Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi tentang kasus malaria luar biasa. Meliputi identitas pasien, riwayat penyakit dan gejala, diagnosis, hasil pemeriksaan darah, klasifikasi pasien, dan kondisi lingkungan sekitar rumah pasien. Tujuannya untuk mengetahui sumber penularan dan faktor risiko terjadinya kasus tersebut.

1. FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)
KEJADIAN LUAR BIASA MALARIA
Puskesmas : Jam : .....wib
Kabupaten/Kota :
Tanggal Penyelidikan :
A. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur (tahun + bulan) :
3. Alamat
4. RT/RW : Kelurahan – Desa :
Kecamatan : Kab/Kota :
Provinsi : Aceh
5. Pekerjaan Utama :
Alamat tempat kerja :
6. Pekerjaan Sampingan :
Alamat tempat kerja :
7. Hubungan dengan penderita :
(diisi apabila responden adalah orang – orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainnya sebutkan :
( teman kerja peramban hutan )
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Sakit yang sekarang sudah berapa lama ? hari
2. Antara 2-4 minggu sebelum sakit yang sekarang, apakah pergi bermalam ke luar
daerah/desa? Ya/
3. Jika Ya, sebutkan alamatnya !
RT/RW/Dusun :
Desa/Keluruhana :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Aceh
4. Apa gejala yang timbul pada sakit yang sekarang ?
a. Demam b. Pusing c. Mual
d. Muntah e. Menggigil f. Pegal - pegal
g. Diare
5. Pernahkan sakit dengan gejala seperti sakit yang sekarang ? Ya/Tidak
6. Jika Ya, kapan/tanggal berapa sakit yang terakhir ?
7. Tempat tinggal saat sakit tersebut dimana ?
RT/RW/Dusun :
Desa/Keluruhana :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

2. 8. Diagnosis yang dibuat Puskesmas : (Apa Pf,Pv,Mix dll)
9. Tanggal Sediaan Darah dibuat : .............................
Nomor slide Sediaan darah :
10. Tanggal pemeriksaan Sediaan Darah :
Laboratorium Pemeriksa :
11. Klasifikasi Penderita : a. indegenous
b. relaps
c. impor
12. Daftar Spesimen Sediaan Darah semua penghuni rumah penderita :
No
No
SD
Nama Umur
Jenis
Kelamin
Klinis Diagnosa Obat
1
2
3
4
5
Dst
25
13. Aktivitas rutin diluar rumah pada malam hari
Jam Kegiatan Tempat Kegiatan
18.00-20.00
20.00-22.00
22.00-24.00
00.00-02.00
02.00-04.00
04.00-06.00
14. Kondisi sekitar rumah :
a. Ada genangan air berjentik
b. Ada tambak tidak terurus dan berjentik
c. Banyak semak bernyamuk
d. Dekat dengan hutan : ........... Km
e. Lainnya :
15. Kegiatan kumpul – kumpul (kegiatan sosial) yang selalu dihadiri :
a.
b.
c.
Pewawancara :