gigi

1. ASESMEN AWAL RAWAT JALAN KLINIK GIGI
Tanggal: ................................ .... Jam:................................ .
Klinik gigi yang dituju :
Umum ProsthodontiBedah Mulut
Riwayat Alergi Obat & Makanan : Tidak Ada Ada, Sebutkan…………………………………………………………
Riwayat Pengobatan(Termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir) : Tidak Ada Ada
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir
1. ................................... ................ ................................................
2. ................................... ................ ...............................................
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir
3. ................................. .................. .................................................
4. ................................. .................. ................................................
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………
Riwayat Kesehatan Gigi : …………………………………………………………………………………
Kebiasaan : …………………………………………………………………………………
KEADAAN UMUM
PENGKAJIAN SPIRITUAL ( KEMAMPUAN IBADAH )
ASESMEN PSIKOLOGIS
STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS
a. Status pernikahan : Belum nikah Menikah Cerai
b. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik
c. Tempat tinggal : Rumah sendiri Rumah keluarga Lainnya ……………………
d. Pekerjaan...................................................................................................................................................................... :
Lain-lain…………..Orthodonti
SIMPLE NUTRITION SCREENING TOOL (SNST)
Pertanyaan
Apakah pasien terlihat kurus?
Apakah pakaian Anda terasa lebih longgar?
Apakah akhir-akhir ini Anda kehilangan berat
badan secara tidak sengaja (3-6 bulan terakhir)?
Apakah Anda mengalami penurunan asupan
makan selama 1 minggu terakhir?
Apakah Anda merasakan lemah, loyo dan
tidak bertenaga?
Apakah Anda menderita suatu penyakit yang
mengakibatkaNadanya perubahan jumlah atau
jenis makanan yang Anda makan?
SKRINING GIZI PADA DEWASA
Jawaban Skor
Ya
Tidak
1
0
Ya
Tidak
1
0
Ya
Tidak
1
0
Ya
Tidak
1
0
Ya
Tidak
1
0
Ya
Tidak
1
0
Total skor
Bila skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
Pasien Kondisi Khusus : Ya Tidak
Rekomendasi Rujuk Ahli Gizi : Ya Tidak
Skor 0 – 2
Skor ≥ 3
: Pasien tidak berisiko malnutrisi, tidak di rujuk ke ahli
gizi untuk dilanjutkan asesmen gizi.
: Pasien berisiko malnutrisi, rujuk ahli gizi untuk di
lanjutkan asesmen gizi
Catatan :
Pasien kondisi khusus : pasien dengan kelainan metabolik,hemodialisis, geriatrik, kanker dengan kemoterapi/radiasi,
luka bakar, pasien dengan imunitas menurun, malnutrisi,
sakit kritis dan sebagainya
Kesimpulan
Risiko Rendah :
Tidak ada intervensi gizi yang di perlukan. Periksa Berat
badan secara teratur dan evaluasi risiko gizi setiap minggu
(atau menurut kebijakan rumah sakit)
Risiko Rendah
Total skor 0
Pasien Kondisi Khusus
Rekomendasi Rujuk Ahli Gizi
Paraf
: Ya Tidak
: Ya TidakPelaksana : :
SKRINING PADAANAK
SKRINING STRONG KIDS GIZI PASIEN ANAK
Parameter Jawaban Skor
Di jawab oleh tenaga kesehatan
1. Apakah ada penyakit yang mendasari dengan
risiko malnutrisi atau apakah ada pembedahan besar?
0
2
2. Apakah pasien dalam kondisi status gizi buruk
berdasarkan pemeriksaan klinis secara su bjektif?
0
1
Di jawab oleh pengasuh anak
3. Apakah hal-hal di bawah ini di temukan pada anak?
® Diare yang berlebihan ≥ 5 kali/hari dan/ atau muntah>3 kali/hari
® Penurunan asupan makanan selama beberapa hari terakhir
® Intervensi gizi yang sudah ada sebelumnya
® Ketidak cukupan asupan gizi karena sakit
0
1
4. Apakah ada penurunan berat badan atau tidak
adanya penambahan berat badan (bayi < 1 tahun)
selama beberapa minggu/ bulan terakhir?
0
1
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
KESIMPULAN : Total Skor
Risiko Tinggi :
Konsultasikan kepada dokter dan ahli gizi untuk
diagnosis lengkap, serta konsultasikan kepada ahli
gizi untuk rekomendasi gizi individu dan tindak lanjut.
Risiko Tinggi
Total skor 4-5
Risiko Sedang
:Konsultasikan kepada dokter untuk diagnosis lengkap,
pertimbangkan intervensi gizi dengan Ahli gizi. Periksa
berat badan 2x/ minggu dan evaluasi risik o gizi tiap
minggu. Bila perlu konsultasikan pada spesialis dokter
untuk diagnosis lengkap.
Risiko Sedang
Total skor 1-3
RM 02f
RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI
Jl. Solo Km. 12,5 Kalasan, Sleman, Yogyakarta. 55571
Telp. [0274] 498000 (hunting), Fax. [0274] 498464
Risiko Tinggi
Ya
Tidak
Tempelkanlabel pasien
Tekanan Darah : ……… mmHg Suhu : .......... 0
C
Frekuensi Nadi : ……… x/menit Berat Badan : ……... kg
Frekuensi Nafas :………x/menit Tinggi Badan :………cm
Wajib Ibadah :
:
Baligh Belum Baligh Halangan Lain.................
Thoharoh
:
Berwudhu Tayamum
Sholat : Berdiri Duduk Berbaring
DIAGNOSA SPIRITUAL
Ada, sebutkan...................
Bisa melakukan ibadah standar
Perlu bimbingan ibadahLainya...........................................
Rev 02. 03-2018
Agama
Tgl. Lahir

2. STATUS FUNGSIONAL
a. Penggunaan alat bantu : Tidak Tongkat Kursi roda
b. Cacat tubuh : Tidak Ada, Sebutkan ..................................................
ASESMEN NYERI
Nyeri : Tidak Ya : Lokasi: …………………….
Jenis : Akut Kronis
Skor :
Numerik : ..................................................................
Wong Beker : ..................................................................
Flacc : ..................................................................
Provocation : Faktor yang memperburuk rasa nyeri Cahaya Gelap Gerakan Berbaring
Lainnya ………………………………………………………………..
Quality : Rasa nyeri seperti Ditusuk Dipukul Berdenyut Ditikam Kram
Ditarik Dibakar Tajam …………………….…
Radiation : Nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain Tidak Ya
Severity : Tingkat keparahan nyeri Tidak nyeri Ringan Sedang Berat
Time : Nyeri berlangsung Terus menerus Hilang timbul
Lama <30mnt >30mnt
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
a. Pemeriksaan extra Oral
1. Muka :
2. Kel. Lymphe :
b. Pemeriksaan Intra Oral
1. Bibir :
2. Mukosa Mulut :
3. Lidah :
4. Gingiva
:
Diagnosis Keperawatan : Rencana Asuhan Keperawatan :
Yang Melakukan Pengkajian
Nama Perawat :......................................................................... Tanggal/jam: ................................ . Tanda tangan : ..................
PENGKAJIAN DOKTER
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
ODONTOGRAM
Deskripsi khusus : Crown, Bridge, Denture, Implant atau anomaly dental yang lainnya.
(Gambar letak Lokasinya)
TANDA :
O Caries
● Tambalan
X Gigi sudah tidak ada
H Gigi belum tumbuh
Є Gigi goyang
Calculus
√ Radix
Diagnosis
1.
2.
3.
ICD-10 :
1.
2.
3.
Rencana / Tindakan / Terapi
Sleman, ........................ Jam.....
Dokter
Tanda tangan dan nama terang
Dirujuk ke : Rawat inap
Konsul ke : Pulang
Hasil : Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)
Risiko rendah (ditemukan a atau b) Risiko tinggi (ditemukan a dan b)
ASESMEN RISIKO JATUH
Dewasa Ya Tidak Anak Humpty Dumpty Score (0-18 tahun)
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi.
Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung)?
SKOR
Risiko Tinggi : ≥ 12
Risiko Rendah : < 12b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda
lain sebagai penopang saat akan duduk?
(...................................................)
18 17 16 15 14 13 12 11
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41
21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 34 35 36 37 38
Motivasi Kesembuhan
Rujuk Bina Rohani Islam
Lainya.....................................................
INTERVENSI SPIRITUAL :