Formulir ini berisi informasi pendaftaran calon mahasiswa program doktor di Universitas Pendidikan Indonesia yang mencakup data pribadi calon, riwayat pendidikan, pekerjaan, pernyataan izin dari atasan, serta lampiran dokumen yang disyaratkan seperti ijazah, transkrip nilai, dan rencana penelitian.

1. FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA PROGRAM DOKTOR (S3)
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Tanggal Daftar :
Tempat Seleksi :
Nama Lengkap :
Gelar Akademik :
Pilihan ProgramStudi 1 :
Pilihan ProgramStudi 2 :
SEKOLAH PASCASARJANA
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Jl. Dr. Setiabudhi No. 229 Bandung 40154 Telp. (022) 2001197 Fax. (022) 2005090
E-mail: pascasarjana@upi.edu Website: http://sps.upi.edu
NO. SELEKSI :

2. KELENGKAPAN PENDAFTARAN
1. Fotokopi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah disahkan oleh yang
berwenang;
2. Fotokopi Transkrip Akademik yang telah disahkan oleh yang
berwenang;
3. Fotokopi karya ilmiah terbaik yang dihasilkan selama lima tahun
terakhir. Bila penelitian lampirkan ringkasannya; (bagi yang
memiliki)
4. Rencana penelitian yang akan dilakukan yang dijelaskan secara
singkat (± 3 halaman) permasalahan dan signifikansinya;
5. Pernyataan dukungan/ijin atasan tempat bekerja (tersedia dalam
formulir pendaftaran);
6. Pas Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) buah;
7. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran.
Bandung, _____________________________
Petugas pendaftaran,

3. PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PASCASARJANA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
......................................................................................................... ..............................................................
(Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar akademikdi belakangnama) (NIP /NIK)
..................................................................................................................................................................................
(Pekerjaan)
mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Jenjang Doktor (S3) pada Sekolah
Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia.
Program studi/konsentrasi yang ingin diikuti adalah :
Pilihan I : Program Studi : .......................................................................................................................
Pilihan II : Program Studi : .......................................................................................................................
Sumber biaya: 1. Mengharapkan beasiswa dari Beasiswa Pendidikan Pascasarjana Dalam Negeri
(BPP-DN) Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.
Pengirim Penyelenggara
2. Bersedia Menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di SPs UPI
3. Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar
di SPs UPI.
.............................., ..................................................................................
Pemohon,
...........................................................................................................

4. RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN, DAN PENDIDIKAN
I. DATA PRIBADI
01. N a m a : .......................................................................................................................
02. Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................................................................................
03. NIP/NIK : .......................................................................................................................
04. Pangkat /Gol. / Ruang : .......................................................................................................................
05. KARPEG : .......................................................................................................................
06. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
07. Agama : .......................................................................................................................
08. Status perkawinan : Belum-Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
09. Nama Ayah : .......................................................................................................................
Pendidikan Ayah : .......................................................................................................................
Pekerjaan Ayah : .......................................................................................................................
10. Nama Ibu : .......................................................................................................................
Pendidikan Ibu : .......................................................................................................................
Pekerjaan Ibu : .......................................................................................................................
Jml Adik : …………… Jml Kakak : ……………..
11. Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................................................................
12. Instansi : .......................................................................................................................
13. Alamat Instansi :
Jalan : .......................................................................................................................
Kota / Kab. : ........................................................ Kode Pos : ......................................
Propinsi : ........................................................ Ttlp. / Fax : ………..........................
___________
*) Coret yang tidak sesuai
Pas foto
Ukuran 3 x 4

5. 14. Alamat rumah : ......................................................................................................................
…………………………………………………………………………..**)
Kelurahan : .......................................................................................................................
Kecamatan : ....................................................... RT : .............. RW : ........................
Kota / Kab. : ....................................................... Kode Pos : ......................................
Tlp: ................................................. HP : ...................................................
E-mail : .....................................................................................................................
II. PENDIDIKAN
Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh :
1. Pendidikan Sarjana
Nama Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………………………..
( Jangan disingkat )
Status Perguruan Tinggi : Negeri / Swasta / Luar-Negeri *)
Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi *)
Fakultas : ……………………………………………………………………………..
Jurusan/Program Studi : ……………………………………………………………………………..
Jalur penyelesaian studi : Skripsi / Non-Skripsi *)
IPK / Yudisium : ……………………………………………………………………………..
Tahun Lulus : ……………………………………………………………………………..
2. Pendidikan Pascasarjana
Nama Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………………………..
( Jangan disingkat )
Status Perguruan Tinggi : Negeri / Swasta / Luar Negeri *)
Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi *)
Fakultas : ……………………………………………………………………………..
Jurusan/Program Studi : ……………………………………………………………………………..
Jalur penyelesaian studi : Tesis / Non-Tesis *)
IPK / Yudisium : ……………………………………………………………………………..
Tahun Lulus : ……………………………………………………………………………..
__________________
*) Coret yang tidak sesuai
**) Alamat Korespondensi

6. PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN
ATASAN YANG BERWENANG
Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia,dengan ini kami
menugaskan / mengizinkan *) kepada Saudara
Nama :
NIP/NIK/ No. Peg. Yayasan:
Pekerjaan/Jabatan :
Instansi tempat bekerja :
untuk mengikuti pendidikan di Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan
Indonesia pada jenjang Doktor (S3).
..........................., .........................................................
Pimpinan Instansi/Lembaga
.....................................................................................
_______________
*) Coret yang tidak sesuai