Dokumen ini berisi rencana pulang pasien dari rumah sakit. Terdapat daftar 10 faktor resiko yang perlu dievaluasi sebelum pasien dipulangkan, seperti apakah pasien tinggal sendiri, apakah ada yang merawat dirumah, jenis tempat tinggal, obat yang dikonsumsi, dan transportasi pulang. Tujuannya adalah memastikan keamanan dan kelancaran perawatan lanjutan pasien setelah pulang.

1. RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING
SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG
Nama Pasien : No. Rekam Medis : Tgl. Lahir : Ruangan :
Rencana pasien pulang : Apakah Pasien/ keluarga tahu rencana pulangnya ? Ya Tidak
Faktor Resiko Pasien Pulang Ya Tidak
1. Apakah pasien tinggal sendiri?
Jika tidak, dengan siapa ?
…………………………………………………..
2. Apakah mereka khaw atir ketika kembali di rumah ?
3. Apakah pasien dirumah ada yang meraw at ?
4. Bagaimana jenis tempat tinggal pasien ?
5. Apakah tempat tinggal pasien ada tetangga
6. Pakah pasien memiliki tanggung jaw ab memelihara
anak/ keluarga ?
7. Apakah ketika pulang masih ada peraw atan lanjutan
Yang harus dilakukan dirumah (raw at luka, dll)
8. Apakah pasien pulang dengan jumlah obat > 6 ?
9. Apakah pasien mengajukan permohonan
Pendampingan ke rumah sakit ?
10. Bagaimana transportasipasien untukpulang
RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING
Tanggal / Jam : Tanda Tangan Dokter :
Nama Dokter :
NB : Discharge Planning
 Perkiraan lama perawatan dan tindakan yang direncanakan sesuai clinical pathway