Fra KORAs årskonference 2015 - 12/11-2015

1. Hvad skal vi måle på?
Jakob Kjellberg

2. Styring, incitamenter og finansiering skal
understøtte kvalitet for patienten
• Det hidtidige fokus på aktivitet har medvirket
til at øge produktiviteten i sygehusvæsnet.
Fremadrettet tænkes dette sammen med
udvikling af styring og incitamenter, der
ligeledes sætter fokus på kvalitet og
resultater.
• Konkret igangsættes regionale forsøg på
udvalgte områder med at udvikle og afprøve
nye styrings- og afregningsmodeller med
afsæt i værdibaseret styring.
Kilde: Økonomiaftalen for regionerne for 2016

3. Baggrunden for et skift i fokus
• Regionernes udgifter til sundhed fraregnet
praksissektoren steg med 43 pct. fra 1999
til 2008 (4 pct. årligt)
– Fra 2001 til 2008 har der været en stigning
på 14,1 pct. i antallet af
fuldtidsbeskæftigede sundhedsfaglige (1,5
pct. årligt)
Figur 2: Udvikling i kontakter pr. patient, udvikling i produktionsværdi pr.
kontakt, udvikling i unikke patienter (akkumuleret), 2002-2008
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Procent Produktionsværdi pr. kontakt Kontakt pr. patient Unikke patienter
Kilde: Sundhedsstyrelsen
Note: Der er ikke korrigeret for loftet over stigning i produktionsværdi pr. kontakt på 1,5 pct. pr. år.

4. Problem med produktion
 Hvad udtrykker DRG point i forhold til
nytteværdi?
 Hvad bør vi måle, og hvilke konsekvenser
har det for afregning?
– Forløbstakster?
– Rammestyring?
– Pay for performance, men kan vi få det til at
virke?

5. Grundlæggende principal/agent teori
 Giver ikke mening, hvis ”de” ikke ved, hvordan
vi skaber kvalitet – uheldig finansiel risiko
 Giver ikke mening, hvis ”vi” ved, hvordan vi
skaber kvalitet – så processtyrer ”vi”.
 Hvis ”de” ved, hvordan man skaber kvalitet og
ikke vil afsløre det, så P4P effektivt.
– Men så crowding out og suboptimering,
tunnelsyn mv. . .
5

6. Jo stærkere incitamenter, jo større
krav til indikatorer
 Porters målhierarki
– Niveau 1: Sundhedsstatus via behandlingsforløbet
• Overlevelse, funktionsniveau, smerteniveau, mv.
– Niveau 2: : Helbredelsesprocessen
• Ventetider, smerter angst, infektioner osv.
– Niveau 3: Hvor bæredygtig er sundhedstilstanden…
 Ikke så let i praksis med mere end overlevelse..
• Krav om risikojustering central og risiko for
uhensigtsmæssig adfærd særligt ved stærke
økonomiske incitamenter

7. 7

8. • Er det klart, hvordan man opnår resultatet?
• Skal der være stærke eller svage incitamenter?
• Skal vi bruge målene til sammenligning eller til
kvalitetsudvikling?
• Hvis sammenligning
– Suboptimering, crowding-out mv.
– Behov for risikojustering
– Hvem sætter målet?
• De skal være relevante og specifikke..
• Overhængende fare for mushrooming
Overvej nøje i forbindelse med RBS

9. Resultatbaseret styring
Konference 2015

10. The Law of Mushrooming
Sarah Wadmann
KORA-konference d. 12. november 2015

11. Som svampe i en skovbund…
Resultatstyringssystemer kan vokse sig mere komplekse:
 Flere målepunkter
 Teknisk krævende målinger, fx sammensatte eller
justerede mål
 Kobling til anden styring, fx økonomiske incitamenter
 Nye medarbejdergrupper til at udvikle og vedligeholde
systemerne
For internationale eksempler se bl.a.:
 Montin (2015) Between hierarchy, market and networks. The case of public service and care for the elderly in
Sweden. Paper at the International Conference on Public Policy, Milan, 2015
 Pollitt et al (2010) Performance regimes in Health Care: Institutions, Critical Junctures and the Logics of
Escalation in England and the Netherlands. Evaluation, 16(1): 13-29
 De Bruijn et al (2008) Managing Infrastructure Performance. An Empirical Study on the Use of Performance
Management Systems in Two Network Industries. Competition and Regulation in Network Industries, 9(1): 75-94

12. Et væld af indikatorer i det danske
hospitalsvæsen
Den Danske
Kvalitetsmodel
(DDKM):
82 kvalitetsstandarder
med hver 2-12 indikatorer
Patientsikkert
Sygehus:
12 ’pakker’ med hver 2-4
indikatorer
Hospitalsstandardiserede
mortalitetsrater (HSMR)
Kliniske
kvalitetsdatabaser
(RKKP):
63 databaser med hver 4-56
indikatorer
Hjertepakker:
Forløbstider monitoreres
via minimum 4-6
indikatorer per forløb
Kræftpakker:
Forløbstider monitoreres
via minimum 4-6
indikatorer per forløb
Udrednings- og
behandlingsretten:
Forløbstider monitoreres
via minimum 5 indikatorer
per forløb
Og flere endnu…

13. Hvad får systemerne til at vokse?
1. ’Forhandlinger’ mellem beslutningstagere og
serviceudbydere om hvad og hvordan, der skal måles
2. Forsøg på at reducere datamanipulation via hyppig
ændring af indikatorer
3. Pres fra medarbejdere for at udvide resultatmåling til
nye områder
4. Vanskeligheder med at afvikle allerede etablerede
målinger
Se også:
 Pollitt (2013) The logics of performance management. Evaluation, 19(4): 346-363
 De Bruijn (2007) Managing Performance in the Public Sector. London & New York: Routledge

14. Systemer kan vokse ’lag på lag’
Der kan tilføjes ekstra
’lag’ til nationale
resultatstyringssystemer,
når de inkorporeres i
regional styring.
Se også:
 Holm-Petersen et al. (2015) Styringsreview på hospitalsområdet: Forslag til procedure- og regelforenkling. KORA.

15. Systemer kan ’gro nedefra’
Resultatstyring kan implementeres på en mere
omstændelig måde, end det formelt kræves.
Fx på grund af:
 Frygt for ikke at bestå akkreditering
 Stærke faglige ambitioner, der kan bidrage til at
opskalere krav
 Manglende overblik, så ekstra procedurer indføres ’for
en sikkerheds skyld’

16. Deregulering opleves risikabelt
Lokale ledere frygter den offentlige gabestok,
hvis de nedprioriterer resultatmålinger
– også selvom de betvivler målingernes faglige
værdi.

17. Hvad er den effektive svampekur?
 Forstå hvordan resultatstyring ’oversættes’ gennem
den hierarkiske styringskæde.
 ’Overimplementering’ er ikke bare et lokalt problem,
der skal løses decentralt.
 Skabe rammer, hvor der kan stilles spørgsmål ved
styringen.
 Inddrage medarbejdere i formulering af mål – men i en
kontrolleret proces.

18. Resultatbaseret styring
Konference 2015

19. BRUG AF PRÆSTATIONSMÅLINGER I
FOLKESKOLEN
Ved Bente Bjørnholt
Bente Bjørnholt, bebj@kora.dk

20. FOLKESKOLEREFORMEN SOM
RESULTATBASERET STYRING
 Ledelsesmæssig autonomi
 Større fokus på (konkrete)
mål og resultater
 Mål skal nedbrydes hele
vejen gennem hierarkiet
 Måltal som styringsværktøj
og mål for reformens
implementering og effekt
20
Bente Bjørnholt, bebj@kora.dk

21. FORMÅL OG MÅLTAL
Folkeskolen skal udfordre alle elever, så de
bliver så dygtige, de kan
 80 % skal være gode til at læse og regne i nationale test
 Andelen af de allerdygtigste elever skal stige år for år
Folkeskolen skal mindske betydningen af
social baggrund
 Andelen af elever med dårlige resultater skal reduceres
år for år
Tillid og trivsel skal styrkes gennem
respekt for professionel viden og praksis
 Elevers trivsel skal øges
21
Bente Bjørnholt, bebj@kora.dk

22. HVAD KAN MÅLINGERNE SÅ BRUGES TIL?
2
1. Der formuleres lokale mål
2. Dialog på tværs af niveauer
3. Sanktioner og belønninger
4. Læring – handling på baggrund af
resultater
Bente Bjørnholt, bebj@kora.dk

23. HVAD BRUGES MÅLINGERNE SÅ REELT TIL?
POLITIKERE:
• Ikke differentierede mål
• Stor variation på tværs af kommuner
• Dialog med skoleledere og bestyrelser
• Formulering af nye mål/justering af de
eksisterende
• I mindre grad: budgetprioriteringer og
prioritering af nye initiativer
Blød dialogorienteret styring
Bente Bjørnholt, bebj@kora.dk

24. HVAD BRUGES MÅLINGERNE SÅ REELT TIL?
SKOLERNE I:
• Pragmatisk tolkning af data
• Skærpet ledelsesfokus, fordi lederne
stilles til ansvar:
Traditionelt har vi i skolen haft mere fokus på
trivsel og elevernes generelle udvikling. Vi har
ikke haft modet til systematisk at følge
udviklingen i elevernes faglige resultater. De
nationale målinger af elevernes faglige resultater
synliggør vores resultater og gør os i stand til at
handle på dem (Skoleleder)
Bente Bjørnholt, bebj@kora.dk

25. HVAD BRUGES MÅLINGERNE SÅ REELT TIL?
SKOLERNE II:
• Et kollektivt fremfor et individuelt
ledelsesinstrument
• Resultater bruges primært til
dialog i lærerteams
• Ingen sanktioner og belønninger
• Handler på ’dårlige’ resultater,
• Lærerne ønsker mere fokus på resultater
– særligt de positive
Pragmatisk dialogorienteret
ledelse
Bente Bjørnholt, bebj@kora.dk

26. FORBEDRER RBS SKOLERNES RESULTATER?
2
 Foreløbige resultater
 Tendens til at RBS primært er et reaktivt
instrument – aktiveres når resultaterne ikke
er tilfredsstillende
 Mere usikkert, hvorvidt RBS kan bidrage til
at forbedre resultaterne
 RBS kan bidrage til at skærpe fokus på
resultater. Kræver dog en (pragmatisk?)
ledelsesmæssig tolkning
Bente Bjørnholt, bebj@kora.dk

27. Resultatbaseret styring
Konference 2015