ppt Hematemesis Melena

1. PENATALAKSANAAN
PERDARAHAN SALURAN CERNA
BAGIAN ATAS
Dr. MUHAMMAD AYUS ASTONI, SpPD, K-GEH, FINASIM

2. Definisi
 Hematemesis : muntah darah berwarna hitam ter yang berasal
dari saluran cerna bagian atas.
 Melena : BAB hitam yang berasal dari SCBA
 Hematokezia : buang air besar darah merah segar yang berasal
dari saluran cerna bagian bawah
 Saluran cerna :
Saluran cerna atas :
esofagus atas – duodenum lig.Treitz
Saluran cerna bawah :
dibawah lig.treitz (perdarahan kolon); antara lig –
iliocaecal valve = perdarahan usus kecil

3. Manifestasi Klinik
 Perdarahan tersamar (Kronik)
hanya dapat dideteksi adanya darah samar pada
feses atau adanya anemia defisiensi besi.
 Perdarahan masif (Akut)
Gross hematemesis-melena, tanpa atau disertai
anemia, dengan atau tanpa gangguan
hemodinamik.

4.  Varises
 Varises esofagus
 Varises fundus
 Non varises
 Tukak peptik
 Gastritis erosif
 Esofagitis
 Stress ulcer
 Mallory-Weiss tear
 Duodenitis /
esofagitis
 Tumor / Carcinoma
 Hemostatic defect
 Angiodisplasia
Perdarahan SCBA
PENYEBAB / SUMBER PERDARAHAN

5. SCBA
SCBB
Peristaltik hiperaktif normal
BUN/creatinin meningkat normal
Ratio > 35 < 35
Nasogastric darah jernih
aspirat
Manifestasi Hematemesis Hematokezia
Melena
Perdarahan SCBA atau SCBB?

6. Pendekatan Klinis
 Evaluasi status hemodinamik  resusistasi cairan dan
stabilisasi hemodinamik
 Penilaian onset & derajat perdarahan
 Usaha menghentikan perdarahan secara umum (stop
gap treatment)
 Identifikasi sumber perdarahan  modalitas sarana
penunjang yg tersedia
 Tatalaksana sumber perdarahan secara definitif
 Minimalisasi komplikasi yg dpt tjd
 Upaya pencegahan perdarahan ulang
(Buku Ajar Gastroenterologi hal.35)

7. Bagaimana menilai Status
hemodinamik?
 Tekanan darah & nadi
 Perubahan ortostatik tekanan darah & nadi
 Ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin)
 Pernafasan
 Tingkat kesadaran
 Produksi urin Perdarahan akut > 20% vol intravaskuler
 hemodinamik tidak stabil, tandanya?
1. Hipotensi (<90/60 mmHg atau MAP < 70)
dengan frek nadi > 100/menit
2. Perubahan Ortostatik (TDD turun > 10
mmHg, TDS turun > 20 mmHg, Nadi
meningkat > 15/mmenit)
3. Akral dingin
4. Kesadaran menurun
5. Anuria atau oligouria (produksi urin < 30
ml/jam)

8. Ananmesis?
 Sejak kapan dan berapa banyak?
 Riwayat perdarahan sebelumnya?
 Riwayat perdarahan dalam keluarga?
 Ada tidak perdarahan dibagian tubuh lain?
 Riwayat OAINS, alkohol?
 Riwayat penyakit hati kronik, DBD, malaria,
tifoid,GGK?
 Riwayat transfusi sebelumnya?
1. Stigmata penyakit hati kronik
2. Suhu dan perdarahan di tempat
lain
3. Tanda-tanda perdarahan kulit dan
mukosa
4. Colok dubur
Pemeriksaan Fisik, perhatikan:

9. Pemeriksaan Fisik
 Stigmata penyakit hati kronik
 Suhu & perdarahan di tempat lain
 Tanda-tanda perdarahan kulit & mukosa
 Colok dubur

10. Pemeriksaan laboratorium :
- Darah & urine rutin
- BUN / kreatinin
- LFT, albumin & globulin
- Test faktor pembekuan (PT/aPTT)
Diagnosis Pasti  Endoskopi
Dilakukan setelah status hemodinamika stabil, Hb
>10 mg/dl.

11. PENATALAKSANAAN
Konservatif
Endoskopik emergensi atau elektif

12. Tujuan : stabilisasi hemodinamik
1. Resusitasi penderita : ( A – B – C )
2. Nasogastric tube (NGT)
3. Pemberian transfusi darah
Penatalaksanaan Awal

13. Resusitasi penderita : ( A – B – C )
 Perbaiki saluran nafas
 Pasang infus kiri dan kanan
 Ambil contoh darah
 (Golongan Darah / Hematokrit - Hb)
 Nadi > 100x/ mnt  infus NS dan/atau colloid.
 Tentukan derajat kehilangan darah
 (nadi, tekanan darah) sistolik BP < 100 mmHg
 Bila perlu persiapkan pemasangan vena dalam
Penatalaksanaan Awal

14. Penatalaksanaan Awal
Evaluasi aktivitas perdarahan
 Anamnesis
 Tanda vital : Nadi, Tekanan darah, Pernapasan
termasuk “Postural signs”
 Pemeriksaan fisik : termasuk colok dubur
 Segera pasang infus kateter (vena perifer, vena
sentral) cairan kristaloid /NaCl 0.9% atau darah
 Contoh darah  laboratorium / golongan darah

15. Stratifikasi Risiko Perdarahan Ulang dan
Mortalitas
 Skor Rockall
 Skor Blatchford
Konsensus Nasional Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna Atas non-Varises di Indonesia 2012;p.8-9
GI : Gastrointestinal

16. Sistem skor Rockall untuk menilai perkiraan
risiko perdarahan ulang dan mortalitas pada
perdarahan SCBA
No Variable Score 0 Score 1 Score 2 Score 3
1. Age
(years old)
< 60 60 -79 > 80 -
2. Shock - Tachycardia (Pulse>100X/min)
Blood pressure normal
Hypotension(Pulse>100X/min)
Systolic blood pressure <
100mmHg
-
3. Comorbid - - Heart Failure
Ischaemic heart disease,
Congestive heart failure,
any other major comorbidity
Renal failure
Liver failure,
Metastatic
cancer
4. Diagnosis Mallory-Weis tear,
no lession,
no SRH
(Stigmata of Recent
haemorrhage)
Peptic ulcer,esophagitis, or
errosive
Malignancy in the upper
GastroIntestinal
-
5. SRH Major None or dark spot
only
- Blood in the upper GI, Bleeding
Active,Non Bleeding Vissible
Vessel,Adherent Clot,Flat
Pigmented Spot
-
Total
Score
Note: Rockall score <3 related to good prognosis¹; score > 8 related to high risk of death2
SRH=stigmata of recent haemorrhage
1. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna Atas non-Varises di Indonesia 2012;p.8-9
2. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Gut 2002;51(Suppl IV):iv1–iv6

17. Blatchford score system to determine
the intervention needed
No Variable Poin No Variable Poin
1. Systolic Blood Pressure (mmHg) 4. Haemoglobin (g/dL)
for Women
100-109 1 12.0-12.9 1
90-99 2 10.0-11.9 3
< 90 3 < 10.0 6
2. Blood Urea (mg/dL) 5. Other Markers
36.5 – 44.5 2 Pulse > 100x/min 1
44.6 – 55.5 3 Melena present 1
55.6 – 139.9 4 Hepatic disease present 2
≥ 140 6 Cardiac failure present 2
3. Haemoglobin (g/dL)
for Men
12.0 – 12.9 1
10.0 – 11.9 3
< 10.0 6
Total
Score
Score 0-5: no need intervention; Score > 6: need intervention
Konsensus Nasional Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna Atas non-Varises di Indonesia 2012;p.8-9

18. Pemasangan NGT ?
 Keuntungan
 Mengetahui adanya darah/perdarahan
 Monitoring rate of bleeding
 Lavage dan dokompresi lambung
 Mengeluarkan asam lambung serta pemberian obat
 Parameter untuk pemberian nutrisi enteral cair bertahap
 Kerugian
 Tidak nyaman bagi pasien
 Predisposisi refluks  aspirasi
 Iritasi mukosa esofagus / lambung
 Kapan dicabut?  12-24 jam setelah aspirat jernih, atau hanya
ditemukan cairan empedu.

19. Pemberian transfusi darah segera
pada :
 Penderita syok
 Perdarahan masif terus-menerus
 Gejala-gejala angina pectoris
 Hematokrit < 20%
 Pasien resiko tinggi : (orang tua, CHD, Sirosis hepatis)
 transfusi PRC sampai Ht > 30%)
 Pasien muda, sehat diberi transfusi whole blood
sampai Ht > 20-25%
 Pasien koagulopati  fresh frozen plasma
 Trombositopenia  infus trombosit
Transfusi  hemodinamik stabil atau Ht 25-30%

20. MANAGEMEN KHUSUS
Tujuan : - stop active bleeding
- cegah re-bleeding

21. MANAGEMEN KHUSUS
A. TUKAK PEPTIK
 Puasa
 Mulai makan bila tanda perdarahan aktif (-)
 Obat :
- Proton Pump Inhibitor mis: omeprazole
Dosis awal diberikan 80 mg bolus  8 mg/jam
selama 3 hari, dilanjutkan oral
- Proteksi permukaan mukosa  sucralfate
- Sintetik prostaglandin  misoprostol

22. MANAGEMEN KHUSUS
 Penatalaksanaan Tukak Peptik disesuaikan
dengan kausanya
 Asam-pepsin  H2RA / PPI
 Helicobacter pilory  Eradikasi
 PPI + 2 macam Antibiotik 1 minggu
 Antiinflamasi non-Steroid
 stop OAINS + PPI
 Kombinasi OAINS + Helicobacter pilory
 stop OAINS atau ganti COX-2 inhibitor + PPI +
AB

23. B. Varises Esofagus
 Balloon Tamponade (Sengstaken-Blakemore tube) 
mengontrol perdarahan 40–80% pasien
 Ligasi
 Skleroterapi
MANAGEMEN KHUSUS

24.  Somatostatin/octreotide,
 Berguna untuk menghentikan perdarahan Varises
Esofagus dan Mengurangi risiko pada perdarahan
non varises
 Dapat digunakan bersamaan dengan rencana
terapi endoskopi atau bila endoskopi gagal atau
tidak dapat dilakukan (ada kontra indikasi atau
sarana tidak ada)
Imperiale TF; Birgisson S Ann Intern Med 1997
Choudari CP; Rajgopal C; Elton RA; Palmer KR Am J Gastroenterol
MANAGEMEN KHUSUS

25.  Terapi supresi asam
 Berguna pada Perdarahan SCBA
 H2RA  Tidak signifikan untuk menurunkan
perdarahan ulkus
 Manfaat Pemberian PPI dosis tinggi
 Menurunkan Rebleeding karena ulkus
 Mengurangi lama rawat
 Mengurangi transfusi pasien yang mendapat terapi
endoskopi
Dorward S, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006
Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001
Manning RJ Am J Gastroenterol 1995
MANAGEMEN KHUSUS

26. Antibiotik

27. Prognosis
RESIKO TINGGI/BURUK :
 Usia tua > 60thn
 Syok
 Hb : <7 gr%
 Adanya penyakit penyerta :
 jantung, paru, ginjal, hati
 8-10% meninggal akibat : terlambat ke RS,
terlambat penanganan, tidak ada sarana
memadai, tidak tersedia darah yg cukup.
 30-40% akibat perdarahan ulang.

28. KONSULTASI
 Gastroenterologist
 Surgeon
 radiologist

29. Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna Atas
Rumah Sakit Tipe A dan B
Anamnesis & Pemeriksaan tanda vital
Pasang IV line, NGT
Periksa DPL, hemostasis
Hemodinamik tidak stabil,
perdarahan aktif
Resusitasi
Kristaloid; koloid
Transfusi darah
Koreksi faktor koagulasi
Terapi Empirik
Hemodinamik stabil, tidak
ada perdarahan aktif
Hemodinamik stabil,
perdarahan berhenti
Hemodinamik tidak stabil,
perdarahan tidak berhenti
Emergency endoscopy
Perdarahan berhenti
Elective endoscopy
Terapi definitif
Varises esofagus Ulkus Bleeding site non-visualized
EVL, ES, SB tube
Bedah
Injeksi
hemostasis
Interventional diagnostic &
therapeutic radiology
Obat vasoaktif
Ocreotide, somatostatin,
vasopressin
Konsensus Nasional Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia 2007

30. Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna Atas
Rumah Sakit Tipe C
Anamnesis & Pemeriksaan tanda vital
Pasang IV line, NGT
Periksa DPL, hemostasis
Hemodinamik tidak stabil,
perdarahan aktif
Resusitasi
Kristaloid; koloid
Transfusi darah
Koreksi faktor koagulasi
Terapi Empirik
Hemodinamik stabil, tidak
ada perdarahan aktif
Hemodinamik stabil,
perdarahan berhenti
Hemodinamik tidak stabil,
perdarahan tidak berhenti
Perdarahan berhenti
Foto abdomen dg kontras Ba
atau
Rujuk untuk Endoskopi
Terapi definitif
Obat vasoaktif
Ocreotide, somatostatin,
vasopressin
Konsensus Nasional Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia 2007
Perdarahan tidak berhenti
Balloon tamponade
SB tube
Perdarahan berhenti
Perdarahan tidak berhenti Bedah

31. Peranan Endoskopi

32. Forrest Classification
A. Active Spurting Bleeding
(IA)
B. Active Oozing Bleeding (IB)
C. Non-bleeding Vissible
Vessel (IIA)
D. Adherent Clot (IIB)
E. Flat Pigmented Spot (IIC)
F. Clean Base (III)
Konsensus Nasional Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna Atas non-Varises di Indonesia 2012;p.15

33. Gambaran Endoskopi Ulkus
Gaster

34. Gambaran Endoskopi Erosi
Gaster

35. Gambaran Endoskopi Ulkus
Duodenum

36. Gambaran Endoskopi
Gastritis

37. Gambaran Endoskopi Keganasan
Gaster

38. Kesimpulan
 Perdarahan saluran cerna bagian atas
merupakan kasus kegawatdaruratan dengan
tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi
 Diagnosis tepat dan tatalaksana segera
berperan dalam menurunkan mortalitas

40. Somatostatin

41. PPI

42. Guidelines recommend high-dose iv PPI therapy for
the treatment of bleeding peptic ulcers
“An intravenous bolus followed by continuous
infusion proton pump inhibitor is effective in
decreasing re-bleeding in patients who have
undergone successful endoscopic therapy.”
Evidence-based management guidelines developed by the multidisciplinary
Non-variceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group1
IV = intravenous
PPI = Proton Pump Inhibitor
1. Barkun AN et al. Ann Intern Med 2010;152:101-113.
2. Sung JJY et al. Gut 2011;60:1170-1177
A high-dose intravenous (IV) PPI is effective in
reducing rebleeding and the need for surgery
Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding2

43. Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna Atas
Rumah Sakit Tipe A dan B
Anamnesis & Pemeriksaan tanda vital
Pasang IV line, NGT
Periksa DPL, hemostasis
Hemodinamik tidak stabil,
perdarahan aktif
Resusitasi
Kristaloid; koloid
Transfusi darah
Koreksi faktor koagulasi
Terapi Empirik
Hemodinamik stabil, tidak
ada perdarahan aktif
Hemodinamik stabil,
perdarahan berhenti
Hemodinamik tidak stabil,
perdarahan tidak berhenti
Emergency endoscopy
Perdarahan berhenti
Elective endoscopy
Terapi definitif
Varises esofagus Ulkus Bleeding site non-visualized
EVL, ES, SB tube
Bedah
Injeksi
hemostasis
Interventional diagnostic &
therapeutic radiology
Obat vasoaktif
Ocreotide, somatostatin,
vasopressin
Konsensus Nasional Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia 2007

44. Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna Atas
Rumah Sakit Tipe C
Anamnesis & Pemeriksaan tanda vital
Pasang IV line, NGT
Periksa DPL, hemostasis
Hemodinamik tidak stabil,
perdarahan aktif
Resusitasi
Kristaloid; koloid
Transfusi darah
Koreksi faktor koagulasi
Terapi Empirik
Hemodinamik stabil, tidak
ada perdarahan aktif
Hemodinamik stabil,
perdarahan berhenti
Hemodinamik tidak stabil,
perdarahan tidak berhenti
Perdarahan berhenti
Foto abdomen dg kontras Ba
atau
Rujuk untuk Endoskopi
Terapi definitif
Obat vasoaktif
Ocreotide, somatostatin,
vasopressin
Konsensus Nasional Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia 2007
Perdarahan tidak berhenti
Balloon tamponade
SB tube
Perdarahan berhenti
Perdarahan tidak berhenti Bedah