Surat pernyataan ini berisi deklarasi bahwa penandatangan bukan merupakan pejabat publik, tentara, polisi, atau penerima manfaat sosial pemerintah, serta telah mendaftar secara online minimal 3 kali untuk program Kartu Prakerja tanpa hasil.

1. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (sesuai eKTP) : ___________________________________________________
NIK (sesuai eKTP) : ___________________________________________________
Alamat (sesuai eKTP) : ___________________________________________________
___________________________________________________
No. Telpon (yang dipakai
saat mendaftar Kartu
Prakerja)
: ___________________________________________________
Email (yang dipakai saat
mendaftar Kartu Prakerja)
: __________________________________________________
dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:
1. saya adalah Warga Negara Indonesia;
2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;
3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);
4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:
a. Pejabat Negara;
b. Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;
c. Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K);
d. Prajurit Tentara Nasional Indonesia;
e. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
f. Kepala Desa dan perangkat desa;
g. Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara
(BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD);
5. saya bukan penerima bantuan sosial dari Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga
Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako,
Bantuan Langsung Tunai (BLT), maupun Penerima Bantuan Iuran (PBI) Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan; dan
6. saya telah melakukan pendaftaran sebagai calon penerima Kartu Prakerja dengan cara
daring (online) melalui situs resmi Program Kartu Prakerja (www.prakerja.go.id)
sebanyak minimal 3 (tiga) kali berturut-turut namun belum berhasil menjadi penerima
Kartu Prakerja sampai dengan tanggal surat pernyataan ini dibuat.
____________, ___________ 2020
[meterai Rp.6.000]
_________________________