2. DEFINIZIONE DI APPROPRIATEZZA
“Componente della qualità dell’assistenza che fa riferimento
a validità tecnico scientifica, accettabilità e pertinenza
( rispetto a persone,circostanze e luogo,stato corrente delle
Conoscenze) delle prestazioni sanitarie”
Appropriatezza
Appropriatezza Appropriatezza
Clinica Organizzativa
Appropriatezza Appropriatezza
Prescrittiva Tecnica
Appropriatezza Appropriatezza
Scientifica Economica
3. APPROPRIATEZZA DELLA
RICHIESTA
(PRESCRITTIVA)
confermare o respingere una ipotesi diagnostica;
fornire informazioni circa l’eziologia di una determinata
patologia;
indicare la presenza di complicanze comprese quelle indotte
dalla terapia;
fornire informazioni sulla prognosi;
monitorare il progresso delle condizioni cliniche (sia nella sua
storia naturale che nella risposta al trattamento);
diagnosticare una patologia nella fase preclinica (screening).
4. LINEE GUIDA
Stabilire delle Linee Guida
per definire
l’Appropriatezza Prescrittiva
5. URGENZE NEUROLOGICHE
La casistica che arriva al PS/DEA
Quante sono
Quale frequenza
In quale setting vanno trattate/gestite
Con quali protocolli diagnostici
6. URGENZE NEUROLOGICHE :QUANTE
SONO ?
Nel UK circa 1 paziente su 10 accede al DEA per un problema neurologico
e le malattie neurologiche costituiscono il 10-20% dei ricoveri in acuto.
(Graiget al, 1997; ABN, 1997, Larnere Farmer, 1999)
In Spagna le urgenze neurologiche rappresentano tra il 2 ed il 14%
di tutte le emergenze mediche e tra queste lo stroke rappresenta un terzo del totale
(A. Gómez Ibáñez et al, 2008)
In Germania il 9.4% di tutte le urgenze che si presentano in P.S. sono di natura
neurologica (19.082 su 203.241)
(T. Rizos, et al.EurJ Neurol, 2010)
In Grecia, su di un totale di 67.822 pazienti adulti afferiti al dipartimento di emergenza
urgenza, l’ 8.75% hanno richiesto una valutazione neurologica
(Rudolf J, et al, ClinNeurolNeurosurg. 2010)
In Italia la patologia neurologica costituisce il 10% delle cause di presentazione di
presentazione nei DEA e la consulenza neurologica rappresenta 1/3 delle consulenze
specialistiche richieste in PS
(La Neurologia dell’Emergenza-Urgenza – Documento di Consenso – SIN)
8. URGENZE NEUROLOGICHE
Il DEA/PS è oggi elemento cardine nella rete assistenziale ospedaliera.
La appropriatezza nella gestione delle patologie acute garantisce
l’efficacia della cura e nel contempo consente di ottimizzare
l’impiego delle risorse disponibili
Valutazione Severità Frequenza
9. VASCULOPATIA CEREBRALE ACUTA
La patologia cerebrovascolare è il quadro clinico neurologico
acuto che con maggior frequenza si presenta al DEA/P.S.
Il “riconoscimento” dei sintomi clinici della patologia
vascolare, il precoce inquadramento diagnostico ed il
rapido processo decisionale in merito alla terapia, con
particolare riferimento alla trombolisi nello stroke
ischemico, condizionano il decorso e l’esito clinico del
paziente.
10. National Institute of Neurological
Diseases & Stroke trial (NINDS) 3h
(N Engl J Med 1995;333:1581-7)
European Cooperative Acute
Stroke Study III (ECASS III) 4.5 h
(N Eng J Med 2008; 359:1317-29)
Stroke 2009 Jul;40(7):2438-41
14. ICTUS ACUTO
QUALI INFORMAZIONI DALLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ?
C’è emorragia?
C’è tessuto ischemico e quanto è esteso?
C’è tessuto ischemico potenzialmente reversibile?
Ci sono occlusioni arteriose e circoli di compenso?
16. Diffusione :sensibilità
Lovblad ,1998—32/34 (94%) sensibilità e 14/14 (100%) specificità
entro le 6 h.
< 3 h la sensibilità è 3 volte > FLAIR , 2 volte nelle prime 24 ore
Perkins CJ. 2002
Falsi negativi : aree di ipoperfusione “border-line” (15-20
mL/100gm-min vs 10-15) o prontamente riperfuse
17. L’ipodensità
precoce in TC si
riscontra nel 50% dei
pz con DWI+
esaminati entro 8 ore
Nei casi TC+ e DWI+
la lesione DWI è più
estesa (4 volte tanto)
ed i valori ADC più
bassi.
AJNR 25:933-
938,2004
21. TC PERFUSIONALE
L’analisi dei parametri di flusso (MTT, CBV, CBF) esprime lo stato
perfusionale anche in relazione ai circoli di compenso e autoregolazione
>MTT, <CBF, =CBV : buon flusso collaterale e autoregolazione
<CBV : assenza di circoli collaterali e perdita di autoregolazione
CBF MTT CBV
22. Emiparesi sinistra da 2.5 ore
TC CBF CBV TC 5 gg post fibr.ev
Estesa area di penombra con infarto focale nei gangli della base dx
23. Emiplegia dx da 3.5 ore
TC CBF CBV TC 24 h
Ampia area di core lesionale (CBV) rappresenta un alto rischio di
infarcimento dopo trombolisi
24. Perfusione TC
Vs
Perfusione RM:
Soprattutto per
l’MTT ed il
volume del
Mismatch
Schaefer, Stroke 2008
35. TC multistrato RM
Generale: esposizione radiazioni ionizzanti, MDC < Controindicazioni RM, MDC
10-15 minuti x completo protocollo
grande disponibilità > 15-20min, scarsa disponibilità
dati letteratura pochi < molti
“infart core” meglio con perfusione: CBV < Nettamente superiore: DW
Penombra Individua meglio I parametri quantitativi,
Ma gli attuali scanner solo 2-4 strati/bolo = tutto encefalo
pochi falsi negativi, ma
vasi
Più accurata x lume, può evitare uso DSA
Ma artefatti in arco aorta e sifoni carotidei > falsi positivi x artefatto flusso
Wintermark, Radiology 2009 Kohrmann, Radiology 2009
36. ICTUS ACUTO: RUOLO DELLA RM
• nel caso in cui il paziente sia al limite della finestra terapeutica
o l’abbia superata (finestra terapeutica entro 8 ore per la
trombolisi meccanica);
• nei casi con ictus severo (NHISS superiore a 20);
• Infarti in fossa Cranica posteriore
• nei pazienti con ictus al risveglio.
37. ESA
- Diagnosi di ESA
- Individuazione dell’aneurisma
42. Controllo Angiografico al termine della procedura
Carotide Carotide Laterale Carotide
Destra Sinistra Destra
43. Trauma cranico:le proporzioni del fenomeno
Nel mondo, l’incidenza del trauma cranico in generale è compresa
in un range che va da 152 a 430 casi per 100.000 persone per anno.
Matser ,2008
In Italia ogni anno circa 250 pazienti ogni 100.000 abitanti vengono
ricoverati per trauma cranico. Servadei, 2002
◦ 82.000 ricoveri/anno
◦ 144/100.000 abitanti/anno Taggi, ISS, 2003
◦ 6 morti per 100.000 abitanti/anno
InEuropa, si stima che il rapporto tra trauma cranico grave,
moderato e lieve è 1:1,5:22; mortalità 15/100.000
Tagliaferri, 2005
Iltrauma cranico lieve rappresenta almeno il 75% di tutti coloro che
ogni anno sopravvivono a trauma cranico.
Gerberding, 2003
44. L’utilizzo degli esami diagnostici e le modalità di esecuzione variano in
base alle caratteristiche cliniche del trauma e alla presenza di fattori
preesistenti o conseguenti.
TC
In rapporto alla clinica, si distinguono:
Traumi cranici Lievi (GCS 14-15)
Traumi cranici Moderati (GCS 9-13)
Traumi cranici Gravi (GCS <8)
45. Trauma cranico Lieve (GCS 14-15)
La gestione clinica e diagnostica è volta ad identificare i pz
con TCL che sviluppano complicanze emorragiche (1-3%) la
cui probabilità (rischio evolutivo) si basa sulla presenza di
fattori di rischio preesistenti o conseguenti al trauma.
Pre-esistenti Conseguenti
Alcool-droga Cefalea ingravescente
Coagulopatie-anticoag. PdC associata altri fatt.
Storia di epilessia Vomito
Età > 65aa Amnesia
Crisi convulsiva post-trau.
Frattura
Dinamica trauma
46. Trauma cranico Lieve (GCS 14-15)
Rischio basso
GCS 15
NO fattori di rischio
Esame neurologico negativo
TC non indicata
47. Trauma cranico Lieve (GCS 14-15)
Rischio moderato
Amnesia retrograda
Dinamica trauma + PDC
Alcool-Droga Osservazione clinica =/> 6 h
Coagulopatie-Farmaci a.c.
Cefalea grave / ingravescente
TC CRANIO entro il periodo di osservazione
Frattura cranica Lesione intracranica
Osservazione 24 h Consulenza Neurochirurgica
Controllo TC Monitoraggio TC
48. Trauma cranico Lieve (GCS 14-15)
Rischio alto
Crisi convulsiva post-trauma
PDC con vomito ripetuto e cefalea
GCS 14
TC CRANIO prima possibile
NO Lesione intracranica Lesione intracranica
Osservazione non meno di 24 h Consulenza Neurochirurgica
Controllo TC Monitoraggio TC
49. Incidente stradale ore 22:30, D.49aa
Perdita di coscienza: < 1min
In P.S. G.C.S. 15. Frattura temporale
Ripetuti epidodi di vomito.
Ore 01:15
52. Tong WS, Zheng P, Xu JF et. Al.
Early CT signs of progressive hemorrhagic injury following acute
traumatic brain injury.
Neuroradiology. 2010
630 pazienti, 189 hanno mostrato PHI (30%)
Dei pazienti con TC entro 2 ore: 77% ha mostrato
PHI alla TC successiva.
Segni predittivi: (RL: p<0.01)
◦ Fratture
◦ Contusioni
◦ Ematoma epidurale
◦ Ematoma subdurale
◦ Emorragia subaracnoidea
Attenzione alla TC scarsamente positiva
troppo precoce!
53. Quali casi dobbiamo centralizzare?
Tutti i pazienti che dopo aver
eseguito la prima TC sono
portatori di lesioni
potenzialmente evolutive,
in particolare...
ematomi extradurali.
54. Trauma cranico Moderato (GCS 9-13)
TC CRANIO (+ TC rachide cervicale) al ricovero
Negativa Positiva
Controllo entro 24 h Controllo entro 12 h
Follow-up 72ore e 5-7gg
Controlli più frequenti se: Coagulopatie, Alcool-droga,
Epilessia, precedente Nch
Controllo immediato in tutti i casi di deterioramento clinico
o > della PIC
55. Chang EF, Meeker M, Holland M
Acute traumatic intraparenchymal hemorrhage: risk factors for
progression in the early post-injury period.
Neurosurgery, 2006
113 pazienti, 229 emorragie
◦ 4% ridotte
◦ 58% immutate
◦ 38% aumentate tra I e II TC
Variabili indipendenti di crescita
◦ ESA (OR 1,6), Subdurale (OR 1,94), diametro iniziale
(OR 1,1/cm3 di volume)
◦ Volume iniziale è correlato con il volume di crescita
(LR, P<0.001)
59. Sifri ZC, Homnick AT, Vayman A, et al. Trauma lieve
A prospective evaluation of the value of repeat cranial
computed tomography in patients with minimal head injury
and intracranical bleed
J Trauma: 61 (4), 862-7, 2006
161 pazienti
◦ Intervento neurochirurgico alla prima TC:
4% dei casi: 1 craniotomia; 4 misurazioni PIC
◦ 130 pazienti hanno ripetuto la TC entro 24 ore
99 pazienti ultima TC: Nessuno operato
30 ulteriore TC: nessun peggioramento, nessun operato
◦ Il valore predittivo dell’esame neurologico invariato è
stato del 100%
60. Tomografia Computerizzata
Vantaggi Limiti
Rapidità esame Danno assonale
Accessibilità Tronco encefalico
Elevata sensibilità al sangue in acuto Dose (bambini!!)
Dettaglio osseo elevato / 3D base
cranica-massiccio (MDTC)
61. Risonanza Magnetica
Vantaggi Limiti
Elevata sensibilità lesioni Tempi più lunghi
intraparenchimali: DAI Ridotta accessibilità
Tronco encefalico-corpo Dispositivi life support
calloso
PMK, Clips ecc (storia
Controlli (età pediatrica) clinica?)
64. STATO DI MALE EPILETTICO
- Ipodensità cortico-sottocorticale
- Perdita dell’interfaccia grigia/bianca
- Enhancement variabili
- Ippocampo e splenio del corpo calloso
- Alterazione del segnale cortico-sottocorticale
- Edema e lieve effetto massa
- Enhancement variabili
- Ippocampo e splenio del corpo calloso
67. E’ rivolta essenzialmente al
riconoscimento di quei pochi casi che a
seguito dello sviluppo di emorragia
intracranica possono evolvere rapidamente
e portare a morte il paziente.
68. Trauma lieve
La gestione del rischio “evolutivo”
Fattori preesistenti Fattori conseguenti
◦ Età > 65 anni ◦ Perdita di coscienza
◦ Coagulopatie ◦ Amnesia
◦ Anticoagulanti ◦ Cefalea diffusa ed
ingravescente
◦ Abuso di alcool e ◦ Vomito
droga ◦ Dinamica
◦ Epilessia ◦ Convulsione
◦ Frattura cranica
69. Trauma lieve
La gestione del rischio basso
Rischio basso
◦ G.C.S. 15, assenza di fattori preesistenti e conseguenti
Rischio di sviluppare emorragie che richiedono
intervento chirurgico: < 0.1:100 (Servadei, 2001)
Dopo valutazione delle condizioni sociali ed
assistenziali:
dimissione con foglio informativo
70. Trauma lieve
Rischio intermedio
Presenza di uno dei seguenti fattori in paziente
con G.C.S. 15:
◦ Amnesia retrograda
◦ Dinamica maggiore del trauma
◦ Vomito
◦ Sospetto o accertato abuso di alcool o droghe
◦ Coagulopatia o terapia con anticoagulanti
◦ Cefalea
◦ Storia di epilessia
71. Trauma lieve
La gestione del rischio intermedio
TC ed osservazione clinica per almeno 6 ore
In assenza di lesioni intracraniche ma in presenza di frattura
cranica:
◦ Osservazione per 24 ore e TC pre-dimissione
In presenza di coagulopatie o trattamenti anticoagulanti:
◦ Osservazione per 24 ore e TC pre-dimissione
Rischio di sviluppare emorragie che richiedono
intervento chirurgico: 1-3 : 100 (Servadei, 2001)
In presenza di lesione intracranica
consulenza neurochirurgica
72. Trauma lieve
Rischio elevato
G.C.S. 15 e perdita di coscienza con
aggiunto uno dei fattori preesistenti o
conseguenti al trauma.
Crisi comiziale.
GCS 14.
73. Sifri ZC, Homnick AT, Vayman A, et al. Trauma lieve
A prospective evaluation of the value of repeat cranial
computed tomography in patients with minimal head injury
and intracranical bleed
J Trauma: 61 (4), 862-7, 2006
161 pazienti
◦ Intervento neurochirurgico alla prima TC:
4% dei casi: 1 craniotomia; 4 misurazioni PIC
◦ 130 pazienti hanno ripetuto la TC entro 24 ore
99 pazienti ultima TC: Nessuno operato
30 ulteriore TC: nessun peggioramento, nessun operato
◦ Il valore predittivo dell’esame neurologico invariato è
stato del 100%
74. Il Trauma cranico moderato: G.C.S. 13-9
La Gestione più... difficile
75. Paziente confuso molto agitato che
ad occhi chiusi
Risponde ed esegue ordini semplici
GCS = M6 , O2-3, V2-4
Paziente con iniziali lesioni
emorragiche “non chirurgiche”
Come possiamo prevedere se le
lesioni aumenteranno di volume?
Se aumenteranno di volume
saranno “chirurgiche”?
76. Chang EF, Meeker M, Holland M
Acute traumatic intraparenchymal hemorrhage: risk factors for progression
in the early post-injury period.
Neurosurgery, 2006
I pazienti con contusione cerebrale ed associata
emorragia subaracnoidea o falda di ematoma
subdurale devono essere attentamente monitorati.
La massima progressione della lesione si ha nelle
prime 24 ore.
La presenza di lesioni estese con cisterne
compresse alla prima TC è fortemente predittiva
di aumento di volume.
78. Non dobbiamo centralizzare:
Pazienti con TC negative.
Pazienti con lesioni devastanti.
Pazienti troppo anziani con G.C.S. basso e
lesioni destruenti.
G.C.S. 3
Trauma da G.C.S. 3
proiettile Midriasi
areflessica
87. TRAUMA CRANICO LIEVE - RM
TEMPORAL WINDOW OF METABOLIC BRAIN VULNERABILITY TO
CONCUSSION: A PILOT 1H-MRS STUDY IN CONCUSSED ATHLETES - PART
III
NAA può essere considerato un marker biochimico surrogato per
monitorare lo stato metabolico cerebrale (Vagnozzi-Signoretti)
Misurazione del NAA per valutare il grado di alterazione metabolica e
caratterizzare “biologicamente” il danno concussivo .
Quindi poiché la spettroscopia protonica (1H-MRS) permette una
misurazione dell’NAA, può essere utilizzata per una valutazione in
vivo del danno neurochimico conseguente ad una concussione
Vagnozzi R , Floris R e coll. Neurosurgery, June 2008
88. Nuove prospettive diagnostiche per il ritorno all’attività
sportiva
Singola concussione
2,5
* : p<0,001
*
2 *
NAA/Cr
Metabolite ratio
Cho/Cr
1,5
1
0,5
0
Controls 72 hours 15 days 30 days
Time post injury
Risoluzione dei Sintomi
89. Seconda concussione
Comparazione dei valori dell' NAA/Cr in pazienti con
singola e doppia concussione
2,3
2,21 Pz con doppio trauma
2,21 3.36
Pz con singolo trauma
2,07 Controlli
NAA/Cr Primo Trauma
1,9 1,88 Secondo Trauma - Pz 1
1,8 Secondo Trauma - Pz 2
1,82
1,78
Secondo Trauma - Pz 3
1,72
1,5
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Giorni
Risoluzione dei Sintomi
90. Correlazione con la gravità
2,5 SevereConcussion
Moderate Concussion
2 Mild Concussion
Metabolite ratio
1,5
1
0,5
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Days Post-injury
Vagnozzi R , Floris R e coll. Brain, in press
93. PREMESSE LEGISLATIVE
In sintesi
L’esame radiologico :
• deve essere utile (principio di giustificazione)
• deve essere eseguito con (principio di ottimizzazione):
- apparecchiature idonee
- metodiche appropriate
che consentano di ridurre la dose al paziente senza diminuire
l’efficacia diagnostica dell’esame
94. CONSEGUENZE
1. Evitare esposizioni non necessarie ed usare metodi
alternativi d’esame senza radiazioni ogni qual volta
possibile
2. Garanzia di qualità:
- Ottimizzazione dell’acquisizione dell’immagine
- Ottimizzazione del postprocessing
- Ottimizzazione della visualizzazione su monitor o film
- Controllo di qualità
3. Correlazione tra qualità dell’immagine e dose
95. PROTOCOLLO STROKE
(Neumann-Haefelin;Ann Neurol 2000)
Deficit neurologico focale acuto
entro le 6/8 h inizio sintomatologia
TC basale
No Riscontro emorragia acuta Riscontro emorragia acuta
RM DWI e PWI No trombolisi
PWI > DWI (mismatch) PWI = DWI PWI < DWI
trombolisi ? No trombolisi
97. Perché nascono le linee guida?
Le linee guida nascono quindi per rispondere a
assicurare il
un obiettivo fondamentale:
massimo grado di appropriatezza
degli interventi, riducendo al minimo quella
parte di variabilità nelle decisioni cliniche che è
legata alla carenza di conoscenze e alla
soggettività nella definizione delle strategie
assistenziali.
98. LA SEVERITA‘ NELLE URGENZE
NEUROLOGICHE
Le urgenze neurologiche sono particolarmente devastanti in termini di disabilità e
mortalità e sono gravate da notevoli costi, non solo relativi alla assistenza in
acuto ma ancor più relativamente agli esiti spesso invalidanti.
La letalità a 30 giorni raggiunge:
– il 50% per l’emorragia intraparenchimale
– il 50% per i casi di emorragia subaracnoidea
– il 27-35% per i casi di stroke ischemico
– il 29% per il trauma cranico
– il 20% per i casi di stato di male epilettico.
99. PRINCIPALI EMERGENZE
NEUROLOGICHE
Stroke ischemico acuto
Emorragia intracerebrale
Emorragia subaracnoidea
Trauma cranico
Lesioni del midollo spinale
Meningite batterica
Stato di male epilettico
Danno cerebrale anossico
100. Le Linee Guida non sono:
Strumenti amministrativi
Finalizzati al contenimento dei costi
Protocolli
Procedure da seguire ed applicare
rigidamente
Norme
Dispositivi vincolanti che limitano
l’autonomia professionale
101. Cosa sono le linee guida?
raccomandazioni
Le linee guida (LG) sono
di comportamento clinico, elaborate
mediante un processo di revisione sistematica
della letteratura e delle opinioni di esperti, con
lo scopo di aiutare i medici e i pazienti a
decidere le modalità assistenziali più appropriate
in specifiche situazioni cliniche
102.
103.
104.
105.
106.
107. Parametro che meglio correla con il “core
lesionale”: CBV
Wintermark, M. et al. Stroke 2006;37:979-985
108. Parametro che definise con migliore accuratezza il
tessuto a rischio di infarto : MTT
Wintermark, M. et al. Stroke 2006;37:979-985
110. Perfusione TC
Rilevazione del flusso arterioso e di quello venoso per la
determinazione del CBF attravrso l’algoritmo di
deconvoluzione
CBF CBV MTT 112
Editor's Notes
Esempio di come può evolvere un rischio alto
Una prima sintesi di criteri di centralizzazione
Trauma devastante
Questo per tornare al rischio elevato nel lieve: si può tranquillamente osservare perchè l’esame neurologico è affidabilissimo
Esempi da centralizzare
Su queste prime diapo del trauma lieve andrò relativamente veloce
Questo per tornare al rischio elevato nel lieve: si può tranquillamente osservare perchè l’esame neurologico è affidabilissimo
Mi è venuta così... Seguendo il tuo suggerimento e cioè che è quasi più semplice dire chi non deve essere centralizzato! Però ovviamente possiamo cambiare
