1. KEMENTERIAN AGAMA
MTsN BABAKAN CIWARINGIN KAB. CIREBON
Jl. Kebun Melati No.02 Babakan Ciwaringin Kabupaten Cirebon KP. 45167
Telp. / Fax. : 0231–342225 e-mail : mtsn.ciwaringin@yahoo.com
PENGUMUMAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
MTs NEGERI BABAKAN CIWARINGIN KABUPATEN CIREBON
TAHUN PELAJARAN 2012 / 2013
Assalamu’alaikum warahmatullah wa barakatuh,
Madrasah Tsanawiyah Negeri Babakan Ciwaringin Kabupaten Cirebon menerima pendaftaran
peserta didik baru tahun pelajaran 2012 / 2013 dengan ketentuan sebagai berikut ;
I. Waktu Pendaftaran
1. Tanggal dan Waktu
a. Hari : Rabu s.d Sabtu
b. Tanggal : 4 s.d 7 Juli 2012
c. Waktu : 08.00 s.d. 13.00 BBWI
2. Pengumuman pelulusan dan daftar ulang diumumkan saat pendaftaran.
II. Syarat Pendaftaran
1. Beragama Islam
2. Sehat jasmani dan rohani
3. Berusia maksimal 18 tahun pada tanggal 1 Juli 2012
4. Menyerahkan persyaratan sebagai berikut:
a. Formulir pendafataran (disediakan panitia diisi 2 rangkap);
b. Foto kopi ijazah MI / SD yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar;
c. Surat Keterangan Hasil Ujian Akhir Sekolah Berstandar Nasional (SKHUASBN) Asli dan
foto kopi sebanyak 2 lembar;
d. Foto kopi kartu Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) sebanyak 2 lembar;
e. Surat Keterangan Kelakuan Baik dan tidak terlibat kenakalan remaja /
penyalahgunaan narkoba / tawuran dari sekolah asal;
f. Foto kopi akta kelahiran sebanyak 1 lembar (bagi yang memiliki);
g. Pas foto berwarna atau Hitam Putih ukuran 3 x 4 (4 lembar) dan 2 x 3 (4 lembar);
h. Foto kopi KTP orang tua / wali sebanyak 1 lembar;
i. Foto kopi ijazah Madrasah Diniyah sebanyak 1 lembar (bagi yang memiliki);
j. Foto kopi sertifikat / piagam prestasi akademis / non akademis (bagi yamg memiliki);
k. Seluruh persyaratan dimasukan ke dalam map, dengan ketentuan putra berwarna
Kuning dan putri berwarna Merah, Map tersedia di Koperasi MTsN Babakan
Ciwaringin
Hal- hal yang belum jelas dapat ditanyakan pada waktu pendafatran.
Wassalamu’alaikum warahmatullahi wa barakatuh,
Ciwaringin, 01 Juli 2012
a.n. Kepala Madrasah
Ketua PPDB,
Karyadi, S.Pd
NIP. 196804181994031002
NB :
*) Info lengkap PPDB 2012/2013 dapat dilihat di alamat e-mail :mtsn.ciwaringin.blogspot.com

2. PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI BABAKAN CIWARINGIN
Jl. Kebun Melati No.02 Babakan Ciwaringin Kabupaten Cirebon KP. 45167
TAHUN PELAJARAN 2012 / 2013
Diisi Panitia
FORMULIR PENDAFTARAN
No.
1. Nama : ........................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ........................................................................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................................................
4. Anak Ke : ........................................................................................................
5. Jumlah Saudara Kandung : ........................................................................................................
6. Alamat Lengkap : ........................................................................................................
(RT/RW/No.Rumah/Kpos/Telp.) ........................................................................................................
7. Nama Orang Tua
a. Ayah : ........................................................................................................
b. Ibu : ........................................................................................................
8. Pendidikan Orang Tua
a. Ayah : ........................................................................................................
b. Ibu : ........................................................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ........................................................................................................
b. Ibu : ........................................................................................................
10. Agama Orang Tua : ........................................................................................................
11. Alamat Orang Tua : ........................................................................................................
(RT/RW/No.Rumah/Kpos/Telp.) ........................................................................................................
12. Nama Wali : ........................................................................................................
13. Pekerjaan Wali : ........................................................................................................
14. Alamat Wali Lengkap : ........................................................................................................
(RT/RW/No.Rumah/Kpos/Telp.) ........................................................................................................
15. Asal Sekolah SD / MI *) : ........................................................................................................
a. Lulusan Tahun : ........................................................................................................
b. Nomor STTB : ........................................................................................................
c. Nomor Induk Siswa Nasional : ........................................................................................................
(NISN)
16. Prestasi yang pernah diraih : ........................................................................................................
17. Alamat Peserta Apabila Diterima : ........................................................................................................
Ikut Orang Tua : ........................................................................................................
Nama Pesantren : ........................................................................................................
Ket.: Disi dengan huruf kapital (Huruf besar) Ciwaringin, ........ Juli 2012
* Coret yang tidak perlu Yang bersangkutan
Beri tanda ceklis
TULISAN HARAP JELAS DAN DIISI
RANGKAP DUA
( ____________________ )

3. SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :....................................................................................
2. Tempat/tanggal lahir :....................................................................................
3. Jenis Kelamin :....................................................................................
4. Agama :....................................................................................
5. Nomor Pendaftaran :....................................................................................
6. Diterima di Kelas :....................................................................................
7. Nama Orang Tua :....................................................................................
8. Pekerjaan Orang Tua :....................................................................................
9. Agama Orang Tua :....................................................................................
10. Nama Wali :....................................................................................
11. Pekerjaan wali :....................................................................................
12. Hubungan Keluarga dengan wali :....................................................................................
13. Alamat Orang Tua/Wali :....................................................................................
Telp./HP :....................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di Madrasah ini :
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah.
3. Sanggup mentaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan
wiyata mandala termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIS dan lain-lain.
4. Siap menerima sanksi berupa :
4.1.Teguran
4.2.Diskor dalam waktu tertentu
4.3.Dikembalikan kepada orang tua.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Mengetahui : .......................,...........................2012
Orang tua / wali Yang membuat pernyataan
(.........................................................) (...........................................................)

4. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Orang tua/wali peserta didik :............................................................
2. Pekerjaan orang tua/wali peserta didik :............................................................
3. Alamat Orang tua/wali peserta didik :............................................................
Telepon/HP :............................................................
4. Agama :............................................................
5. Nama Peserta Didik :............................................................
6. Jenis Kelamin Peserta Didik :............................................................
7. Diterima di kelas :............................................................
8. Hubungan keluarga dengan calon peserta didik :............................................................
MENYATAKAN
Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang bernama
............................................ kelas ............................MI/MTs/MA..........................................
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk mentaati tata
tertib madrasah
2. Tidak keberatan peserta didik di atas menerima sanksi antara lain :
a. Teguran;
b. Diskor jangka waktu tertentu;
c. Dikembalikan kepada orang tua
3. Bahwa keluarga kami termasuk/ tergolong :
a. Keluarga mampu untuk membiayai pendidikan anak/siswa*)
b. Keluarga tidak mampu untuk membiayai pendidikan anak/siswa*)
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.
Mengetahui : .......................,...........................2012
Kepala Madrasah Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali
(HJ. Lily Faridah Kamali, S.Ag) (...........................................................)
NIP. 195411141981032001
Keterangan :
*) Coret salah satu
- Untuk siswa tidak mampu wajib melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)