Dokumen ini berisi format rencana K3 kontrak (RK3K) yang mencakup kebijakan K3 perusahaan penyedia jasa, perencanaan yang meliputi identifikasi bahaya dan penilaian risiko, penerapan dan operasi, pemeriksaan, serta tinjauan manajemen. Dokumen ini digunakan untuk menjamin pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar K3.

1. Lampiran 2
FORMAT RENCANA K3 KONTRAK
(RK3K)

2. RENCANA K3 KONTRAK
KEGIATAN : …………………………
NOMOR : ………………..
Lokasi Kegiatan : ………………………………………..
………………………………………………………………
[Nama Perusahaan ]

3. hal
LEMBAR PENGESAHAN
1 KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA
2 PERENCANAAN
2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya
2.2 Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
2.3 Sasaran dan Program
3 PENERAPAN DAN OPERASI
3.1 Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban
3.2 Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian
3.3 Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi
3.4 Dokumentasi
3.5 Pengendalian Dokumen
3.6 Pengendalian Operasional
3.7 Kesiagaan dan Tanggap Darurat
4 PEMERIKSAAN
4.1 Pengukuran dan Pemantauan
4.2 Evaluasi Kepatuhan
4.3 Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan
4.4 Pengendlian Rekaman
4.5 Audit Internal
5 TINJAUAN MANAJEMEN
5.1 Tinjauan Manajemen
DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK

4. KEGIATAN : ……….
LOKASI : ……….
Pihak Pengguna Jasa
Dibuat oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh,
[Penanggung Jawab
Lapangan/Team
Leader ] [Pimpinan Perusahaan ] [Satker/PPK ]
……………………….
( ………………………) ( ………………………) ( ………………………)
LEMBAR PENGESAHAN
Pihak Penyedia Jasa

5. ……………………….
[Nama Perusahaan ]
*) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini.
…………, ……………………………
[tempat, tanggal ]
[Pimpinan Perusahaan ]
( ………………………)
[nama ]
KEBIJAKAN K3 *)

6. Nama Perusahaan : . …..
hal : ….. / …..
NO URAIAN PEKERJAAN PERALATAN TENAGA PELUANG AKIBAT RESIKO PENGENDALIAN
KERJA KERJA RESIKO
Dibuat oleh,
[Penanggung Jawab
Lapangan/Team Leader ]
( …………………………)
Penyedia Jasa
PENILAIAN RESIKO
Penanggung
Jawab
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA
Kegiatan : ……….
Tanggal dibuat : ……….
LOKASI : ……….
IDENTIFIKASI
BAHAYA

7. ……………………….
[Nama Perusahaan]
Nomor Dokumen
PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN
PERSYARATAN LAINNYA
Peraturan Perundang-undangan

8. 1. SASARAN K3
2. PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN
SASARAN DAN PROGRAM

9. hal : ….. /
NO URAIAN KET
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
JANUARI PEBRUARI MARET
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
APRIL JULI AGUSTUS SEPT DESNOPOKTOBERMEI JUNI

10. Dibuat oleh, Diperiksa oleh,
…………………………) ( …………………………)
Penyedia Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
ORGANISASI KEGIATAN
(DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA)

11. ORGANISASI PENYEDIA JASA
[INTERNAL PENYEDIA JASA]

12. No. Nama Jabatan Tugas Wewenang Tanggung Jawab
URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

13. hal : ….. / …..
NO URAIAN KETERANGAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
PELATIHAN
OKTOBER NOP DESJUNI JULI AGUSTUS SEPTJANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI

14. No. Nama Kompetensi
[ditulis sesuai dengan pendidikan,
pelatihan atau pengalamannya ]
KOMPETENSI KARYAWAN

15. Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta : [daftar hadir terlampir ]
NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC
WAKTU
RAPAT HARIAN

16. Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta : [daftar hadir terlampir ]
NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC
WAKTU
RAPAT MINGGUAN

17. Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta : [daftar hadir terlampir ]
NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC
WAKTU
RAPAT BULANAN

18. No. Informasi Media yang digunakan
[Poster, Spanduk, papan
Pengumuman, Media Elektronik,
Pemberitahuan Lisan, dll ]
KOMUNIKASI, PARTISIPASI DAN KONSULTASI

19. NO NOMOR/TANGGAL NAMA DOKUMEN
DOKUMEN
DAFTAR DOKUMEN

20. NOMOR/
NO TANGGAL NAMA DOKUMEN PENERBIT
DOKUMEN PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF
PENGENDALIAN DOKUMEN
DITERIMA
DISTRIBUSI
DITERIMA DITERIMA DITERIMA

21. hal : ….. / …..
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
[Pelaksana Teknis ]
[Penanggung
Jawab Kegiatan ]
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Divisi: Divisi :
Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT
PENGESAHAN BERLAKU
KRONOLOGIS DOKUMEN
STATUS DOKUMEN
PROSEDUR KERJA
Jenis Pekerjaan : ………………..

22. hal : ….. / …..
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :
PROYEK : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung
LOKASI : Jakarta
1. Ruang lingkup
(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…..
2. Tujuan
Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya
sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.
3. Definisi
Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut
yang ada dalam prosedur kerja ini.
4. Acuan
Permen no..
Juknis Dirjen BM No..
Spek Tek alat ….
5. Ketentuan pelaksanaan
berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
6. Wewenang dan tanggung jawab
1. mandor : ….
2. Operator crane : …. dst
7. Kondisi khusus
untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:
1. dlm hal superintendent tdk ada d lap maka supervisor dpt melapor pd site manager
2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …
8. Lampiran
1. Gambar kerja 3. Formulir Request
2. Flow chart
9. Rekaman
1. formulir request yang sudah diisi 3. Laporan-laporan
2. Foto pelaksanaan 4.
PROSEDUR KERJA
Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang

23. hal : ….. / …..
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
[Pelaksana Teknis ]
[Penanggung
Jawab Kegiatan]
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Direktorat : Direktorat :
INSTRUKSI KERJA
Pekerjaan : …………………………

24. hal : ….. / …..
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :
Tata cara pelaksanaan
[tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ]
INSTRUKSI KERJA
Pekerjaan : ………………..

25. hal : ….. / …..
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Direktorat : Direktorat :
Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT
PENGESAHAN BERLAKU
PROSEDUR
Kesiagaan dan Tanggap Darurat
STATUS DOKUMEN
KRONOLOGIS DOKUMEN

26. hal : ….. / …..
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :
1. Ruang lingkup
2. Tujuan
3. Definisi
4. Wacana
5. Ketentuan umum
6. Wewenang dan tanggung jawab
7. Kondisi khusus
8. Lampiran
9. Rekaman
PROSEDUR
Kesiagaan dan Tanggap Darurat

27. hal : ….. / …..
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Direktorat : Direktorat :
Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT
PENGESAHAN BERLAKU
PROSEDUR
PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA
STATUS DOKUMEN
KRONOLOGIS DOKUMEN

28. hal : ….. / …..
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :
PROYEK : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung
LOKASI : Jakarta
1. Ruang lingkup
(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…..
2. Tujuan
Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya
sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.
3. Definisi
Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut
yang ada dalam prosedur kerja ini.
4. Acuan
Permen no..
Juknis Dirjen BM No..
Spek Tek alat ….
5. Ketentuan pelaksanaan
berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
6. Wewenang dan tanggung jawab
1. mandor : ….
2. Operator crane : …. dst
7. Kondisi khusus
untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:
1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager
2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …
8. Lampiran
1. Gambar kerja 3. Formulir Request
2. Flow chart
9. Rekaman
1. formulir request yang sudah diisi 3. Laporan-laporan
2. Foto pelaksanaan 4.
Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang
PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA

29. hal : ….. / …..
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Direktorat : Direktorat :
Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT
PENGESAHAN BERLAKU
PROSEDUR
EVALUASI KEPATUHAN
STATUS DOKUMEN
KRONOLOGIS DOKUMEN

30. hal : ….. / …..
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :
PROYEK : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung
LOKASI : Jakarta
1. Ruang lingkup
(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…..
2. Tujuan
Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya
sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.
3. Definisi
Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut
yang ada dalam prosedur kerja ini.
4. Acuan
Permen no..
Juknis Dirjen BM No..
Spek Tek alat ….
5. Ketentuan pelaksanaan
berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
6. Wewenang dan tanggung jawab
1. mandor : ….
2. Operator crane : …. dst
7. Kondisi khusus
untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:
1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager
2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …
8. Lampiran
3. Formulir Request
9. Rekaman
1. formulir lampiran yang sudah diisi 3. Laporan-laporan
4.
PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN
Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang

31. hal : ….. / …..
NO OBJEK YANG DIEVALUASI
PERSYARATAN/
PERUNDANG-
UNDANGAN
HASIL EVALUSI
KEPATUHAN
KETERANGAN
Kesimpulan : [berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya ]
Dibuat oleh,
( ……………….. )
Penyedia Jasa
LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN

32. [Mengikuti ketentuan dalam :
1. Permenaker No : Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan
Pemeriksaan Kecelakaan
2. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan
No : Kep.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis
Statistik Kecelakaan
3. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem -
buat Komitmen) dan Penyedia Jasa.
4. Bila terjadi kecelakaan kerja, maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat
Komitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya.
5. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum
Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan

33. NO REKAMAN TEMPAT PENYIMPANAN AKSES MASA SIMPAN KETERANGAN
PENGENDALIAN REKAMAN
PENANGGUNG JAWAB

34. No. Div. / Kegiatan : No. Audit :
Nama Div. / Kegiatan : No. Laporan :
URAIAN TEMUAN: Kategori :
Sesuai
Minor
Mayor
Yang diaudit Auditor
: Nama :
: Tanggal :
: Tanda tangan :
RENCANA PERBAIKAN
OUT PUT PERBAIKAN
TARGET WAKTU PERBAIKAN :
Yang diaudit
Nama :
Tanggal :
Tanda tangan :
VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN
LAPORAN AUDIT
Tanda tangan
Tanggal
Nama Penanggung jawab

35. Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta : [daftar hadir terlampir ]
NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC
WAKTU
RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN