6. Generalităţi:
• Consecința retiniana a modificarilor progresive la nivel microvascular ( leakage, ocluzie)
• Factorii etiologici : hiperglicemie, hipertensiune arterială, precum și factori genetici, eventual.
• Semne amenintatoare pt vedere : edem macular, ischemie maculara, tracțiune maculară, hemoragie in
vitros, dezlipire de retină.
• Principalele obiective ale tratamentului sunt de a îmbunătăți glicemia, lipemia, controlul hipertensiunii și
a fi sigur că boala este oprita înainte de pierderea vederii
Definiţie:
• Consecința retiniana a modificarilor diabetice progresive la nivel microvascular ( leakage, ocluzie)
• Apare eventual, in grade diferite, la toti pacientii cu diabet zaharat
• Doua tipuri principale: ne-proliferativa (NPDR) si proliferativa (PDR).
retinopatia diabetica ne-proliferativa (NPDR) este stadiul incipient al bolii și este mai puțin severă; pot apare microanevrisme,
exudate, microhemoragii; poate apare vedere incetosata
retinopatia diabetica proliferativa (PDR): Este forma mai avansata a bolii. Consecinta a ischemiei, incep sa creasca noi vase de
sange (neovascularizație); ele sunt fragile și pot da hemoragii. Acest lucru poate duce la pierderea vederii și leziuni ireversibile
la nivelul retinei.
Epidemiologie:
• La pacienții cu diabet zaharat de tip 1, retinopatia este rara inainte de pubertate și la pacienții care au avut diabet
de <7 ani. Aproximativ 25% dintre pacienții cu diabet zaharat tip 2 au retinopatie la momentul diagnosticului,
probabil ca o consecință a bolii nerecunoscute.
• Prevalența la pacienții <30 ani la momentul diagnosticului a fost raportata a fi de 17% la cei care au avut diabet
zaharat (de tip 1 și 2), pentru <5 ani și 98% la cei care au avut diabet zaharat de> 15 de ani. Prevalența la pacienții>
30 de ani la momentul diagnosticului a fost de 29% și 78% pentru cei care au avut diabet zaharat <5 ani și> 15 de
ani, respectiv. Incidența la10 ani de retinopatie, progresia retinopatiei, și progresia către retinopatie proliferativă a
fost mai mare în grupul de diagnosticat inainte de 30 de ani, intermediar în grupul de insulino-dependenti
diagnosticati ≥ 30 de ani, iar cea mai scăzută în non-insulino-dependenti diagnosticati ≥ 30 de ani.
• Deși exista diferențe în incidența la diferite grupuri etnice, chiar și atunci când factorii de risc sistemic sunt
controlati, este dificil să se stabilească dacă aceste diferențe apar din variația etnică în genom sau de factori, cum
ar fi diferente ale accesului și costurile de ingrijire. La nivel global, se așteaptă să fie o creștere a incidentei
retinopatiei legate de creșterea incidenței diabetului. Acest lucru a fost estimat la 3% în 2000 și se așteaptă să
crească la cel puțin 4% în 2030, din cauza creșterii preconizate în incidența obezității , precum și a longevității.
Retinopatia diabetica
7. Etiologie
• Multe ipoteze consideră hiperglicemia a fi principalul factor etiologic în retinopatia diabetica,
deoarece hiperglicemia determină modificări în :
Compoziția sângelui, inclusiv vâscozitatea crescută, deformabilitate redusa a celulelor albe, precum și schimbări în
activitatea procoagulanta, anti-fibrinolitica, și agregarii plachetare
Peretii vaselor de sange, inclusiv pierderea actiunii normale anti-trombogenice a celulelor endoteliale
Fluxul de sange, ca urmare a formării microtrombilor, ocluzii vasculare, precum și afectarea autoreglarii retiniene.
• Aceste modificări conduc la non-perfuzie și leakage din capilarele retiniene, care determină
hipoxia țesuturilor și poate precipita modificări neo-vasculare la nivelul retinei.
• Hipertensiunea arterială și factorii genetici (sugerati de clusterizarea familiala a retinopatiei
diabetice severe) sunt, de asemenea, luati în considerare ca factori etiologici.
Retinopatia diabetică
8. Profilaxia primară:
• Controlul optim al tensiunii arteriale și glicemiei întârzie debutul și încetinește progresia
retinopatiei diabetice. Efectul a fost dovedit a fi proporțional cu reducerea glicemiei la
pacienții cu tipul 1 si 2 de diabet, și proporțional cu reducerea tensiunii arteriale la pacienții
cu diabet zaharat tip 2. Efectele benefice ale glicemiei optime și ale hipertensiunii controlate
apar sinergice la pacienții cu diabet zaharat tip 2. Tratamentul cu candesartan poate proteja
impotriva dezvoltarea retinopatiei la diabetul zaharat tip 1.
Screening
• Academia Americana de Oftalmologie recomanda screening-ul pentru retinopatie, după cum
urmează:
În diabetul zaharat de tip 1: 5 ani de la debut, cu urmarire anuală
În diabetul de tip 2: la momentul diagnosticului de diabet zaharat, cu urmarire anuală
În timpul sarcinii cu diabet zaharat pre-existent: înainte de concepție și în timpul
primului trimestru, cu urmarire la fiecare 3 - 12 luni pentru cei cu retinopatie absenta,
usoara, moderata, și la 1-3 luni pentru retinopatia severă sau si mai avansata.
• Fotografierea fundului de ochi este metoda preferată de screening, deoarece acesta oferă o
înregistrare permanentă. Cu toate acestea, este costisitoare, necesită personal calificat; poate
fi mai sensibila decât oftalmoscopia în detectarea edemului macular diabetic. Imaginile
digitale oferă perspective pentru telemedicină și de clasificare automatizată.
Retinopatia diabetică
10. Microhemoragii (HMA) Macrohemoragii Exudate dure
HMA + exudate cotonoase+ IRMA HMA + stricturi venoase + IRMA Neovascularizatie
Retinopatia diabetică: aspecte retiniene
Image used with permission of Dr Anne-Katrin Sjølie.
11. Retinopatia diabetică - stadializare -
Nivel
ETDRS
Clasificare propusa Semne oftalmoscopice
10 Retinopatie diabetică ne-aparentă Fara semne oftalmoscopice
20 Retinopatie
diabetică
neproliferativă
f. uşoară microanevrisme
35-43 uşoară microanevrisme+ exudate dure, microhemoragii +/-
exudate moi
47 medie microanevrisme + IRMA (anormalităţi microvasculare
intraretiniene) sau microhemoragii moderate
53A-E severă microanevrisme în 4 cadrane, IRMA moderate/ severe
în 1 cadran
61 Retinopatie
diabetică
proliferativă
uşoară NVE <0,5 aria discului , în 1 sau mai multe cadrane
65 medie NVE >0,5 aria discului , în 1 sau mai multe cadrane
NVD <0,25-0,33 aria discului
71-75 severă NVD >0,25-0,33 aria discului
NVE >1 aria discului
81-85 Retinopatie diabetică
avansată
decolări de retină tracţionale, rubeoză iriană, hemoragii
vitreene
12. Teste diagnostice
Test Rezultat
Fotografii ale fundului
de ochi
Se solicita la consultul initial si cand se constata modificari semnificative ale fundului de
ochi . Se prefera metoda digitala
Schimbari de la prima fotografie
Tomografie in coerenta
optica
Ar trebui să fie solicitata în cazul în care există semne de maculopatie diabetică,
hemoragii, microanevrisme, exudate lipidice, îngroșare în zona maculară, sau
modificari inexplicabile
Schimbari de la prima scanare
Scanarea poate evidentia edemul macular, imagine care poate fi cuantificată.
Valorile grosimii foveale nu trebuie să depășească 250 microni în condiții normale
Se pot evidentia tractiuni ale maculei
Disponibila in centrele specializate
Angiofluorografie Ar trebui să fie solicitata la pacienții cu diabet zaharat si maculopatie: pentru a determina
sursa de leakage, pentru a stabili terapia laser, pentru a cuantifica ischemia maculara,
pentru a evalua necesitatea terapiei laser maculare.
identifica leakage- ul macular,
non-perfuzia capilara si neo-vasele
La pacienții cu retinopatie diabetică severă ne-proliferativa si proliferativă este utilizata
pentru a cuantifica non-perfuzia capilară , pentru a identifica neovasele, pentru a determina
necesitatea panfotocoagularii laser .
Disponibila in centrele specializate
Ecografie oculara Ar trebui solicitată cand o hemoragie in vitros sau alte medii opace împiedică vizualizarea
fundului de ochi.
identifică dezlipire a de retina in
ochii cu hemoragie in vitros
16. Angiofluorografia (A.F.G.)
= ex. funcţională
• Angiofluorograf VISUCAM LITE - Carl ZEISS -
model 2006 (digital)
• se urmăreşte comportamentul fluoresceinei sodice
administrate intravenos, la nivelul vaselor corio-retinei si
ţesuturilor oculare
• se evidenţiază cu mare precizie inclusiv capilarele terminale
din jurul zonei avasculare foveolare (3.5 microni = 1/2
diametrul hematiei ! )
17. Angiografia cu fluoresceină
în mijlocul fazei venoase în
retinopatia diabetica cu
microanevrisme :
microaneurism (săgeata
roșie), disc optic (săgeata
galbenă), macula (cerc alb)
Angiografia fluoresceinică intr-o
retinopatie diabetica ne-
proliferativa: microanevrisme
(săgeata roșie), anomalii
microvasculare intraretiniene
IRMA (săgeata albastră)
Retinopatie diabetică – imagini de angiofluorografie
Courtesy of Moorfields Photographic Archive
18. Angiografia fluoresceinică în retinopatia
diabetica proliferativa cu ischemie maculara:
ischemie maculară (cerc verde), non-perfuzie
capilară (săgeata albă), neovase prepapilare
(săgeata roșie), leakage venos (săgeată
albastra)
Retinopatie diabetică – imagini de angiofluorografie
Courtesy of Moorfields Photographic Archive
Angiografia fluoresceinică în retinopatia
diabetica proliferativa cu ischemie maculara:
non-perfuzie maculară (cerc verde), cicatrici
dupa laser(săgeata albă), neovase prepapilare
(săgeata roșie), anomalii microvasculare
intraretiniene IRMA (săgeata albastră)
19. Tomografia în coerenţă optică (O.C.T.)
= ex. structurală
• Tomograf în coerenţă optică STRATUS OCT - Carl ZEISS - 2006,
cu bază de date statistic normativă
• dg. imagistic prin secţiuni tomografice transversale ale retinei, de
înaltă rezoluţie (utilizează raze laser/ principiul interferometriei)
• ex. neinvazivă, cu secţiuni aproape histologice ale ţesuturilor
oculare (8 microni): coriocapilar, retină, epiteliul pigmentar retinian
• poate realiza "hărţi" ; examinări calitative; examinări cantitative
24. Tratament:
• Principalele obiective ale tratamentului sunt de a
imbunatati controlul glicemiei, al hipertensiunii și a
fi sigur că boala este oprita înainte de pierderea
vederii; este mai ușor să previi decât să vindeci.
Pacienții trebuie sfătuiți să-si consulte medicul
pentru a realiza un control adecvat al hipertensiunii
și glicemiei. Deși controlul acestora încetinește
apariția și întârzie progresia retinopatiei, o dată ce
boala este prezentă, tratamentul oftalmologic este
necesar. De obicei, aceasta include terapia cu laser
macular, panfotocoagularea retiniana, chirurgie
vitreeana, sau o combinație a acestora. Edemul
macular poate fi definit ca fiind semnificativ clinic
sau clinic ne-semnificativ, și doar primul necesită
tratament.
25. Grup de pacienti Linie
terapeutica Tratament
NPDR: non-severa Edem macular absent sau
clinic nesemnificativ
1
observatie
Edem macular clinic
semnificativ
1
Terapie laser maculara
NPDR: severa
Edem macular absent sau
clinic nesemnificativ
1
Panfotocoagulare laser retiniana
Edem macular clinic
semnificativ
1
Terapie laser maculara
± Panfotocoagulare laser retiniana
PDR: fara dezlipire de retina,
neovascularizatie iriana, opacitati:
non-high-risk
Edem macular absent sau
clinic nesemnificativ
1
Panfotocoagulare laser retiniana
Edem macular clinic
semnificativ
1
Terapie laser maculara ± Panfotocoagulare laser retiniana
PDR: fara dezlipire de retina,
neovascularizatie iriana, opacitati:
high-risk Edem macular absent sau
clinic nesemnificativ
1
urgent : Panfotocoagulare laser retiniana
Grad ridicat de risc in PDR poate fi definit ca neovascularizatie papilara> 25% până la 33% din zona de
disc, neovascularizatie papilara asociată cu hemoragie in vitros sau preretinian, sau neovase retiniene cu
hemoragie in vitros sau preretinian.
Edem macular clinic
semnificativ
1
Terapie laser maculara +Panfotocoagulare laser retiniana
PDR: fara dezlipire de retina,
neovascularizatie iriana, cu
opacitati
Edem macular absent sau
clinic nesemnificativ
1
vitrectomie
Edem macular clinic
semnificativ
1
vitrectomie
2 Terapie laser maculara
PDR: far a dezlipire de retina, :
cu neovascularizatie iriana
Fara opacitati 1 Panfotocoagulare laser retiniana
Cu opacitati 1 Panfotocoagulare laser retiniana
plus Vitrectomie sau chirurgia cataractei
PDR cu dezlipire de retina, 1 vitrectomie
2 pre-Panfotocoagulare laser retiniana
2 Terapie laser maculara
Boala refractara 1
dispozitive low vision
Tratament - opţiuni
26. Complicaţii în retinopatia diabetică
Complicaţii Interval de timp Probabilitate
Cataracta
indelungat inalta
Operația de cataractă ar trebui să fie realizată înainte ca vizualizarea fundului de ochi sa fie compromisă;
edemul macular și RPD ar trebui să fie tratate înainte de intervenția chirurgicală.
Glaucom neovascular
lindelungat scazuta
La pacienții cu PDR, difuzarea anterioara a factorilor de crestere vasculara (VEGF) produsi de retina ischemica
poate induce neovascularizație a irisului, care, la rândul său, ar putea bloca tractul de scurgere pentru umoarea
apoasa și poate cauza glaucom.
Cataracta post-vitrectomie
variabil inalta
Ochii au suferit interventii chirurgicale de tip vitrectomie dezvolta cataracta frecvent, de obicei, aproximativ 2
ani mai târziu
Hemoragia post-vitrectomie
variabil inalta
Dupa vitrectomie hemoragiile sunt frecvente dar ele se resorb rapid chiar si fara tratament
Edem macular dupa panfotocoagulare laser
variabil inalta
Panfotocoagularea laser retiniana este asociata cu apariția sau agravarea edemului macular. În cele mai multe
cazuri acest lucru este auto-limitant și nu necesită tratament
Pierderi de camp vizual dupa panfotocoagulare laser
variabil inalta
Câmp vizual la pacienții cu PDR poate fi compromis de ariile cu capilare non-perfuzate și de rezultatele
panfotocoagularii laser
Pierderea vederii paracentrale dupa terapie laser maculara
variabil inalta
Pacientii supusi terapiei cu laser macular experimenteaza o reducere măsurabilă a funcției vizuale centrale.
27. Prognostic
• Retinopatia diabetica este o boala cronica, progresiva.
Pacienții tratați cu laser macular pentru edem macular
diabetic pot prezenta recurențe la acelasi ochi sau la
congener
• Tratamentul este de obicei limitat la zonele de
îngroșare retiniană și zonele netratate pot dezvolta
edem. Pierderea vederii poate apare, în ciuda
tratamentului. Orbirea - în Studiul Epidemiologic
Wisconsin pentru retinopatie diabetică a fost de 1,6%
la pacienții avand diabet zaharat cu debut tardiv și
3,6% la cei cu debut in tinerete
30. PNSB normal PNSB cu NFM medie PNSB cu NFM severa
Aprecierea calităţii PNSB (plex nervos sub – bazal)
( prin microscopia confocală corneană )
NFM= neuropatia fibrelor mici
