CTMT Quốc gia phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản http://benhphoitacnghen.com.vn/
Chuyên trang bệnh hô hấp mãn tính: http://benhkhotho.vn/
CTMT Quốc gia phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản http://benhphoitacnghen.com.vn/
Chuyên trang bệnh hô hấp mãn tính: http://benhkhotho.vn/
CTMT Quốc gia phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản http://benhphoitacnghen.com.vn/
Chuyên trang bệnh hô hấp mãn tính: http://benhkhotho.vn/
CTMT Quốc gia phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản http://benhphoitacnghen.com.vn/
Chuyên trang bệnh hô hấp mãn tính: http://benhkhotho.vn/
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀN...TBFTTH
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 2020
Người dịch: BS Văn Viết Thắng
Tóm lược: Hiệp hội tiêu hóa Nhật Bản đã sửa đổi hướng dẫn lâm sàng lần 3 về bệnh loét dạ dày – tá tràng năm 2020 và tạo một phiên bản tiếng Anh. Hướng dẫn được sửa đổi gồm 9 nội dung: dịch tễ học, xuất huyết dạ dày và tá tràng do loét, liệu pháp không diệt trừ, loét do thuốc, không nhiễm H. Pylori, và loét do NSAID, loét trên dạ dày còn lại, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị bảo tồn cho thủng và hẹp. phương pháp điều trị khác nhau dựa trên biến chứng của loét. Ở bệnh nhân loét do NSAID, các thuốc NSAID được ngưng và sử dụng thuốc chống loét. Nếu NSAID không thể ngưng sử dụng, loét sẽ được điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton. Vonoprazon và kháng sinh được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu cho diệt trừ HP, và PPIs hoặc Vonoprazan kết hợp kháng sinh được khuyến cáo là điều trị hàng thứ 2. Bệnh nhân không sử dụng NSAIDs và có Hp âm tính thì nghĩ đến loét dạ dày tá tràng tự phát. Chiến lược để dự phòng loét dạ dày tá tràng do NSAID và Aspirin liều thấp được trình bày trong hướng dẫn này. Cách thức điều trị khác nhau phụ thuộc vào việc đồng thời sử dụng NSAIDs hoặc Aspirin liều thấp với tiền sử loét hoặc xuất huyết tiêu hóa trước đây. Ở bệnh nhân có tiền sử loét có sử dụng NSAIDs, PPIs có hoặc không Celecoxib được khuyến cáo và sử dụng. Vonoprazon được đề nghị để dự phòng loét tái phát. Ở bệnh nhân có tiền sử loét có uống aspirin liều thấp, PPIs hoặc Vonoprazon được khuyến cáo và điều trị bằng kháng histamine H2 được đề nghị đề dự phòng loét tái phát.
Giới thiệu
Năm 2009, hiệp hội tiêu hóa Nhật Bản đã cho ra đời hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng về bệnh loét dạ dày tá tràng. Hướng dẫn này được sửa đổi vào năm 2015 và lần nữa vào năm 2020. Trong số 90 câu hỏi trong hướng dẫn trước đó, có những câu hỏi có kết luận rõ ràng, và có những câu hỏi phải phụ thuộc vào kết quả của những nghiên cứu trong tương lai, chúng được giải đáp và sửa đổi trong hướng dẫn này. Vì thế, hướng dẫn sửa đổi này bao gồm 9 nội dung (28 câu hỏi lâm sàng và 1 câu hỏi giải đáp trong nghiên cứu gần đây), bao gồm, cũng là lần đầu tiên về dịch tễ học và ổ loét dạ dày – tá tràng còn tổn tại. Cả dịch tễ học và phương pháp điều trị bảo tồn cho thủng và hẹp trong các câu hỏi nền tảng. Dự phòng xuất huyết do loét dạ dày – tá tràng ở bệnh nhân uống thuốc kháng tiểu cầu và điều trị loét tá tràng do thiếu máu cục bộ đã được them vào câu hỏi lâm sàng và câu hỏi cần trả lời trong tương lai.
Tìm kiếm tài liệu trên thư viện Medline và Cochrane đã được thực hiện về tài liệu liên quan đến các câu hỏi lâm sàng đăng tải từ năm 1983 đến tháng 10 năm 2018, và cơ sở dữ liệu Igaku Chuo Zasshi được tìm kiếm về dữ liệu đăng tải từ 1983 đến tháng 10 năm 2018. Hướng dẫn này được phát triển sử dụng hệ thống thẩm định, phát triển và đánh giá khuyến cáo (GRADE). Chất lượng bằng chứng được chia thành các mức A (cao), B (trung bình), C (thấp) và D (rất thấp). Độ mạnh khuyến cáo
2. 2
Mục tiêu
1. Trình bày được tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng
không mong muốn và áp dụng điều trị của insulin
2. Trình bày được phân loại, cơ chế tác dụng, tác dụng
không mong muốn và áp dụng điều trị của dẫn xuất
sulfonylure
3. Nêu được cơ chế tác dụng, tác dụng, tác dụng không
mong muốn và áp dụng điều trị của metformin
4. Nêu được cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của thuốc
ức chế α-glucosidase
3. 3
Tổng quan về bệnh Đái tháo đường
Định nghĩa ĐTĐ
WHO: “ĐTĐ là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng
tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất
hoàn toàn hoặc liên quan đến sự suy yếu trong bài
tiết và hoạt động của insulin”
4. 4
Tổng quan về bệnh Đái tháo đường
Phân loại ĐTĐ
Đái tháo
đường
ĐTĐ
typ 2
ĐTĐ
thai kỳ
ĐTĐ
nguyên
nhân khác
ĐTĐ
typ 1
5. 5
Tổng quan về bệnh Đái tháo đường
HbA1c ≥ 6,5%
Glucose máu lúc đói ≥ 7
mmol/l (126mg/dl)
(≥ 2 lần xét nghiệm)
Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1
mmol/l (200mg/dl) kèm:
uống nhiều, đái nhiều, giảm
cân, đường niệu, ceton niệu
Glucose máu ≥ 11,1
mmol/l (200mg/dl) 2 giờ sau
nghiệm pháp dung nạp
glucose (làm 2 lần)
Đái tháo đường
6. 6
Thuốc điều trị ĐTĐ tốt:
- Giảm glucose máu
- Không gây tụt glucose máu
- Giảm HbA1C
- Không gây tăng cân
Kiểm soát ĐTĐ typ 2
Lipid máu
Huyết áp
Cân nặng
HbA1c
7. 7
• Chuyển hóa glucose trong cơ thể
Tổng quan về bệnh Đái tháo đường
Thức ăn
Ruột
Glucose máu
Thận
Αlpha
glucosidase
Incretin:
GLP1
Insulin
DPP IV
SGLT2
-
+
8. 8
• Sự bài tiết insulin
Tổng quan về bệnh Đái tháo đường
Kênh K+ nhạy cảm ATP
Kênh Ca++
Giải
phóng
insulin
9. 9
Các thuốc điều trị Đái tháo đường
Thức ăn
Ruột
Glucose máu
Thận
Αlpha
glucosidase
Incretin:
GLP1
Insulin
DPP IV
SGLT2
-
+
Ức chế alpha-
glucosidase
Insulin
Kích thích tiết insulin: sulfonylure, (-)DPP IV
Tăng nhạy cảm insulin: metformin
Ức chế
SGLT2
11. 11
I. Insulin
2. Phân loại
Loại Tên
T xuất hiện
tác dụng
Đỉnh
Thời gian
tác dụng
Màu Bản chất
Nhanh Lispro,
Aspart
15’ 1-3 h 3-5 h Trong Analog
Ngắn Regular 30’ 2-3 h 5-8 h Trong Human
Trung gian NPH 60’ 5-10 h 10 – 15h Đục Human
Dài Glargin,
determir
90’ - 24 h Trong Analog
Siêu dài Degludec 90’ - 36-40 h Trong Analog
12. 12
I. Insulin
2. Phân loại
- Insulin hỗn hợp (mixture)
NPH/regular: 70/30
NPA/aspart: 70/30
NPL/lispro: 50/50, 75/25
Soluble insulin + isophane insulin
13. 13
3. Cơ chế tác dụng
Insulin
Glucose
GLUT 4 (Glucose
transporter
Insulin
Insulin
receptor
14. 14
Insulin
4. Tác dụng
Gan Cơ Mỡ
- Ức chế hủy glycogen
- Ức chế tổng hợp
glucose từ acid amin
- ↑ tổng hợp glycogen
- Giảm tổng hợp TG,
VLDL
- ↑ tổng hợp protein
+ ↑ vận chuyển acid
amin
+ ↑ tổng hợp protein
- ↑ tổng hợp glycogen
-↑ dự trữ TG
15. 15
5. Chỉ định
- ĐTĐ typ 1
- ĐTĐ typ 2 khi chế độ ăn uống liên tục kết hợp metformin
không đáp ứng đầy đủ
- ĐTĐ sau khi cắt tụy
- ĐTĐ PNCT
- Hôn mê ĐTĐ
6. Chống chỉ định
- Dị ứng
Insulin
16. 16
7. TDKMM:
- Khá an toàn, dung nạp tốt
- Loạn dưỡng mỡ tại nơi tiêm
- Dị ứng
- Tăng cân
- Tụt glucose máu
Insulin
17. 17
8. Chế phẩm
- Tiêm dưới da
- Tiêm bắp
- Tiêm tĩnh mạch
- Hít
9. Liều lượng
- 0,2 – 0,5 UI/kg/ngày
Insulin
18. 18
II. Thuốc làm tăng nhạy cảm insulin
Metformin
1. Cơ chế tác dụng
- Tăng nhạy cảm của tế bào đích với insulin
- Chỉ có tác dụng khi có mặt insulin nội sinh
2. Ưu điểm
- Hạ glucose máu, không gây tụt đường huyết
- Giảm HbA1C 3%
- Không gây tăng cân
19. 19
3. Chỉ định
- ĐTĐ typ 2
- Hội chứng buồng trứng đa nang
4. Chống chỉ định
- Dị ứng
- ĐTĐ typ 1
- PNCT, cho con bú
Thuốc làm tăng nhạy cảm insulin
20. 20
5. TDKMM
- Tăng acid lactic
- Rối loạn tiêu hóa
- Thiếu vitamin B12 (dùng kéo dài)
- Dị ứng
Thuốc làm tăng nhạy cảm insulin
21. 21
III. Thuốc làm tăng tiết insulin
1.Sulfonylure
1.1. Thế hệ:
+ TH1: tác dụng yếu, nhiều tác dụng phụ
+ TH2: tác dụng dài, ít tác dụng phụ hơn
Thế hệ Thuốc Biệt dược Thời gian tác dụng
I
Clopropamid MELDIAN >48h
Tolbutamid ORABET 6-12
II
Gliclazid DIAMICRON 24
Glimepirid AMARYL 24
Glyburid DIABETA 16-24
Glipizid GLUCOTROL 12-18
23. 23
Thuốc làm tăng tiết insulin
1.3. Tác dụng
- Hạ glucose máu
- Giảm HbA1C 1,0 – 1,25%
1.4. TDKMM
- Tụt glucose máu
- Tăng cân
- Dị ứng, RLTH, buồn nôn, nôn, đau đầu
- Tan máu, thoái hóa bạch cầu hạt
24. 24
Thuốc làm tăng tiết insulin
1.5. Chỉ định
- ĐTĐ typ 2
1.6. Chống chỉ định
- ĐTĐ typ 1
- PNCT, cho con bú
- Suy gan, thận
- Hôn mê tăng đường huyết
25. 25
Thuốc làm tăng tiết insulin
2. Nhóm glinid
- Cơ chế: chẹn kênh K nhạy cảm ATP khử cực màng mở
kênh Ca giải phóng insulin
- Nhanh chóng kiểm soát đường huyết sau ăn
- Nateglinid, repaglinid
26. 26
Thuốc làm tăng tiết insulin
3. Gliptin
- Cơ chế: ức chế DPP IV tăng nồng độ GLP1
- Ưu điểm:
+ Hạ glucose máu
+ Ít gây tụt glucose máu
+ Giảm HbA1C từ 1 – 1,5%
• Saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin, linagliptin
27. 27
IV. Thuốc ức chế alpha glucosidase
1. Cơ chế:
- ức chế alpha glucosidase ở bờ bàn chải niêm mạc ruột non
2. Tác dụng
- Giảm đường huyết sau ăn
- Giảm HbA1C 0,5%
- Ít ảnh hưởng cân nặng
- Ít gây tụt glucose máu
3. TDKMM: RLTH
4. CĐ: ĐTĐ typ 2
5. CCĐ: Dị ứng, xơ gan, PNCT
28. 2828
V. Thuốc ức chế chọn lọc SGLT2
*Increases urinary volume by only ~1 additional void/day (~375 mL/day) in a 12-week study of healthy subjects and patients with Type 2 diabetes.4
1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; 3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol
2011;300:C14–21; 4. FORXIGA®. Summary of product characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, 2012.
SGLT2Giảm THT glucose
Tăng glucose niệu
(~70g/ngày, tương
đương 280kcal/ngày)
Proximal tubule
Lọc glucose
SGLT2
Glucose
SGLT2 inhibitor
SGLT2 inhib
29. 29
Thuốc ức chế chọn lọc SGLT2
Ưu điểm Nhược
1 lần/ngày Đa niệu
Giảm cả FPG và PPG Mất nước/Hạ HA
Giảm A1C ≥ 0,8% Rối loạn điện giải (hiếm)
Đơn trị hoặc phối hợp thuốc ĐTĐ khác
NKTN/
Nhiễm khuẩn sinh dục
Không phụ thuộc tiết INS hoặc kháng INS Rối loạn mỡ máu
Giảm cân Yêu cầu chức nặng thận bình thường
Nguy cơ hạ đường huyết thấp Hiệu quả kéo dài (>2 năm) chưa rõ
Ít TD phụ trên tiêu hóa TD khác: K bàng quang, K vú