diabet zaharat tip II.ppt

1. Diabetul zaharat tip 2 şi
riscul de boală
cardiovasculară

2. Diabetul şi riscul cardiovascular
 BCV este principala cauză de morbiditate şi
mortalitate a pacienţilor cu DZ2.
 Datorită numărului din ce in ce mai mare al
pacienţilor diabetici şi a creşterii mortalităţii
după primul eveniment CV, este esenţial de a
identifica şi trata precoce şi agresiv factorii de
risc prezenţi la aceşti pacienţi.

3. Diabetul şi riscul cardiovascular
 Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la persoanele
cu DZ2;
 DZ 2 este considerat un echivalent al RCV şi 80%
din totalul deceselor în rândul acestor pacienţi
se datorează complicaţiilor macrovasculare:
-75% prin boli coronariene ischemice
-25% prin boli vasculare cerebrale sau
periferice.
 Peste 50% din pacienţii nou diagnosticaţi au BCI
preexistentă.
Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37.
Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:931-948.

4. Studiu de caz
 Pacientă in varstă de 46 ani, divorţată, cu ocupaţie
sedentară (grefieră), a fost diagnosticată cu DZ tip 2
acum 1 an pe baza glicemiei a jeun de 145 mg/dl si 155
mg/dl la verificarea ulterioară.
 Tratamentul iniţial pentru diabet a constat in dietă şi
exercişii fizice;
 Nu urmează tratament cu ADO;
 A avut intotdeauna probleme cu greutatea, mai ales după
naşterea celui de-al 2-lea copil.
 Fumătoare;

5. Studiu de caz - continuare
 Anamneza ne semnalează faptul că are antecedente
familiale de DZ (mama cu DZ2);
 Tatăl - decedat la 48 ani cu IMA;
 Are un program incărcat, după program urmează şi un curs
de perfecţionare destul de solicitant;
 Susţine că nu are timp de exerciţii fizice si mănâncă de
multe ori in fugă.

6. Studiu de caz - examen fizic
I = 1,65m
G = 85 Kg
IMC = 31,4 Kg/m²
CA = 91 cm
TA = 145/90mmHg
cord normal
puls – 72/min
palpare tiroidă-normal

7. Studiu de caz - laborator
 Glicemia a jeun = 160 mg/dl
 HbA1c = 8,1 %
 CT = 230 mg/dl
 LDL-col = 130 mg/dl
 TG = 180 mg/dl
 Sumar urină – fără proteine, ketone sau glucoză

8. Studiu de caz -diagnostic
 Diabet zaharat tip 2 necontrolat
 HTA
 Dislipidemie
 Obezitae

9. Riscul cardiovascular
 Pacienţii cu DZ2 fără BCV cunoscută au acelaşi risc CV ca
indivizii fără diabet dar care au un eveniment CV în
antecedente (IM sau AVC);
 Evoluţia dupa evenimente CV la pacienţii cu DZ este
semnificativ mai gravă, şi aproximativ 7 din 10
pacienţi mor prin evenimente CV sau complicaţiile lor.
 Obezitatea, in special cea abdominală, este un marker clinic
al insulinorezistenţei şi se regăseste in DZ 2 în
proporţie de 90%. Aceasta determină o creştere de 2,5
–8 ori a mortalităţii CV, fiind un predictor independent
al cardiopatiei ischemice.

10. Evenimente CV la pacienţii cu diabet.
Framingham Heart Study
BCV
totală
Claudic.
Intermit.
2
4
6
0
Wison PWF,Kannel WB In;Ruderman N,rt al. Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease, Oxford 1992
Femei
Barbaţi
10
8
BCI IC AVC
38
30
20
19
11
10
9
9
6
3

11. Incidenţa IM la pacienţii cu DZ2
Incidenţa
pe
7
ani
(%)
Fără istoric
de IM
Cu istoric de
IM
10
20
30
40
50
0
Haffner SM et al.N Engl J Med 1998,339;229-234
Cu diabet
Fără diabet

12. Sindromul metabolic
 Obezitate centrală:
- circumferinta
abdominală (CA)
bărbaţi ≥ 94 cm
femei ≥ 80 cm
 Plus oricare 2 din următorii
4 factori:
International Diabetes Federation
Factor de risc nivel
TG ≥ 150 mg/dl
HDL-col bărbaţi
femei
< 40mg/dl
< 50 mg/dl
TA ≥ 130/85
mmHg
Glicemie a jeun ≥ 100 mg/dl

14. Factorii de risc cardiovasculari majori:
 HTA (TA > 140/90 mmHg)
 Fumatul
 Obezitate
 Sedentarism
 Dislipidemia HDL-col < 40 mg/dl, TG >150 mg/dl
 Diabet zaharat (echivalent de boala coronariană)
 Varsta (>55 ani barbaţi si >65 ani femei)
 Istoric familial de boală coronariană prematură

15. Prevenţia bolii cardiovasculare
-abordare multifactorială-
BCV
Controlul TA
Renunţarea la fumat
Managementul
dislipidemiei
Tratamentul cu
aspirina
Scaderea in greutate

16. HTA si diabetul
 ~20-60% au TA ≥ 140/90
mmHg
 Fiecare reducere cu 10
mmHg a TAs scade scade
riscul de:
-complicaţii – 12%
-deces – 15%
-IM – 11%
-complicaţii
microvasculare – 13%
Creşte riscul de:
-AVC
-boală coronariană ischemică
-boală vasculară periferică
-nefropatie
Studiile au demonstrat ca HTA este mai frecventa
la pacientii cu diabet dacat in populatia generala.

17. Studiul HOT: Efectul scăderii TA diastolice
asupra mortalitaţii cardiovasculare
Pacienti diabetici*
Pacienti nondiabetici
<90 <85 <80 <90 <85 <80
TA diastolica (mmHg)
11,1
11,2
3,7 3,7 3,8 4,1
-
RR
67%
Adaptat dupa Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.
*N=1501
Evenimente
la 1000
pacienti
pe an

18. Managementul HTA la pacientţi cu DZ2
-recomandări-
R. TA trebuie masurată la toţi
pacienţii în momentul
diagnosticului diabetului şi
apoi la fiecare consultaţie.
R. Nivelul ţintă al TA este < 130/80 mmHg

19. Modificarea stilului de viata
•Scăderea în greutate;
•Restricţie de sodiu în dietă
•Intensificarea activităţii fizice: (30-45
min mers in ritm vioi scad TA)
•Renunţarea la fumat.
•Dieta DASH

20. Managementul HTA la pacientţi cu DZ2
-tratament farmacologic-
R. La pacienţii diabetici cu HTA se recomandã ca
schema terapeuticã iniţialã sã cuprindã un
IECA sau BRA;
R. Pentru un control optim al TA, este recomandată
terapia combinată.

21. UKPDS
-10
-20
-30
-40
-50
Controlul glicemiei
Controlul TA
(144/82 vs 154/87)
Complic.
Mortalit.
diabet
Complic.
microvasc.
Complic.
microvasc.
Complic.
Mortalit.
diabet AVC
-12 -10
-25 -25
-32
-44
-37
UK Prospective Diabetes Study Group 38.BMJ 1998 ,317; 703-713
UK Prospective Diabetes Study Group 33 Lancet 1998 ,352; 837-853

22. Reducerea RR cu IECA in ABCD, CAPPP
si FACET
IMA
Evenimente
CV
Pahor M, et al.Diabetes care,2000;23:888-892
- 63
-51
-43
-24
Mortalitate
generala
AVC
0
-70
P<0.001
P<0.001
P=0.01
NS
%
RR

23. IECA
 Sunt folosiţi ca primă opţiune terapeutică în
tratamentul HTA la pacienţii diabetici;
 Reduc incidenţa evenimentelor cardiovasculare,
progresia spre insuficienţă cardiacă, precum
şi progresia spre insuficienţa renală.
 Determină ameliorarea rezistenţei la insulină şi
previn apariţia de noi cazuri DZ2.
Studiul HOPE arată o reducere de 34% a
cazurilor noi de diabet la cei trataţi cu
ramipril.

24. Blocanţii de receptori ai angiotensinei II
in DZ 2: Progresia microalbuminuriei
*in terapie combinata, cu exceptia
IEC
‡Excretia de albumina urinara
IRMA II
(n=590
Irbesartan 150
mg
vs placebo*
Irbesartan 300
mg
vs placebo*
 39% (P=.080)
 70% (P <.oo1)
2 ani
Proteinurie durata
Parving H H, et al.. The effect of irbesartan on the
development of diabetic nephropathy in pacients
with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:870-
8.

25. Prevenţia bolii cardiovasculare
-abordare multifactorială-
BCV
Controlul TA
Renunţarea la fumat
Managementul
dislipidemiei
Tratamentul cu
aspirină
Scăderea in greutate

26. Beneficiile controlului lipidic
Corectarea nivelelor de colesterol total şi mai ales
de LDL-col realizează:
 prevenţie primară (scade incidenţa BCV);
 prevenţie secundară (scade incidenţa
evenimentelor cardiace la pacienţii cu BCV
cunoscută).

27. Managementul dislipidemiei
Pe lânga controlul glicemic, ponderal, si tensional,
controlul lipidic este doar o parte din
managementul clinic multifactorial, intensiv si
precoce al DZ.
Dislipidemia tipică din DZ 2 este caracterizată de:
 creşterea nivelului TG;
 scăderea nivelului HDL-colesterol;
 nivele crescute de LDL-colesterol cu prevalenţa
particulelor LDL tip B mici si intens aterogene.

28. Nivelul ţintă al lipidelor in DZ2
Colesterol
total
< 200 mg/dl
LDL-col < 100 mg/dl (opţional< 70 mg/dl)*
HDL-col >40 mg/dl la bărbaţi
> 50 mg/dl la femei
TG < 150 mg/dL
*Este o opţiune pentru persoanele cu risc f înalt: cei cu boală coronariană
cunoscută sau cei cu diabet şi factori de risc multipli.
*Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al.CARDS.
Lancet 2004;364:685-696

29. Trigliceride < 150 mg/dl

30. Managementul dislipidemiei
 Trialuri clinice mari au arătat ca scăderea LDL reduce
semnificativ evenimentele CV in rândul pacienţilor cu DZ.
 Ghidul ATP III arată că scăderea LDL-col este prioritatea
numărul 1 in managementul dislipidemiei în DZ2.
 Studiul CARDS, publicat recent, este primul trial randomizat
care examinează efectul folosirii statinelor pentru prevenţia
primară a bolii coronariene exclusiv la pacienţii cu diabet.
Participanţii la studiu aveau diabet şi cel putin un factor de
risc cardiac dar fără BCV cunoscută.

31. NCEP – ghidul ATP III

32. Prevenţia bolii cardiovasculare
-tratamentul antiagregant-
BCV
Controlul TA
Renunţarea la fumat
Managementul
dislipidemiei
Tratamentul cu
aspirină
Scăderea in greutate

33.  Physician's Health Study arată că pacienţii cu
diabet care iau zilnic aspirină au avut o
reducere cu 60% a IM in 5 ani, comparat cu o
reducere cu 44% în rândul populaţiei
generale.
 O metaanaliză a peste 100 de trialuri de prevenţie
secundară găseşte că aspirina reduce
evenimentele cu ~ 25% atât la pacienţii
diabetici cât şi fără diabet.
Tratamentul antiagregant

34. Tratamentul cu aspirină
Prevenţie primară
Pacienţi diabetici cu vârsta
> 40 ani sau care au FR
adiţionali:
•antecedente familiale
de BCV,
•HTA,
•fumat,
•dislipidemie,
•albuminurie.
Prevenţie secundară
Pacienţi diabetici cu
•BCI
•AVC sau AIT,
•boalǎ vascularǎ
perifericǎ.

35. HTA Dislipidemia IMC
DZ2
IECA
Aspirina

36. Concluzii
 BCV este cea mai prevalentă si mai periculoasă
complicaţie a diabetului.
 Prevenţia BCV are cea mai mare importanţa
pentru pacienţii cu DZ2, pacienţi la care riscul
pentru BCV este de 2-4 ori mai mare.
 Diabetul este, acum, considerat un echivalent al
bolii coronariene.