A FÁJDALOM MENEDZSMENT ÁPOLÓI VONATKOZÁSAI

1. A FÁJDALOM MENEDZSMENT
ÁPOLÓI VONATKOZÁSAI

2. MIÉRT FONTOS EZ?
 A daganatos betegek 70-80%-a komoly fájdalommal küzd betegsége során
 1996-ban a WHO megalkotta a fájdalomcsillapító „létrát”, mely meghatározza
pontosan, hogy az egyes esetekben mely gyógyszereket alkalmazzuk a súlyos
fájdalomban szenvedő betegeknél.
 Ez alapvetően egy nehéz kérdés, hiszen minden beteg más, így a fájdalmuk
kezelése is komoly tervezést igényel.
 Az EAPC 2001-ben megjelent cikkében adta ki az erre vonatkozó első guidline-t,
miszerint a morphint és más alternatív opioidokat kell használni a daganatos
betegségekhez társuló fájdalomcsillapításban.

3. „A fájdalom tart ébren
éjjelente. Ha elalszom,
lehet, hogy már nem
is ébredek fel. Szükségem
van a fájdalmamra.”
„Ha a fájdalomra
panaszkodok, akkor
az orvosok gyávának
tartanak majd?”
„Ha most kapok gyógyszert
a fájdalmamra, akkor mi lesz
ha majd erősödik a fájdalom?”
„Ha csak itt ülök
nyugodtan, akkor majd
elmúlik a fájdalom –
remélem.”
MIT GONDOLUNK A FÁJDALOMRÓL?
„Éjszakákat
nem alszom”
„Szörnyű
fájdalmai
vannak, kérem
segítsenek”

4. A SÚLYOS FÁJDALOM SÜRGŐSSÉGI
HELYZET, AZONNALI ELLÁTÁST
IGÉNYEL!

5. FÁJDALOM=POTENCIÁLISAN SZÖVETI
KÁROSODÁST OKOZÓ INGER
Fájdalmas inger: mechanikai, termikus, kémiai
Receptorok találhatók:
 -bőr, izom, csont, csonthártya, ízületek, fogbél,
nagy savós hártyák, agyburok, gyomor,
bélrendszer, urogenitáliák
 Nincs: agyszövet!!

6. DEFINÍCIÓ
 A fájdalom egy aktuális vagy potenciális szöveti
károsodással járó kellemetlen szenzoros vagy emocionális
élmény.
 A fájdalom minden esetben szubjektív.
International Association for the Study of Pain (IASP)

7. A FÁJDALOM……..
 Szubjektív érzésminőség
 A legtöbb esetben valamilyen aktuális szövetkárosodás
tünete
 A védekezés első jele
 Kínzó, kellemetlen érzés
 Fiziológiai és pszichológiai (emocionális) komponensek
 A fájdalom inger és a szervezet reakciójának eredménye
 Az akut fájdalom életet menthet
 A krónikus fájdalom a betegben félelmet, szorongást,
depressziót, esetleg öngyilkosságot idézhet elő

8. A fájdalomérzet kialakulása
Cortex - hipotalamusz
A fájdalom tudatos átélése
Thalamus
Átcsatolás a limbikus rendszerre (érzelmi
komponensek)
Gerincvelő
Hátsó szarv
Perifériás ideg
Aδ rostokon (15 m/s):
gyors azonnali, szúrós,
éles fájdalom. Jól
lokalizálható (gyors pálya)
C rostokon (1m/s): lassú,
égető, tompa fájdalom.
Kevésbé lokalizálható
(lassú pálya)
Fájdalomérző receptorok

9. FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS ALAPELVEI
 Lehetőleg fix időközönként
 Lehetőleg a fájdalom ne térjen vissza, DE a beteg
maradjon éber
 (pumpa használata, WHO ajánlás!!!)

10.  lehetőség szerint szájon át
 pontosan betartott időközönként
 lépcsőzetesen
 a részletek figyelembe vételével, individuálisan kell a
beteget kezelni
A FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS ALAPELVEI

11. Fájdalom
akut
krónikus
Minimum 3 hónapja fenn álló tartós
fájdalom

12. NEUROPÁTIÁS FÁJDALOM
 neuropátiás fájdalom a gerincvelő, az agy és az idegek
károsodása vagy kóros folyamatok eredményeként jön
létre, ilyen például az agyvérzés, a gerincvelő sérülése
vagy a cukorbetegség okozta idegkárosodás.

13. NOCICEPTV FÁJDALOM
 nociceptív fájdalom akkor jelentkezik, ha a test szövetei
megsérülnek. Tipikus ilyen érzés keletkezik, ha
megvágjuk, megégetjük magunkat, ha eltörik egy
csontunk, vagy bárhogyan megsérülünk. Ilyen fájdalom
lép fel műtétek után is, és jellemzően mozgásra,
nevetésre, köhögésre rosszabbodik.

14. EGYÉB
 testi ok nélkül is kialakulhat a pszichogén fájdalom,
amely lelki eredetű.
 Fantom fájdalom
 Áttöréses fájdalom

15. ÁTTÖRÉSES FÁJDALOM
 A beteg által megélt fájdalom átmeneti fokozódását
értjük, amikor a basalis fájdalom relatíve stabil és
megfelelően kontrollált.
 Az áttöréses fájdalom olyan rövid periódusokat jelent,
amit a szokásos, rendszeresen használt ópiát dózis nem
csillapít megfelelően.

16. A KRÓNIKUS FÁJDALOM PSZICHÉS
ATTITŰDJEI
Nem igaz, hogy az ember a szenvedéstől megtisztul, jobb
lesz, bölcs és megértő. Az ember hideg lesz, beavatott és
közömbös. Mikor az ember, először életében, igazán megérti
a végzetet, csaknem nyugodt lesz. Nyugodt és olyan
különösen, félelmesen magányos a világban.” (Márai
Sándor)
MULTIDISZCIPLINARITÁS

17. JELENTŐSÉGE……………., MIÉRT?
 Előrehaladott, metasztatikus daganatos betegek 80%-a
szenved fájdalomtól
 Az életminőséget alapvetően meghatározza
 Az élettartamot is megnöveli
 A lehető legjobb eredmény eléréséhez a megfelelő
fájdalomcsillapítás elengedhetetlen
 A legnagyobb félelmet keltő tünet
(Temel, NEJM 2010;363:733-42)

18. MIÉRT NEHÉZ A FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS?
 Megfelelő gyógyszerek elérhetősége
 Biztonságos adagolás
 Alternatív beviteli módok
 Ki adja be a gyógyszert?
 A hatás/mellékhatás ellenőrzése
 Dózis módosítás, emelés
 Plusz fájdalom jelentkezése

19. A DAGANATOS BETEG
FÁJDALMÁNAK OKA LEHET
 A daganat maga
 A daganat ellenes terápia
 Daganat okozta szövődményekből adódóan
(szorulás, felfekvés, fertőzések, esések)
 A daganattal nem összefüggő
(izületi gyulladás, fogfájás, spondilózis)

20. A TOTÁLIS FÁJDALOM ÖSSZETEVŐI
CYCELY SAUNDERS 1964

21. FÁJDALOM
 Fájdalomcsillapításra alkalmazható módszerek
 Gyógyszeres terápia
 NSAID
 Opioidok
 Adjuváns gyógyszerek
 Radioterápia
 Pszichoterápia
 Fizikai módszerek
 Fizikoterápia
 Transzkután elektromos neuroningerlés
 Aneszteziológiai módszerek
 Sebészeti módszerek

22. A FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS
LEHETŐSÉGEI
 gyógyszeres fájdalomcsillapítás
 sugárterápia
 fizikoterápia
 pszichoterápia
 aneszteziológiai és idegsebészeti módszerek

23. KIEGÉSZÍTŐ, NEM GYÓGYSZERES
KEZELÉSEK
 Pszichoszociális támogatás
 Beteg és hozzátartozó oktatása
 Fizikoterápia
 Ápolási, mobilizálási eszközök
 Pszichoterápiás lehetőségek

24. FÁJDALOMCSILLAPÍTÁSI „LÉTRA”
1. Lépésben: Kizárólag NSAID-ek használata.
 Hátrányok: renális, hepatikus, szívet érintő mellékhatások.
2. lépésben: codein+NSAID, tramadol orálisan
 Hatáserősségben nincs különbség, de a tramadolnak több
mellékhatása van.
 Azoknál a betegeknél, akiknél az NSAID önmagában már nem
éri el a kívánt hatást.
3. lépésben: morphin, oxycodon, hydrocodon, fentanyl orálisan
 Morphin: 4 h-ként kell adni, alacsony dózisban kell kezdeni és
fokozatosan növelni azt.

25. Nem opioid
fájdalomcsillapítók
± adjuváns
gyógyszerek
Gyenge opioid
fájdalomcsillapítók
± nem opioid
fájdalomcsillapítók
± adjuváns
gyógyszerek
Erős opioid
fájdalomcsillapítók
± nem opioid
fájdalomcsillapítók
± adjuváns
gyógyszerek
+ Kommunikáció
1986. WHO rákos betegek fájdalmának kezelésére szolgáló ajánlás
1996. módosított változat
NRS:1-3
NRS:4-6
NRS:7-10

27. A GYÓGYSZERES
FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS ALAPELVEI
 megfelelő gyógyszer (szájon keresztül)
 megfelelő dózisban
 megfelelő időben (óra szerint)
 lépcsőzetesen
 azonos csoportú szereket ne kombináljunk
 merjünk lépcsőt váltani
 figyeljünk a mellékhatásokra
 megfelelő kontroll

28. • 2012.őszétől-2014. december végéig
• 177 beteg adatai
• Edmonton Symptom Assessment System
1. fájdalom
2. hányinger
3. nehézlégzés
4. székrekedés
5. étvágytalanság
6. alvászavar
7. fáradtság
8. depresszió
9. szorongás
Betegek és módszerek:

31. FOLYAMATOS FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS
 Fájdalom értékelése minden vizitnél
 Írásos gyógyszer terv
 Mellékhatások monitorozása
 Gyógyszerek elérhetősége
 Ellátási formák közötti biztosítás
 Kiegészítő terápiák, támogatások

32. FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS
 Transdermális tapasz farmakokinetikája :
 A tapaszt szőrmentes, sima, előzetesen szappanos vízzel letisztított
bőrfelületre kell felhelyezni
 Gondot okozhat a tapasz megfelelő adhaesiója ha:
 A beteg aktív életvitelt folytató, agitált, nyugtalan , erőteljesebben
verejtékezik,
 (nagyfelületű kötszer ragasztóval rögzíteni
 A bőr alatti subcutan zsírszövetben a szer depót képez, ahonnan a
microcirculatio megszabta mértékben folyamatosan áramlik a vérbe
 Exsicosisban, súlyos fokú hypotóniában shockban, súlyos kezeletlen
veseelégtelenségben az agonalis időszakban az innen törtnő felszívódás
lelassulására lehet számítani
 Láz, helyi meleg hatás jelentős, veszélyes mértékű (felszabadulást)
eredményezhet
 Agonalis időszakban a végtagok keringése gyakran romlik,
 A betegek nehezen tűrik meg magukon a ruházatot, ami a bőr
hőmérsékletének csökkenéséhez vezet
 Ilyenkor célszerű a hanyatt fekvő beteg hátára felhelyezni a tapaszt,
bízva a jobb felszívódásban

33. TRANSZDERMALIS TAPASZ
 Magas láz esetén az egész test, de a tapasz környezete
lokálisan külön is hűtendő az excessív (túlzott) fentanyl
felszabadulás elkerülése érdekében
 Tapaszcsere alkalmával az új tapaszt más helyre kell
ragasztani, mert:
 A felhelyezést követően subcutan kialakult depó a
gradiens csökkenése révén a tapasz felőli gyógyszer
átáramlást fokozatosan lelassítja
 Ezért az az egyébként 72 órás alkalmazási periódus
vége felé már érdemben csökkenhet Ez képezi azt az
igazi nagy depót, ami a fentanyl tapasz egyenletes, 72
órás hatását biztosítja

34.  Nagy zsírtömegű betegnél a zsírraktárak teljes
telítése több napot is igénybe vesz, a
fájdalomcsillapító hatás az elvárthoz képest
jelentős késést, a kiürülése pedig lassulást mutat
 Cachexiás betegnek nincs elegendő zsírraktára
 45 kg testsúly alatt a tapasz alkalmazása
kontraindikált

35.  3. napon eltávolított tapasz jelentős mennyiségű
gyógyszert tartalmaz
 Veszélyes hulladékként való kezelése szükséges !

36.  Alkalmazása előnyösebb lehet, mint a morfin, ha:
 a morfin beadása csak parenterálisan lehetséges
 morfin intolerancia esetén
 morfin hatására kialakuló zavartság, hányás,
hányinger esetén
 nem megfelelő beteg compliance esetén
 hosszan tartó fájdalomcsillapításra van szükség
FENTANYL TARTALMÚ TAPASZ

37. A tapaszt 72 óránként kell cserélni, DE ha a
fájdalomcsillapító hatás már 48 óra után csökken és nem
kielégítő, akkor a cserét 48 óránként kell elvégezni
(Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium véleménye)
FENTANYL TARTALMÚ TAPASZ

39. BEAVATKOZÁSOKHOZ KAPCSOLÓDÓ
FÁJDALMAK ÉS SZORONGÁS KEZELÉSE
 Diagnosztikus, terápiás beavatkozások előtt
 Szállítás előtt
 Szükséges a megelőző, kiegészítő fájdalomcsillapítás!
 Szorongás csökkentése

40. ÁLTALÁNOS ALAPELVEK
 Fájdalom felmérés minden vizit alkalmával
 Átfogó fájdalom felmérés
 A beteg saját értékelése alapján
 Több támadáspontú, komplex fájdalomcsillapítás
 Multidiszciplináris megközelítés szükséges
 Pszichoszociális támogatás
 Beteg és hozzátartozó oktatása/képzése
 A szenvedés multidimenzionális hatása
 Szájon keresztüli gyógyszeradagolás (amikor és
ameddig lehetséges)
 Fájdalomcsillapító lépcsők (eltérő erősségű fájdalomra
más és más erősségű gyógyszerek adandók)
 Preventív fájdalomcsillapítás (nem szükség esetén,
hanem folyamatos szedés)

41. “ We have two
ears and one
mouth so that we
can listen twice
as much as we
speak ”
Epictetus
"Két fülünk és egy szánk van azért,
hogy kétszer annyit tudjunk
meghallgatni, mint elmondani.„
EPICTETUS

42. A FÁJDALOM FELMÉRNI MODELLJE
 Fizikai aktivitás
 Erőssége (elmúlt 24 óra, jelenleg, nyugalom, mozgás)
 Lokalizáció - testséma
 Minősége (Égő, szúró, nyilalló, tompa, éles, lüktető, hasogató,
szorító, görcsös, nyomó)
 Életvitel
(Mozgással: enyhít, erősít Étkezéssel: enyhít, erősít
Légvétellel: enyhít, erősít Köhögéssel: enyhít, erősít
Testhelyzettel: enyhít, erősít (testhelyzet leírása) Ürítéssel:
enyhít, erősít (Széklet, Vizelet, Menstruáció)
 Rontja
 Napszaki változás
 Időbelisége (Mennyi ideje tart: Időtartam 1 nap alatt: Az egyes
shubok időtartama: A fájdalom mikor a legerősebb: Reggel,
délelőtt, délután, este, éjszaka, nem jellemző)

43. ÁTFOGÓ FÁJDALOM FELMÉRÉS
 Jelenlegi fájdalomcsillapítás gyógyszeres, nem
gyógyszeres, mit?, miből mennyit?, hogyan?
 Terápia hatásossága, elfogadhatósága, mellékhatások
 Korábbi terápiák

45. IDŐBELISÉGE
 ÁLLANDÓ
 ÁTTÖRÉSES
 IDŐSZAKOS

46. Numerikus skála (Numeric Rating Scale NRS)
Vizuális analóg skála (VAS)
Mért érték A fájdalom intenzitása
1–3 Enyhe (a hétköznapi életvitelét alig befolyásolja
4–6 Közepes (a hétköznapi életvitelét jelentősen megnehezíti)
7–10 Erôs (bénító, a hétköznapi életvitelét megakadályozza)
egyszerű, gyors, durva tájékozódásra alkalmas
Kategória skála)

47. VEGETATÍV IDEGRENDSZERI
AKTIVITÁS
 Légzés: száma nő, mélyül
 Tachycardia
 RR nő
 Sápadtság
 Vércukor nő
 Izzadás
 Izomtónus fokozódik
 Pupilla tágul
 Gastrointestinális motilitás csökken
 Légzés: száma nô,
szabálytalan
 Bradycardia
 RR csökken
 Sápadtság
 Hányinger, hányás Gyengeség,
kimerültség
SZIMPATIKUS AKTIVITÁS PARASZIMPATIKUS AKTIVITÁS

48. FÁJDALMAT JELZŐ
MAGATARTÁSBELI VÁLTOZÁSOK
 Nyögés
 Sírás
 Sikítás
 Kapkodó légvételek
 Fintor
 Fogak összeszorítása
 Homlokráncolás
 Erősen összeszorított vagy
tágra nyitott szem, száj
 Ajak harapdálása
HANGOK ARCKIFEJEZÉS

49. FÁJDALMAT JELZŐ
MAGATARTÁSBELI VÁLTOZÁSOK
 Nyugtalanság
 Mozdulatlanság
 Fokozott izomtónus
 Fokozott kéz- és ujjmozgás
 Ritmikus vagy dörzsölő
mozdulatok
 Fájdalmas rész fogása
 Előrehajló testhelyzet
 Beszélgetés kerülése
 Csak a fájdalomcsillapításra
összpontosít
 Csökken figyelem
TESTMOZDULATOK TÁRSAS ÉRINTKEZÉS

50. MELLÉKHATÁSOK
 Obstipáció (az ozmotikus laxativumok adását a major
analgetikummal egyidejűleg el kell kezdeni)
 Légzésdepresszió (túl nagy dózisú morfium)
 Sphincterek görcse (vizeletretenció)
 Hányinger, hányás (Contramal)
 Szédülés
 Zavartság, hallucinációk
 NSAID gastrointestinális tünetek
 Sedáció
 ortosztatikus hypotonia
 myoclonusok
 viszketés
 bronchusgörcs

51. EGYÉB OPIOIDOK ÉS FELHASZNÁLÁSI FORMÁIK
 Transzdermális: fentanyl, buprenorphin
- Első választás 3. lépésben, vagy alternatíva lehet 2. lépésben.
- 3 naponta adagoljuk, orális morphinnal kombinálható
 Methadon (orálisan)
- Jó alternatíva 3. lépésben, opioid rotációra is alkalmas
- veszélye: megjósolhatatlan féléletidő a plazmában
 Gerincvelői érzéstelenítés: lokál anesztetikummal v. clonidinnel
- epidurális
- intrathecalis

52. EGYÉB OPIOIDOK ÉS FELHASZNÁLÁSI FORMÁIK
 Orális adagolás alternatívái:
- Subcutan: morphin, diamorphin, hydromorphin
ELSŐ VÁLASZTÁS!!
- Intravénás: ha a subcutan adagolás is kontraindikált
LASSAN EMELNI A DÓZIST!!
- Parenterális
 Áttörő fájdalom esetén:
- Transzmucosalis fentanyl: hatásosabb mint az orális
morphin (1 kockacukor elszopogatása – ½ ml -50ug fentanil)
- Intranasális fentanyl: gyorsabb hatáskezdet

53. OPIOID ROTÁCIÓ
 kereszttolerancia
 Akkor alkalmazzuk, ha nem érjük már el a kívánt
hatást és a gyógyszer mellékhatások miatt csak
limitált lehetőségünk van a dózis emelésére.
 Morphint, hydromorphint, fentanylt 
methadonra
 Az új gyógyszernél a terápiás dózist újra meg kell
határozni (táblázatok alapján)

54. GYAKORI MELLÉKHATÁSOK ÉS AZOK KEZELÉSE
 Hányás: A gyógyszert szedők több mint 40%-nál jelentkezik.
 Konstipáció: laxatívumot kell mellé szedni
 CNS (central nervous system) tünetek:
- Szedáció
- Neurológiai tünetek
Vesekárosodás

55. NEM OPIOID TÍPUSÚ GYÓGYSZEREK ALKALMAZÁSA
 NSAID-ok használata:
- fájdalomcsillapítás során 1. lépésben
- 3. lépésben opioiddal együtt (paracetamol)
- sok mellékhatás !! (renális, hepaticus,
gastrointestinális, szív)
 Adjuváns terápia neurophátiás fájdalomban:
- Triciklikus antidepresszánsok: amytriptilin,
- Antiepileptikumok

56. FÁJDALOMMAL ÖSSZEFÜGGŐ
VIZSGÁLAT
 1. RR mérés
 2. Pulzus mérés
 3. Vércukormérés
 4. EKG készítés
 5. Labor
 6. Diagnosztika
 7. Egyéb

57. SZÜKSÉGLETFELMÉRÉS MÓDSZERE
 Anamnézis
 Hozzátartozókkal történő kommunikáció
 Előző betegdokumentáció áttekintése
 Ápolási anamnézis felvétele, betegvizsgálat (jelenlegi
pszichoszomatikus és szociális helyzet)
 Háziorvossal, kezelőorvossal történő kapcsolatfelvétel,
együttműködés (szociális ellátás, szomszédok,
hozzátartozók, önkéntesek, stb., ellátás szervezése)
 Szükségletek meghatározása, ápolási diagnózisok
felállítása, cél kitűzése
 Konkrét tevékenységek megfogalmazása, elvégzése,
dokumentálás!!

58. EDUKÁCIÓ
 Ismeretszinten megfelelő tájékoztatása
 Ismertessük a fájdalomcsillapítás lényegét,
szükségességét, menetét, várható kellemetlenségeket
 Mindig az orvossal kooperálva végezzük
 Térjünk ki a szövődményekre
 Írásos tájékoztatót is adjunk a betegnek – fájdalom
napló
 Adjunk lehetőséget a visszakérdezésre
 Individulaizált tájékoztatás
 Tartsuk tiszteletben a beteg döntését

59. PCA PUMPA
 PCA - PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA
 Definíció: páciens kontrolállta fájdalomcsillapítás.
 A folyamat lényege, hogy az adott beteg, amennyiben
fájdalmat érez, egy általunk előre beprogramozott PCA
pumpa segítségével, gombnyomásra meghatározott
mennyiségű fájdalomcsillapítót juttathat a szervezetébe.
 Cél: a „fájdalommentesség" és a fájdalomcsillapító
mennyiségének egyén szerinti dozírozásának lehetősége

60. PCA PUMPA HASZNÁLATA:
 - a PCA mindig vénába legyen bekötve (periféria,
centrális)
 - periféria esetén ügyeljünk rá, hogy a vénás kanül olyan
helyen legyen, ahol a beteg a mozgásával azt nem
törheti meg
 - gondoskodjunk folyamatos bemosásról, pl.: lassú
cseppszámú Salsol infúzió
 - - a fecskendőn jelölni kell a gyógyszer nevét,
töménységét (mg/ml), a készítés dátumát és a nevét
annak, aki készítette
 - törekedjünk rá, hogy a felirat mindig olvasható és
látható legyen

61. BEÁLLÍTANDÓ PARAMÉTEREK:
 - egyszeri dózis: az a dózis (mg), amit a beteg egyszeri
gombnyomással a szervezetébe juttat
 - kizárási idő: az az időtartam (perc), ami kötelezően
eltelik két gombnyomás között; ezen idő alatt a
gombnyomás ellenére fájdalomcsillapítót nem adagol a
pumpa
 - maximális dózis: a pumpán beállítható az a maximális
dózis (mg) amit a beteg 4 óra alatt önmagának beadhat

62. PCA PUMPA HASZNÁLATÁNAK DOKUMENTÁCIÓJA
 Az észlelőlapon jelölni kell:
 - PCA pumpa indításának időpontját
 - a fájdalomcsillapító gyógyszer nevét (pl. Dolargan)
 - a gyógyszer töménységét (mg/ml)
 - a pumpa beállított paramétereit (egyszeri dózis,
kizárási idő, 4 órás maximális dózis)
 - a fecskendő kiürülése esetén történt csere időpontját
 - a 12 és 24 óra alatt felhasznált gyógyszer mennyiségét
(mg)


63. MORFIUMPUMPA
 Előnye:
 Nincs kiszolgáltatva a beteg
 Saját maga részt vesz a kezelésében
 A gép be van programozva az egyszeri adag mennyiség
volumenre illetve az, hogy egy órán belül hányszor
adagolja az adott mennyiséget
 Ha többször próbálná, a pumpa lezár a következő 10
percre

69.  2005. évi XCV. törvény az emberi alkalmazásra kerülő
gyógyszerekről
 44/2004. (IV. 28.) ESZCSM rendelet az emberi felhasználásra kerülő
gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról
 43/2005. (X. 15.) EüM rendelet a fokozottan ellenőrzött szernek
minősülő gyógyszerek orvosi rendelésének, gyógyszertári
forgalmazásának, egészségügyi szolgáltatóknál történő
felhasználásának, nyilvántartásának és tárolásának rendjéről

70. „Az életminőség és a halál előtti komfortérzet
viszonylag csekély ráfordítással számottevően
javítható. Csupán a szándék szükséges hozzá
hogy megtegyük.”
(WHO Guideline 1996)