan sesuatu menarik tangan
8 Tidak mengerti pembicaraan orang lain
B Bidang Interaksi Sosial
1 Kalau berhadapan tidak mau/menghindari tatapan mata
2 Tidak boleh apabila dipanggil namanya
3 Cenderung menjauh apabila diajak bermain
4 Tidak mampu menghayati perasaan orang lain
5 Lebih sering asyik dengan dirinya sendiri
C Bidang Perilaku

3. 1 Acuh tak acuh terhadap lingkungannya
2 Sering asyik dengan dunianya sendiri
3 Sulit bahkan tidak mau tidur
4 Sering menunjukkan perilaku yang tidak terarah
5 Mondar mandir tanpa tujuan
6 Lari kesana kemari
7 Memanjat-manjat
8 Berputar-putar tidak menentu
9 Melompat-lompat
10 Mengepak-ngepak tangan
11 Berteriak-teriak tanpa sebab
12 Berjalan jinjit
13 Suka bahkan menyakiti diri sendiri
14 Sering nampak bengong dengan tatapan mata kosong
15 Tampak seperti malamun
16 Terapaku pada benda-benda tertentu
17 Terpaku pada benda-benda bergerak
18 Berprilaku menetap (mengulang-ngulang perilaku kebisaan)
D Bidang Emosi
1 Tertawa sendiri tanpa sebab
2 Menangis tanpa alasan
3 Marah-marah tanpa sebab
4 Menangis apabila keinginannya tidak terpenuhi
5 Merasa takut tanpa alasan yang wajar
E Bidang Persepsi Sensoris
1 Menjilat-jilat benda
2 Mencium-cium benda
3 Menutup telinga bila mendengar suara keras
4 Mencium-cium makanan yang tidak dimakannya
5 Tidak suka memakai baju dari bahan yang kasar
 INSTRUMEN ASESMEN PERKEMBANGAN SOSIAL
No Indikator kemampuan Ya Tidak
Perkembangan sosial
1
Sosial reseptif
1.1 Dapat menatap muka tester
1.2 Membalas senyum tester

4. 1.3 Dapat menoleh jika dipanggil tester
1.4 Tersenyum spontan kepada yang baru dikenalnya
1.5 Tidak mudah marah atau menangis
1.6 Mengikuti rangsangan dengan matanya.
1.7 Marah bila mainannya diambil
1.8 Tidak mudah beralih perhatian
2
Sosial Ekspresif
2.1 Dapat bersalaman
2.2 Dapat memperkenalkan diri
2.3 Mengambil benda yang diminta orang lain
2.4
Bisa disuruh untuk memberikan sesuatu kepada orang
lain
2.5 Mengucapkan terimakasih apabila diberi sesuatu
2.6 Mengucapkan terimakasih apabila ditolong
2.7 Sua menolong orang lain
3
Sosial Motoris
3.1
Menyatakan keinginan dengangerakan tanpa menangis
(menunjuk, menarik, mengambil)
3.2 Dapat menggunakan benda sesuai fungsinya
3.3 Mau bermain bola dengan tester
3.4 Tidak suka mengambil barang orang lain
3.5 Mengetuk pintu/permisi apabila mau masuk ruangan
3.6 Membantu pekerjaan tester