5. 04.10.2011
5
Yıldırımda akım yönü
Yıldırım ve elektrik çarpmaları arasında en
önemli fark
Maruziyet süresi
Yıldırım ne DC ne de AC: tek yönlü masif akı
impulsu
İnsana çarpınca içten ilerler ve bir yerde deriyi
patlatıp dışarıya toprağa doğru akar
VF değil asistoli yapar
Yaralanma mekanizmaları
Elektrik Çarpması
Yanık
Künt travma (düşme ya da fırlatılma)
Elektrik yanıklarının tipleri
Direk temas
Elektrotermal Isınma
İndirek temas
Arklanma
Alev
Parlama
Elektrotermal Yanık
İyi sınırlı
Derin
Parsiyel kat ila tam kat yanıklar
Arklanma
En yıkıcı indirek hasar tipi
Birbirine temas etmeyen ve aralarında voltaj
farkı olan cisimler arasında oluşan akım
Elektrik arkının ısısı 2500 derece
Temas yerinde derin termal yanıklar
Kıyafetlerin yanmasıyla alev yanıkları
Akım sebebiyle elektrotermal yanıklar
Hepsi bir arada
Elektrik Yanıkları
Kaslarda koagülasyon nekrozu
Üst kas grubu sağlam alttaki yanık olabilir
Damar hasarı – özellikle media
Geç kanama tromboz oklüzyon ödem
En çok kasları besleyen küçük damarlar
Kaslar sağlam olmasına rağmen iskemi
Progresif doku nekrozu varmış gibi
aldatır
Yıldırım Çarpması
Baş kısmındaki deliklerden vucuda girer
Göz, kulak, ağızdan içeri akar
Direk çarpma
Tüm deliklerden içeri akar
Temas – ağacı ya da tenteyi tutma
Yandakinden arklanma
Topraktan ayağa atlama – yer yerine yüzdekilerin
bacaklarından ilerlemeyi tercih eder, bacakları birleştir
Top yıldırım - yerden yukarı ve gezici
Künt travma
6. 04.10.2011
6
Klinik - Baş-Boyun - Elektrik
Yüksek voltajda özellikle giriş yeri
%6 katarakt
Klinik - Baş-Boyun - Yıldırım
Kafatası ve servikal vertebra kırıkları
Timpanik membran yırtığı
Ossicle, mastois kemiklerinin harabiyeti
Hemotimpanum, perilenf fistül, sağırlık
Korneal lezyon, üveit, iridosiklit, hifema, optik
atrofi, retina yırtığı, koryoretinit
Dilate, reaktif olmayan pupiller baş bölgesi
yanıklarında ölümün bir işareti DEĞİLDİR
Klinik - KVS - Elektrik
Kardiyak arest – asistoli ya da VF
TK, gecici ST elevasyonu, QT uzaması,
VES, AF, dal blokları
AMI – nadir
İskelet kas harabiyeti – CK ↑↑↑
7. 04.10.2011
7
Klinik - Deri - Elektrik
En sık giriş yeri – Eller ve Baş
En sık çıkış yeri – Ayaklar
Yanıklar – ağrısız, deprese, sarı-gri, ortasında
santral nekroz, mumlaşmış
Deri tutulumundan alttaki kas tutulumunu
tahmin etmek imkansızKardiyak arest – asistoli
ya da VF
Kıyafet sebepli yanıklar
Ortalama %10-25 arası TVA yanık görülür
Klinik - Deri – Elektrik
Öpen yanık
Kas spazmı ile ön kol
fleksiyona gelince el ile
değer
Arasının nemli
olmasından da
yararlanarak arklanma
ve aşırı yaralanma
meydana gelir
Klinik - Deri - Yıldırım
Derin yanık <%5
Süperfisyal yanıklar:
Lineer – flashover sırasında buhar oluşması
gerçekleşen terli yerlerdeki düz yanıklar
Punktat – çoklu, sigara yanığı gibi, mm-cm arası.
Püsküllü – gerçek yanık değil. Deride hasar yok.
Elektron duşuna bağlı deride ferning. Yıldırım
çarpması için patognomonik – Lichtenberg şekilleri
Termal – giysiler alev alırsa ya da metal kıyafetler
giyiyorsa
Klinik - Ekstremite - Elektrik
Yüksek V – kas nekrozu deri lezyonunun
çok uzaklarına kadar ilerler, vasküler
iskemi ve kas ödemi sebebiyle
kompartman sendromu gelişir
Dekompresyon fasyatomisi ve
amputasyon
Klinik - Ekstremite - Elektrik
Masif miyoglobin salınımı –
miyoglobinürik böbrek yetmezliği
Eklemlerde hasar daha da fazla
Tüm ekstr. sık sık nörovasküler muayene
8. 04.10.2011
8
Klinik - Ekstremite - Yıldırım
Geçici vazospazm yapar
Soluk, soğuk, mavi, nabızsız
ekstremiteler
Birkaç saatte vazospazm çözülür
Ardından hasar kontrolü yapılmalı
Klinik - Kemikler
Rotator cuff tetanik spazmlarına bağlı
Posterior ve anterior omuz çıkığı
Wright RK. Death or injury caused by electrocution. Clin Lab Med.
1983 Jun;3(2):343-53.
Wright RK, Davis JH. The investigation of electrical deaths: a report of
220 fatalities. J Forensic Sci. 1980 Jul;25(3):514-21.
Spinal fraktürler
Klinik – Sinir Sistemi - Elektrik
Yüksek V – Bilinç kaybı geçici, uzun süren
komanın ardından en sonunda düzelme
görülebilir
Konfüzyon, afektte küntleşme, kısa dönem
hafıza kaybı, nöbet
Spinal kord hasarı – kırık ve ligaman yırtıkları
sebebiyle, en sık alt ekstremitede
Asendan paralizi, transvers miyelit de
görülebilir
Tüm yüksek gerilim çarpmalarında tam
spinal koruma yapılmalıdır
Klinik – Sinir Sistemi - Yıldırım
Ağır yaralıların 2/3’ünde keraunoparalizi
Yıldırım çarpmasına bağlı geçici paralizi
Üst ve alt ekstr. mavi, mumsu, soğuk, nabızsız. –
vasküler spazma bağlı
Gözler pin-point ve reflekssiz olabilir
Parapleji, İKK, nöbet
Kısa-uzun süre bilinç kaybı, konfüzyon,
anterograd amnezi
Vizüel korteks hasarı – görsel halüsinasyonlar
Klinik – Diğer Organlar
Nadir
Yüksek V –
safra kesesi nekrozu
mezenter tromboz
9. 04.10.2011
9
Komplikasyonlar - Elektrik
Kardiyak arrest
Miyoglobinüri
Enfeksiyon
Klostridyal miyozit
Kompartman sendromu
Stres ülserleri
Komplikasyonlar - Yıldırım
Oluşan yaralanmalara bağlı beklenen
komplikasyonlar
İyatrojenik
Fazla agresif tedavi
Yüksek V yaralanmalarında gereken
tedavilerin hemen hemen hiçbiri yıldırım
çarpmasında aynı oranda gerekmez
Ayırıcı Tanı
Yıldırım çarpmasının ayırıcı tanısı çok
zordur
Fırtınalı havada bilinci kapalı neredeyse
paralizi ile gelmiş, yanıkları olan bir
hastada düşünülmeli
Püsküllü yanık yapısını ara
Yönetim - Hastane öncesi
Olay yerinde güvenlik
Triyaj
Yıldırım çarpmasında geleneksel triyaj kuralları
geçersizdir. Bu hastalarda kardiyorespiratuvar arest
en sık ölüm sebebi. KR arest olmazsa hasta da
sahada ölmez. Triyaj KR arest haline yakın hastaları
seçip bunlara odaklanmalıdır. Soluyan hastaların
triyajı geciktirilebilir
Hastane-dışı resüsitasyon
Herkese hemen 20 ml/kg SF bolus ver
Sonra vitallere ve yanığa göre git
Yönetim – Acil Servis
Değerlendirme
Elektrik yaralanmasına termal yanık gibi
değil crush yaralanması gibi yaklaşılmalıdır
TVA bağlı sıvı resüsitasyon formülleri
elektrik yanığında geçersizdir
Miyoglobinüriyi azaltacak şekilde sıvılar
ayarlanır
EKG, K.enzim, gerekli
Kardiyak Monitör
Endikasyonları
Kardiyak arest
Dokümante bilinç kaybı
Anormal EKG
Gözlenmiş disritmi
Kardiyak hastalık hikayesi
Belirgin kardiyak hastalık risk faktörleri
Yatış gerektirecek kadar ağır eşlik eden
yaralanmalar olması
Elektrik iletimi olduğu düşünülen yaralanmalar
Hipoksi
Göğüs ağrısı
10. 04.10.2011
10
Yönetim – Acil Servis
Değerlendirme
Çoğu yıldırım çarpması kurbanı EKT
yapılmış gibidir
Konfüzyon, anterograd amnezi
Sonradan ek belirti gözlenirse BT çek (İKK?)
Olay anında KR arest gelişmeyenler
genellikle destek tedavisine iyi yanıt verir
Yönetim – Acil Servis
Ek tetkikler
EKG
CBC
Elektrolitler
Serum miyoglobin
BUN, KR
TİT
Kan grubu,cross-
match
AKG
İntraabd yaralanma
şüphesi:
KCFT, INR, Amilaz
Spinal grafiler
BT – MRI
Teknesyum pirofosfat
sintigrafisi –
miyonekrozları
belirlemede
Yönetim – Acil Servis
İdrar pigmentli ise ya da çubuk testinde
kan var diyor ama mikroskopide kan
hücresi görülmüyorsa hastada
miyoglobinüri var kabul edilir
Diğer tedaviler
Rabdomiyoliz
Yüksek V yaralanmasında sık
Yıldırım çarpmasında nadir
Hidrasyon
İdrar alkalinizasyonu
Forse diürez
Diğer tedaviler
Yanık yara bakımı
Gümüş sülfadiyazinli pansuman ile yüzeyel
yaraları kapat
Tetanoz aşısı + tetanoz Ig yap (aşıya göre)
Profilaktik yüksek doz Pensilin – klostiridyal
miyonekroz için - tartışmalı
Yatış
Elektrik akımı vucuttan geçen her hasta
12-24 saat gözlenmeli
Kardiyak monitör endikasyonlarına göre
monitörize edilmeli
11. 04.10.2011
11
Ayaktan taburcu
FM (N), asemptomatik, düşük V
Test yapmadan taburcu
Kütanöz yanık, hafif semptomlar
EKG (N), idrarda heme yoksa taburcu
Ayaktan kontrol (katarkt, parestezi vs)
Gebeyse
Kadın doğum kons, hatta NST bağla
1.trimester, düşük açısından uyar
Herşey normalse taburcu
Kablo Isırma Yaralanması
Ek patoloji nadir, genelde tek
taraflı
Plastik ve diş konslarını yaz
Labial arter yaralanması akut
olarak görülmez – vasküler
spazm, tromboz
Eskar açılması - labial arter
kanaması %10 – 5 gün-2 hafta
arası
Aileye nasıl bası ile durdurulur
anlat
Eskiden yatırılması önerilirdi
Ayaktan takibe alınabilir
1) Tintinalli. 2011. 2) Rosen 2010. 3) Joe Lex. Electrical Misadventures. Haz 2010.
Hatalar
Dosyaya normal bulguları yazmamak
İlk muayenede olmayan, sonradan
oluşabilecek ve dava konusu olmuş
durumlar
Katarakt
Vasküler oklüzyon
Kompartman sendromu
Beyin ve spinal kord lezyonları
Vucudundan akım
geçtiğini hissetmiş mi?
Akım kalpten geçmiş
Elektrik kaynağına
yapışmış mi?
Voltaj
>1000 ?
HAYIR
Kaynağa >1 saniye
yapışmış
24 saat kardiyak
monitör
HAYIR
HAYIR
Bilincini
kaybetmiş mi?
HAYIR
HAYIR
HAYIR
HAYIR
Deride yanık izleri?
Yanık
Tedavisi
Travma
Tedavisi
Fetal aktivite
takibi
Kaynaktan
fırlatılmış mı
Gebelik durumu
var mı?
BENİGN ŞOK
Hastaya güvence ver, evine gönder