Seminario a Ravenna (26-02-2103) all'interno del progetto regionale "Sanità in movimento" Il rapporto fra sistema sanitario pubblico e cittadini è mediato da relazioni di fiducia/sfiducia (reciproca) che si costruiscono sia sulla base di pratiche concrete (microsituazionali e macrostrutturali), sia di quadri conoscitivi forniti dai media nonché dalle prospettive di significato scientifiche e profane.

1. © P. Lalli
Fiducia nel Sistema Sanitario e
comunicazione sociale
Pina Lalli
Università di Bologna
26 febbraio 2013
« Progetto Sanità in Movimento»

2. © P. Lalli
« Gli errori delle donne derivano quasi sempre dalla loro
credenza nel bene o dalla loro fiducia nel vero »
Honoré de Balzac
« Se si pretende di parlare in nome del “popolo” e della “verità”
stabilita da chi è considerato legittimo dalle istituzioni, si porta il
marchio delle proprie origini: i pregiudizi e le deformazioni, che
includono una mancanza di fiducia nella capacità delle
persone di pensare, volere e sapere »
Paulo Freire
esergo

3. © P. Lalli
Fiducia
 Più CHE UNA SEMPLICE
SPERANZA la fiducia ha a
che fare sia con la
conoscenza sia con il
sentimento
In condizioni di INCERTEZZA  Aspettativa di
esperienze con valore positivo

4. © P. Lalli
Fiducia
Tentativo di ridurre la
complessità e l’opacità sociale
 Facilita la decisione
(compliance ? cooperazione?)
Posta in gioco di una relazione  aspettativa
reciproca di condividere un medesimo ordine di
regole

5. © P. Lalli
Fiducia
se forma e contenuto della
relazione sono coerenti e
facilitano la coincidenza fra
qualità percepita e soddisfazione
Coordina le transazioni (economiche e sociali)

6. © P. Lalli
Cosa facilita la fiducia
Pensiamo ad esempio a
quando abbiamo
informazioni incomplete….
Segni, indizi simbolici e messaggi impliciti ed
espliciti presenti nelle relazioni
« Af-fidabilità »
=
Fiducia + Relazione

7. © P. Lalli
Fiducia e relazione
La fiducia fa parte della cura
Si costruisce mano a mano
che le occasioni di incontro si
moltiplicano
La fiducia emerge durante la relazione
(ad esempio quella di cura) e si nutre di essa
Fiducia
Cura
Relazione
ma la fiducia non è cieca  è « vigile »  gli intervalli sono
momenti di verifica

8. © P. Lalli
Interdipendenze
competenza tecnica  informazione
Ma anche: atteggiamenti,
posture, espressioni, stile
comunicativo
Fiducia « relazionale » e fiducia « razionale »
 diverse ma interdipendenti

9. © P. Lalli
Fiducia obbligata
 mantenendo una possibilità
di giudizio
 altrimenti fiducia « cieca »
Sottomissione all’altro  obbligo di fronte a
qualcosa che non si conosce direttamente
(Quéré 2005)

10. © P. Lalli
Delega
presuppone una vigilanza discreta 
 un controllo che non è né sospetto
né indifferenza
Delega all’altro  atteggiamento sociale pratico
(Quéré 2005)

11. © P. Lalli
Parole chiave
Cooperazione
reciproca
ValoriAtteggiamento
pratico
Ordine
comune
DecisioneRischio
DelegaObbligoIncertezza

12. © P. Lalli
Persone - Istituzioni
DIRITTO ALLA
CRITICA
Istituzione
pubblica
democratica
COINVOLGIMENTO
PERSONALE
Atteggiamento
sociale praticoMICRO
MACRO
La sfiducia impone un
obbligo di pubblicità
(burocrazia)
Sospensione della
delega
(cruciali gli argomenti)
V
A
L
O
R
I
N
O
R
M
E

13. © P. Lalli
Il caso della medicina
La conoscenza medica non sfugge alle dipendenze
« culturali » che ne mostrano i fattori sociali impliciti
Quali dispositivi coinvolgono la fiducia?
Esempio: la sperimentazione clinica dei trail in
doppio cieco narra anche una storia di sfiducia
 Sfiducia verso il paziente (desidera guarire)
 Sfiducia verso il ricercatore (desidera un
risultato)
 Sfiducia verso le aziende farmaceutiche
(desiderano celare gli effetti collaterali)

14. © P. Lalli
La medicina scientifica
Per combattere la sfiducia verso variabili « esterne » poco
controllabili, le soluzioni includono i calcoli statistici
Il trial randomizzato, i dati epidemiologici, il controllo in
doppio cieco
PROCESSO MODERNO DI
TRASFORMAZIONE SOCIALE DEL
« PERICOLO » IN « RISCHIO »
 calcolabile include nella
sua definizione le soluzioni
possibili di fronte alle incertezze

15. © P. Lalli
Fiducia e sospetti
Soggettività
del malato
Soggettività
del ricercatore
Parzialità
del mercato
CONTROLLO SU
TRE SOSPETTI
FIducia  certezza di procedure razionali
Conquista sul dubbio (o anche sulla morte?)
( la conta dei morti può diventare un parametro
d’inefficienza, o di sospetto o sfiducia )

16. © P. Lalli
La medicalizzazione
Medicalizzare la devianza sostituendo alla morale la
conoscenza medica
Malattia  responsabilità « morale » dell’individuo verso la
società
– (e oggi verso le spese del Welfare State e il suo odierno reindirizzo
neoliberale)
Stato di devianza tollerabile perché curabile
 a patto - quindi - di affidarne la definizione e il trattamento
all’esperto (T. Parsons 1951)

17. © P. Lalli
Medicalizzazione fase 2
La medicina detta « predittiva »
 es.: gli stili di vita « sani »
- individualizzazione - operazione egemonica
che dimentica le influenze sociali, culturali,
ambientali
 salute (e malattia) tende ad essere vista
avulsa da determinanti sociali e come se non
fosse contaminata da un immaginario di
felicità e benessere a tutti i costi e modellato
altrove
L’esperienza si lascia sedurre dalla ricerca di certezze  l’oblio
della morte e del dolore resta (pericolosamente) implicito

18. © P. Lalli
Il cielo può
attendere

19. © P. Lalli
Una prima sintesi
Sfiducia verso la soggettività e la parzialità degli interessi
Itinerario razionale di legittimazione
calcolare i rischi, fissare procedure di controllo, misurare /
predire / prevenire le cause di malattia, responsabilizzare
l’individuo come malato potenziale, perseguire la certezza,
evacuare il dubbio a favore della decisione esperta…
E la fiducia… ?

20. © P. Lalli
Tappe diverse
L’era medica:
“monologo”
Il lavoro sul
campo: “dialogo”
L’era strategica:
dalla malattia alla salute

21. © P. Lalli
Negoziazione sociale della salute: i media
(rielab. da Renaud 2005)

22. © P. Lalli
La salute: un tema controverso?1
Lay definitions: differenze storiche,
socio-culturali, anagrafiche ed
economiche.
Definizioni medico-scientifiche
(occidentali) Evidence-based
Medecine
Definizioni economico-sociali (i costi, le
proiezioni, i servizi, il sistema di priorities
setting nei finanziamenti in termini di
ricerca, servizi, assistenza, PR, etc.…)
Definizioni economico-strutturali o
funzionali (es.: interessi delle parti
coinvolte) .
Modelli mediatici di benessere e
salute: spazi diretti e indiretti
Definizioni giuridico-legali e normative
in genere (assicurazioni, imposte,
ruoli e responsabilità…).
flussi alleanze e attori molteplici
LA SALUTE
un campo di battaglia simbolico in arene diverse

23. © P. Lalli
La fiducia posta in gioco simbolica?
In un orizzonte così ampio,
quali dispositivi possono
mobilitare il coinvolgimento
personale e collettivo?
Come condividere valori
comuni per orientare la
partita tra fiducia e sfiducia?

24. © P. Lalli
Costruire consenso
sulle scelte razionali
e utilizzare metodi
persuasivi
(bastone e carota)
Pista 1
 migliorare la gestione, produrre dati e indicatori
affidabili, negoziare fra interessi diversi, cooperare
nella ricerca di certezze…

25. © P. Lalli
Salute
 Prevenire l’80% dei malanni
evitabili  facilitare la salute dando
agli individui calcoli ragionevoli sul
benessere possibile
Ma come affrontare quel
« maledetto » 20% residuo?
Rischia di obbligarci a risalire l’irta
salita dell’esperienza e del dubbio,
scommettendo sulla… fiducia?

26. © P. Lalli
Fiducia pratica
La confiance comme attitude pratique active
  délégation et à la fois respect mutuel
de ses limites 
acceptation située de vulnérabilité
Si les institutions l’exigent elle
ne sera plus confiance mais
efficacité du contrôle persuasif
de la « gouvernementalité » à la
Foucault
La fiducia come disposizione pratica attiva
delega e al tempo stesso rispetto dei limiti
ACCETTAZIONE SITUATA DI VULNERABILITA’
Se le istituzioni la pretendono non è più
fiducia ma efficacia di controllo persuasivo
« governamentalità » come la chiamava
Foucault

27. © P. Lalli
Un equilibrio fragile ma coinvolgente
Preliminare a credenze e valori, la fiducia
vive un equilibrio fragile tra delega e
vigilanza
Nella situazione pratica si accetta la
vulnerabilità della fiducia
Ci coinvolgiamo utilizzando indizi di
giudizio e di promessa
Ci aspettiamo che l’altro non approfitti
della nostra vulnerabilità (temporanea)

28. © P. Lalli
Comunità di pratiche
Giudizio, promessa, esperienza
Promessa che non chiede « trasparenza »
ideale ma la possibilità di rendere conto
 l’accountability
Non quella « sciocca » (O’Neill 2002)
calcolata da indicatori standard
 Quella che chiede conto - in situ -
della congruenza tra la posta in gioco
comune dichiarata e l’azione compiuta

29. © P. Lalli
Per concludere
Dobbiamo mantenere la pretesa scientifica
e gestionale ad una fiducia cieca a senso
unico, concentrandoci solo sul consenso
o sul controllo delle procedure?
Oppure, come riportava un giornalista
(Labayle 1988):
«Della struttura, al malato non importa.
Vuole solo un medico in cui aver fiducia e una tecnica che
lo rassicuri »?

30. © P. Lalli
Per riflettere
coinvolti nell’equilibrio precario delle competenze, dei vincoli
organizzativi, in fondo… della loro comune condizione umana
In fondo, la fiducia esiste, nonostante tutto
La incontriamo nelle pratiche quotidiane
Nelle comunità di pratiche che sfidano - sul campo - l’equilibrio fragile
fra delega e vigilanza
Le sue poste in gioco riguardano l’adesione concreta al bene
comune ogni volta riattualizzato attraverso la relazione personale
- e precaria - tra cittadini di uno stesso mondo sociale che si
trovano in posizioni di ruolo diverse come curanti e curati

31. © P. Lalli
pina.lalli@unibo.it
Grazie per la vostra pazienza
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