Laporan tahunan pondok pesantren Salafiyah menyajikan informasi tentang identitas, kegiatan belajar mengajar, ketenagaan guru, santri peserta program wajib belajar dasar, sarana pendidikan, bantuan yang diterima, dan informasi lainnya sepanjang tahun tersebut. Laporan ini berisi data demografis pondok pesantren dan program pendidikan dasar yang diselenggarakan untuk santri.

1. FORM 1 : Laporan Tahunan
Laporan Pondok Pesantren Salafiyah
Penyelenggara Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar
Tahun :
I. Identitas
1 Nama Pondok Pesantren :
2 Nomor Statistik Pesantren :
3 Alamat Lengkap :
4 Penanggungjawab Program :
5 Nomor Piagam Penetapan :
II. Kegiatan Belajar Mengajar
1. Alokasi Waktu Pelajaran Umum Perminggu/Perbulan*)
A IPA : jam
b Matematika : jam
c B.Indonesia : jam
d Lainnya : 1) ……………… : jam
2) ……………… : jam
3) ……………… : jam
2. Waktu Belajar : a. Pagi b. Siang c. Sore d. Malam
3. Tempat Belajar : a. Masjid b. Kelas c. Aula d. ………
4. Tahun belajar dimulai : a. Juli b. Syawal c. ……
III. III. Ketenagaan
1. Guru Mata Pelajaran Umum
No. Nama
Pend.
Terkahir
Fak/Jurusan
Mata Pelajaran
yang diasuh
Kursus yang
pernah
diikuti
Ket.
1
2
3
4
5
2. Tutor/Pembimbing Perpustakaan:
No. Nama
Pend.
Terkahir
Fak/Jurusan
Mata Pelajaran
yang diasuh
Kursus yang
pernah
diikuti
Ket.
1
2
3
4
5
IV. Santri Peserta Program Wajar Dikdas
1. Salafiyah Ula (Dasar)

2. Pogram
Tahunan
Jenis
Kelamin
Usia
Ket.
<7 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 >18
Tahun I
L
P
Tahun II
L
P
Tahun III
L
P
Tahun IV
L
P
Tahun V
L
P
Tahun VI
L
P
2. Salafiyah Wustha (Lanjutan)
Pogram
Tahunan
Jenis
Kelamin
Usia
Ket.
<7 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 >18
Tahun I
L
P
Tahun II
L
P
Tahun III
L
P
V. Sarana Pendidikan
1. Ruang Belajar : Lokal
2. Bangku Belajar : _______ Buah
3. Alat Peraga : ada / tidak ada *)
4. Perpustakaan : a. Jumlah judul judul b. Jumlah buku exp
5. Buku Mapel Umum : a. IPA exp b. Bhs. Indonesia exp
c. Matematika exp
6. Buku Penunjang : a. IPS exp b. PPKN exp
c. Buku-buku lain :
1) exp 2) exp
VI. Bantuan yang pernah diperoleh :
No. Jenis Bantuan Jumlah Bantuan
Instansi Pemberi
Bantuan
VII. Lain-lain (Hal-hal yang perlu dilaporkan)

3. ……………………. ,20 ..
Pimpinan Pondok Pesantren
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu