Laporan tahunan program wajib belajar pendidikan dasar di Pondok Pesantren Salafiyah menyajikan data jumlah santri dan calon peserta ujian, serta daftar rincian calon peserta ujian dari tingkat Salafiyah Ula (Dasar) dan Salafiyah Wustha (Lanjutan). Laporan ini berisi identitas pondok pesantren dan penanggung jawab program, serta pilihan waktu pelaksanaan ujian.

1. FORM 2 : Laporan Tahunan
Laporan Peserta Ujian
Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar Pondok Pesantren Salafiyah
Tahun :
I. Identitas
1 Nama Pondok Pesantren :
2 Nomor Statistik Pesantren :
3 Alamat Lengkap :
4 Penanggungjawab Program :
5 Nomor Piagam Penetapan :
II. Jumlah Santri dan Calon Peserta Ujian Program Wajar Dikdas
Jenjang
Santri Santri
Putra Putri Jumlah Putra Putri Jumlah
Salafiyah Ula (Dasar)
Salafiyah Wustha (Lanjutan)
Jumlah
III. Waktu Ujian yang Dipilih
1. Mei (Bersamaan UAS/UAN SD/MI, SLTP/MTs)
2. Sya’ban (Bersamaan Imtihan Pesantren)
IV. Daftar Rincian Calon Peserta Ujian Program Wajar Dikdas Pondok Pesantren
Salafiyah
1. Salafiyah Ula (Dasar)
No NAMA
Tempat &
Tanggal Lahir
Mulai Mengikuti
Program 9 Tahun
Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst
2. Salafiyah Wustha (Lanjutan)
No NAMA
Tempat &
Tanggal Lahir
Mulai Mengikuti
Program 9 Tahun
Tanda
Tangan
1

2. 2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst
……………. , ………………….20
Pimpinan Pondok Pesantren