Dokumen ini mencakup 26 indikator mutu rumah sakit, terbagi dalam tiga kategori: indikator klinis, manajemen, dan sasaran keselamatan pasien. Setiap indikator dilengkapi dengan target persentase dan hasil evaluasi dari bulan Juni hingga Agustus 2016, menunjukkan kinerja rumah sakit terhadap standar yang ditetapkan. Secara keseluruhan, hasil menunjukkan variasi dalam pencapaian target, dengan beberapa indikator mencapai atau melebihi 100% dan lainnya di bawah harapan.

1. INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
26 Indikator Utama
SK Direktur No. 8429/202.02.02/XII/2015
 11 Indikator Klinis
 9 Indikator Manajemen
 6 Indikator SKP
+
5 Indikator International Library

2. 6 INDIKATOR
SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
(ISKP)

3. NO INDIKATOR KLINIS
STANDAR
INDIKATOR
MUTU
1 PersentaseTerpasangnya Gelang Identitas Pasien di Rumah Sakit 100%
2
Kepatuhan DPJP untuk menandatangai stempel konfirmasi TBAK
(Tulis, Baca, Konfirmasi)
100%
3
Keamanan Penyimpanan dan Pelabelan Obat High Alert oleh
Farmasi
100%
4
Kepatuhan Pelaksanaan Site Marking Pada Pasien Yang Akan
DilakukanTindakan Operasi
100%
5
Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan
Tangan dengan Metode 6 (enam) Langkah dan 5 Momen
100%
6 Kepatuhan memasang gelang risiko jatuh 100%
INDIKATOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(ISKP)

4. ISKP 1
Juni Juli Agust
Target 100 100 100
Hasil 93.85 94.63 95.02
90
92
94
96
98
100
102
Persentase
Persentase Terpasangnya Gelang
Identitas Pasien di Rumah Sakit
Jan – Mar 2016

5. ISKP 2
Juni Juli Agust
Target 100 100 100
Hasil 84.13 87 90.46
75
80
85
90
95
100
105
Persentase
Kepatuhan DPJP untuk Menandatangani
Stempel Konfirmasi TBAK
Juni – Agustus 2016

6. ISKP 3
Juni Juli Agust
Standar 100 100 100
Hasil 95.08 95.84 100
90
95
100
105
persentase
Keamanan Penyimpanan dan Pelabelan
Obat High Alert oleh Farmasi
Juni – Agustus 2016

7. ISKP 4
Juni Juli Agust
Standar 100 100 100
Hasil 45.31 75.05 97.02
0
20
40
60
80
100
120
Persentase
Kepatuhan Pelaksanaan Site Marking
pada Pasien yang akan Dilakukan
Tindakan Operasi
Juni - Agustus 2016

8. ISKP 5
Juni Juli Agust
Standar 100 100 100
Hasil 41.34 53.51 73.16
0
20
40
60
80
100
120
Persentase
Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam
Melakukan Kebersihan Tangan dengan
Metode Enam Langkah dan Lima Momen
Juni - Agustus 2016

9. ISKP 6
Juni Juli Agust
Standar 100 100 100
Hasil 78.78 81.03 93.82
0
20
40
60
80
100
120
Persentase
Kepatuhan Memasang Gelang
Risiko Jatuh
Juni – Agustus 2016

10. 11 INDIKATOR
AREA KLINIS
( IA K )

11. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)
No AREA INDIKATOR KLINIS
STANDAR
INDIKATOR
MUTU
1 Asesmen pasien; Pasien Stroke Iskemik atau Haemoragik yang telah
dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
100%
2 Pelayanan laboratorium Waktu tunggu pelaporan hasil pemeriksaan kritis
laboratorium ≤ 30 menit
100%
3 Pelayanan radiologi dan diagnostic
imaging;
WaktuTunggu Hasil Pelayanan FhotoThorax ≤ 3 jam
≥ 80%
4 Prosedur bedah; Keselamatan pasien emergensi obstetrik yang
dilakukan prosedur bedah di RSUD Dr. Pirngadi Kota
Medan
100%
5 Penggunaan antibiotika dan obat
lainnya;
Penulisan resep obat sesuai dengan formularium
nasional oleh dokter ≥ 80%
6 Kesalahan medikasi (medication
error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC);
Kesalahan penulisan resep (Prescription Errors)
0%
7 Penggunaan anestesi dan sedasi; Pengkajian Pra-anestesi dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anestesi umum
100%
8 Penggunaan darah dan produk
darah;
Kejadian reaksi alergi pada saat kegiatan transfusi
darah
0,01%
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan
rekam medis pasien;
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak
setelah selesai pelayanan rawat inap
100%
10 Pencegahan dan pengendalian
infeksi, surveilans dan pelaporan;
Kepatuhan Petugas menggunakan APD saat
melakukan tugas
100 %
11 Riset Klinis Respon time pengurusan surat ijin penelitian dalam 3
hari
≥ 80 %

12. IAK 1
Juni Juli Agust
Target 100 100 100
Hasil 85.53 95.21 98.99
75
80
85
90
95
100
105
Persentase
Pasien Stroke Iskemik dan Hemoragik
yang Dikaji untuk Mendapatkan
Pelayanan Rehabilitasi
Juni – Agustus 2016

13. IAK 2
Juni Juli Agust
Target 100 100 100
Hasil 87.25 94.27 100
80
85
90
95
100
105
Persentase
Waktu Tunggu Pelaporan Hasil
Pemeriksaan Kritis Laboratorium
≤ 30 Menit
Juni – Agustus 2016

14. IAK 3
Juni Juli Agust
Target 100 100 100
Hasil 81.3 84.7 86.1
0
20
40
60
80
100
120
Persentase
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax
Foto ≤ 3 Jam
Juni – Agustus 2016

15. IAK 4
Juni Juli Agust
Target 100 100 100
Hasil 50 87.5 94.74
0
20
40
60
80
100
120
Persentase
Keselamatan Pasien Emergensi Obstetrik
yang Dilakukan Prosedur Bedah
Juni – Agustus 2016

16. IAK 5
Juni Juli Agust
Target 80 80 80
Hasil 81.94 84.51 82.79
76
78
80
82
84
86
Persentase
Penulisan Resep Obat Sesuai dengan
Formularium Nasional oleh Dokter
Juni – Agustus 2016

17. IAK 6
Juni Juli Agust
Target 0 0 0
Hasil 10.29 4.41 0.58
0
2
4
6
8
10
12
Persentase Kesalahan Penulisan Resep
(Prescription Errors)
Juni – Agustus 2016

18. IAK 7
Juni Juli Agust
Target 100 100 100
Hasil 100 100 100
0
20
40
60
80
100
120
Persentase
Pengkajian Pra-anestesi Dilaksanakan
untuk Pasien Pra-operasi Elektif dengan
Anestesi Umum
Juni – Agustus 2016

19. IAK 8
Juni Juli Agust
Target 0.01 0.01 0.01
Hasil 0.002 0.001 0.001
0
0.002
0.004
0.006
0.008
0.01
0.012
Persentase
Kejadian Reaksi Transfusi Pada Saat
Kegiatan Transfusi Darah
Juni – Agustus 2016

20. IAK 9
Juni Juli Agust
Target 100 100 100
Hasil 66.23 74.99 80.02
0
20
40
60
80
100
120
Persentase
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik
1X24 Jam Sejak Setelah Selesai
Pelayanan Rawat Inap
Juni – Agustus 2016

21. IAK 10
Juni Juli Agust
Target 100 100 100
Hasil 49 69 76
0
20
40
60
80
100
120
Persentase
Kepatuhan Petugas Menggunakan APD
Saat Melakukan Tugas
Juni - Agustus 2016

22. IAK 11
Juni Juli Agust
Target 80 80 80
Hasil 90.27 87.5 90.01
70
75
80
85
90
95
Persentase
Respon Time Pengurusan Surat Ijin
Penelitian dalam 3 (tiga) Hari
Juni – Agustus 2016

23. 9 INDIKATOR
AREA MANAJERIAL
( IA M )

24. No AREA INDIKATOR KLINIS
STANDAR
INDIKATOR
MUTU
1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan
dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah kekosongan stok obat esensial 0%
2 Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
oleh peraturan perundang-undangan;
Ketepatan waktu pengiriman laporan
bulanan ke Kementerian Kesehatan RI
100%
3 Manajemen risiko Pelaksanaan standar penanganan tertusuk
jarum 100%
4 Manejemen penggunaan sumber daya Pemanfaatan alat CT-Scan kepala dalam
proses penegakan diagnosa pasien IGD yang
dilaksanakan di Instalasi Gawat Darurat
100%
5 Harapan dan kepuasan pasien dan
keluarga
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
pasien
≥ 80%
6 Harapan dan kepuasan staf; Ketepatan waktu pembayaran insentif 100%
7 Demografi pasien dan diagnosis klinis Tersedianya trend10 besar diagnosa dan
data demografi yang bersangkutan
100%
8 Manajemen keuangan
Cash ratio ≥35%
9 Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf
Peralatan medis yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai jadwal pemeliharaan
100%
INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

25. IAM 1
Juni Juli Agust
Target 0 0 0
Hasil 6.8 3.62 0.72
0
2
4
6
8
Persentase
Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial
Juni – Agustus 2016

26. IAM 2
Jan - Maret April - Juni Juli - September
Target 100 100 100
Hasil 70.8 72.7
0
20
40
60
80
100
120
Persentase
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan
Bulanan ke Kementerian Kesehatan RI
Juni – Agustus 2016

27. IAM 3
Juni Juli Agust
Target 100 100 100
Hasil 100 100 100
0
20
40
60
80
100
120
Persentase
Pelaksanaan Standar Tertusuk Jarum
Juni - Agust 2016

28. IAM 4
Juni Juli Agust
Target 100 100 100
Hasil 100 100 100
0
20
40
60
80
100
120
Persentase Pemanfaatan Alat CT-Scan, untuk CT-
Scan Kepala dalam Proses Penegakan
Diagnosa Pasien IGD yang
Dilaksanakan di Instalasi Radiologi
Juni – Agustus 2016

29. IAM 5
Juni Juli Agust
Target 90 90 90
Hasil 76.3 81.5 84.7
65
70
75
80
85
90
95
Persentase
Harapan & Kepuasan Pasien dan
Keluarga Pasien
Juni – Agustus 2016

30. IAM 6
Juni Juli Agust
Target 100 100 100
Hasil 100 100 100
0
20
40
60
80
100
120
Persentase
Ketepatan Waktu Pembayaran Insentif
Juni - Agustus 2016

31. IAM 7
Juni Juli Agust
Target 100 100 100
Hasil 100 100 100
0
20
40
60
80
100
120
Persentase
Tersedianya Trend
10 Besar Diagnosa dan Data Demografi
yang Bersangkutan
Juni – Agustus 2016

32. DEMOGRAFI PASIEN
DILIHAT DARI UMUR
0%
6%
1%
73%
20%
0 - 28 Hari
> 28 Hari - 5 Thn
> 5 Thn - 15 Thn
> 15 Thn - 65 Thn
> 65 Thn

33. DEMOGRAFI PASIEN
DILIHAT DARI WILAYAH
53%
47%

34. DEMOGRAFI PASIEN
DILIHAT DARI PENDIDIKAN
3%
14%
6%
72%
1% 4% 0% Tidak Sekolah
SD
SLTP
SLTA
D3
S1
S2

35. Okto - Des 2015 Jan - Mar 2016 April - Juni 2016
Target 65 65 65
Hasil 51.61 46.67 49.5
0
10
20
30
40
50
60
70
Persentase
Cost Recovery
Oktober 2015 - Juni 2016
IAM 8

36. IAM 9
Juni Juli Agust
Target 100 100 100
Hasil 43.5 44.8 46.1
0
20
40
60
80
100
120
Persentase Peralatan Medis yang Terkalibrasi Tepat
Waktu Sesuai Jadwal Pemeliharaan
Juni – Agustus 2016