management-in-diabetul-zaharat

6,340 views

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
6,340
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
153
Actions
Shares
0
Downloads
104
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

management-in-diabetul-zaharat

  1. 1. CAPITOLUL IV MANAGEMENT ÎN DIABETUL ZAHARAT 1. GENERALITĂŢI 1.1 Definiţie Diabetul zaharat este un sindrom heterogen din punct de vedereclinic şi etiopatogenic, caracterizat prin hiperglicemie secundară carenţeirelative sau absolute de insulină, cu consecinţe grave asupra duratei vieţiişi calităţii acesteia datorită complicaţiilor acute şi cronice pe care leinduce. 1.2 Clasificare A. Clase clinice: ς Diabet zaharat : ?insulinodependent (IDDM) ?insulinoindependent (NIDDM): •non-obez; •obez; ?de malnutriţie: •fibrocalculos; •prin carenţă proteică ?alte tipuri - diabet zaharat asociat cu unele stări sau sindroame:•boli pancreatice; •boli endocrine; •indus medicamentos sau toxic; •boli genetice; •anomaliiale insulinei şi receptorilor săi; •diverse; ς Scăderea toleranţei la glucoză (echivalentă cu diabetul chimic,latent, subclinic, din vechile clasificări): •cu obezitate; •fără obezitate;•asociată cu unele stări sau sindroame (ca şi diabetul zaharat clinicmanifest) ς Diabetul zaharat gestaţional (legat exclusiv de perioada sarcinii). B. Clase cu risc statistic crescut (pacienţi cu toleranţă normală la glucoză,dar cu risc semnificativ crescut): •anomalie prealabilă a toleranţei laglucoză; •anomalie potenţială a toleranţei la glucoză (cu Atc. anticeluleinsulare, gemeni monozigoţi ai unui D.Z.,copiii unui IDDM cu haplotip HLAidentic macrosomi, grupuri rasiale). 1.3. Condiţii şi sindroame asociate diabetului zaharat ς Afecţiuni pancreatice: ?neonatale: •absenţa congenitală a insulelor; •imaturitate funcţionalăa insulelor ?prima copilărie •câştigate (toxice , infecţioase) ς Afecţiuni endocrine: ?cu hipoinsulinemie 104
  2. 2. -hiperactivitate endocrină (cat ecolamine, feocromocitom,somatostatinom); -hipoactivitate endocrină (hipoparatiroidism, hipopituitarism);. ?cu hiperinsulinemie şi rezistenţă la insulină prin exces deglucocorticoizi, progestative, estrogeni, acromegalie; ς Medicamente şi agenţi chimici: ?diuretice şi antihipertensive (tiazidice; furosemid; edecrin; clortalidona ?agenţi hormonali: glucagon, glucocorticoizi, contraceptive orale,hormoni tiroidieni ?agenţi psiho-activi: fenotiazine, antidepresive triciclice ?agenţi antineoplazici: aloxan, streptozocin, ciclofosfamida ς Anomalii ale insulinei şi receptorilor de insulină: ?deficit de receptori ?anticorpi antireceptori. ς Sindroame genetice: ?erori înnăscute de metabolism (glicogenoze, porfirie acutăintermitentă); ?ataxie- telangiectazie, distrofie miotonică; ?sindromul progeroid; ?perturbări citogenetice 2. DlAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT - STRATEGIE: a) în prezenţa simptomelor clinice evidente, depistarea unei glicemiiplasmatice a jeun > 126mg/dL sau a unei glicemii, oricând în timpul zilei >200 mg/dL confirmă diagnosticul; b) în prezenţa unor semne discrete, sau în cazurile asimptomaticesunt necesare două determinări, ambele cu valori ca la pct. a); c) dacă cifrele glicemiei nu sunt concludente, trebuie efectuat testultoleranţei la glucoză orală (TTGO); termenul de “hiperglicemie provocată”este incomplet, atâta timp cât există şi testul Conrad de toleranţă laglucoză iv., util la bolnavii gastrectomizaţi, sau cu sindrom de malabsorbţie(tabel nr.25 şi 26).DIABET ZAHARAT sânge total plasmã determinare venos capilar venoasã capilarãa jeun ò6,1 ò6,1 ò7,0 ò7,0 (ò110) (ò110) (ò126) (ò126)dupã 2 ore ò10 ò11,1 ò11,1 ò12,2 (ò180) (ò200) (ò200) (ò220) Tabel 25. VALORI DIAGNOSTICE ALE TTGO ÎN DIABETUL ZAHARATSCĂDEREA TOLERANŢEILA GLUCOZĂ sânge total plasmă 105
  3. 3. determinare venos capilar venoasă capilarăa jeun <6,1 <6,1 <7,0 <7,0 (<110) (<110) (<126) (<126)după 2 ore 6,7-10 7,8-11,1 7,8-11,1 8,9-12,2 (120-180) (140-200) (140-200) (160-220) Tabel 26. VALORI DIAGNOSTICE ALE TTGO ÎN SCĂDEREA TOLERANŢEI LA GLUCOZĂNB. Glicemia este exprimată în mmol/L (mg/dL)(met. enzimatică) Observaţii: a) cantitatea de glucoză este de 75 g sau 1,75 g/kg corp la copil. b) orarul prelevărilor eşantioanelor este numai la 2 ore (nu la 1 orăsau la 30 min. cum se indica anterior) c) indicaţiile TTGO sunt: existenţa unor glicemii echivoce, la limită, ajeun, sau ocazional în cursul zilei; diabetul gestaţional; studii clinice şiepidemiologice, inclusiv la persoanele cu risc; d) testul se contraindică atunci când diagnosticul a fost precizat pringlicemia a jeun sau ocazională. Semnificaţia scăderii toleranţei la glucoză: ă: Există date contradictorii privind evoluţia acesteia spre diabetulzaharat. După 10 ani de supraveghere 10-50 % dintre subiecţi devindiabetici; restul subiecţilor rămân ca atare, sau anomalia se remite.Obezitatea, hipertensiunea arterială, dislipidemiile, se asociază frecvent cuSTG. În prezent, există noi şi numeroase date pentru a reexaminaclasificările şi criteriile de diagnostic, sugerând bazarea clasificării peargumente în special etiologice. American Diabetes Association (ADA) şi un grup de experţi OMS aulucrat separat, pentru a ajunge la concluzii aproape identice. Raportulprovizoriu al consultanţilor OMS a fost publicat în 1998, modificările vizândvalorile glicemiei a jeun, acceptate până în prezent ca normale, cu apariţiatermenului de "Impaired Fasting Glycemia - IGF, cu valori ale glicemiei venoasecuprinse între 5,6 - 6,1mMoli/l (100-110mg/dl, iar la 2 ore postprandial cu valoare sub6,7mMoli/l (120mg/dl). La acestea se adaugă propunerea clasificării etiologice adezordinilor glicemice: *Diabet zaharat tip I (distrucţie betainsulară, cu deficienţă absolută deinsulină): a)autoimun; b)idiopatic. *Diabet zaharat tip II (evoluează de la insulinorezistenţă, cu deficitrelativ de insulină, până la defect secretor predominent, cu sau fărăinsulinorezistenţă). 106
  4. 4. *Alte tipuri: -defecte genetice ale funcţiilor betainsulare; -defecte genetice în acţiunea insulinei; -afecţiuni ale pancreasului endocrin; -endocrinopatii: -iatrogen sau indus chimic; -infecţii; -alte sindroame genetice. *Diabetul gestaţional, cu debut sau prim diagnostic în timpul sarcinii. Importanţa încadrării unui subiect ca diabetic rezidă, în special, dinexistenţa riscului cardiovascular. Studiul DECODE (Diabetes Epidemiology:COllaborative analysis of Diagnostic criteria in Europe), iniţiat în 1997apreciază riscul mortalităţii prin toate cauzele de deces de la 1, la subiecţiicu glicemii a jeun sub 6,1mmoli/l, la 1,21 (bărbaţi) şi 1,09 (femei) cuscăderea toleranţei la glucoză şi la 1,76, respectiv 1,20 la cei cu glicemii ajeun de 7-7,7mmoli/l. La diabeticii cu glicemii a jeun peste 7,8mMoli/l,riscul creşte la 1,85 (bărbaţi) şi 2,15 (femei). Pacienţi cu risc Simptomatologie(vârstnici, cu istoric caracteristică: familial, obezi, (scădere ponderală, hiperlipidemici, polidipsie, poliurie, hipertensivi) fatigabilitate, prurit vulvar, balanită) GLICEMIE OCAZIONALĂ 5,6-10mMoli/l (100-180mg%) >10mMoli/l (180mg%) <5,6mMoli/l (100mg%) GLICEMIE A JEUN >6,7mMoli/l (120mg%)DIABET IMPROBABIL 5,6mMoli/l (100-110mg%) TTGO (criterii OMS) 107
  5. 5. SCĂDEREA TOLERANŢEI NORMAL LA GLUCOZĂ DIABET Monitorizarea glicemiei Dispensarizare/ cel puţin anual tratament ALGORITM DE DIAGNOSTIC ÎN DIABETUL ZAHARAT (European NIDDM Policy Group)NB. O valoare a glicemiei plasmatice a jeun > 110mg% dar < 126mg%este menţionată ca "impaired fasting glycaemia" - IGF. DIABET Demararea programului de Încercarea unei management clasificăriStabilirea obiectivelor Markeri clasici pentru DZ Markeri pentru DZterapeutice. tip I: tip I absenţi, laDemararea -vârstă sub 40 ani; care se adaugă:educaţiei. -glicozurie şi -vârsta > 40 ani,Demararea cetoacidoză; -obezitate,tratamentului. -scădere ponderală, -absenţa -poliurie; simptomelor -anticorpi anticelulari clasice; (ICA), peptid C a jeun <1ng/ml; Alte cauze posibil DIABET ZAHARAT TIP I diabetogene (medicamente, pancreatită) DA NU 108
  6. 6. Probabil DIABET SECUNDAR DIABET ZAHARAT TIP II ALGORITM DE DIAGNOSTIC ÎN DIABETUL ZAHARAT 3. MANAGEMENT ÎN DIABETUL ZAHARAT Activitatea de îngrijire de calitate în diabetul zaharat presupune: -existenţa unei echipe profesioniste, incluzând medicul specialist,asistenţi / educatori, nutriţionist / dietetician, podiatrist / chiropodist(specialist în "piciorul diabetic"), asistenţi sociali, psiholog; -existenţa unei infrastructuri puternice, care să asigure accesul facilal pacientului la activitatea de îngrijire, protocoale de îngrijire pentrupacienţi, acces la investigaţiile de laborator, educaţie continuă a"educatorilor", "software" de monitorizare; -servicii de urmărire trimestrială, anuală; servicii specializate îneducaţie; servicii pentru îngrijirea piciorului diabetic, de supraveghere acomplicaţiilor oculare, linie pentru urgenţele metabolice; acces laspecialişti cardiologi, oftalmologi, ginecologi, chirurgi; -monitorizarea calităţii activităţii de îngrijire. 3.1 Obiectivele managementului în diabetul zaharat sunt reprezentate de: -realizarea unui nivel înalt de educaţie specifică, obligatorie pentruatingerea unor parametri clinici şi metabolici adecvaţi (tabel nr. 27); -adoptarea unui tratament adecvat particularităţilor pacientului, cu mareflexibilitate pentru cei integraţi într-un sistem economic / social; -prevenirea / întârzierea apariţiei complicaţiilor cronice, macro saumicrovasculare şi neurologice, -asigurarea unui nivel de complianţă, fără de care calitatea vieţiipacientului este influenţată negativ, -depistarea şi tratarea corectă a afecţiunilor asociate (cardiovasculare,hepatice, renale etc.). BILANŢ BILANŢ BILANŢ PARAMETRI DE EVALUARE BUN ACCEPTABIL PROST GLICEMIE (mg/dl) - a jeun 80 - 120 < 140 > 140 109
  7. 7. - postprandial 80 - 160 < 180 > 180 HbA1c (%) <6,5 > 6,5 > 7,5 GLICOZURIE (%) 0 < 0,5 > 0,5 COLESTEROL TOTAL (mg/dl) <200 < 250 > 250 HDL COLESTEROL (mg/dl) >40 >35 < 35 TRIGLICERIDE (mg%) < 150 < 200 > 200 - bărbaţi<25 <27 >27 BMI (Kg/m2) - femei<24 <26 >26 TA (mmHg) <140/85 < 160/95 > 160/95 ABANDONAREA FUMATULUI DA NU NU Tabel nr. 27. NIVELE DE BILANŢ CLINIC / BIOCHIMIC ÎN DIABETUL ZAHARAT 3.2 Strategia managementului în diabetul zaharat 3.2.1 Educaţia pacientului diabetic, indiferent de tipul afecţiunii,este un proces extrem de complex, care trebuie să asigure subiectului unanumit nivel de cunoştinţe (prezentate într-o formă accesibilă şiacceptabilă), un anumit tip de comportament (stil de viaţă) şiautoresponsabilitate. Procesul educaţional se efectuează individual sau în grup,cu evaluarea ritmică a cunoştinţelor asimilate. a) Bagajul informaţional transmis pacientului diabetic vizează: -noţiuni despre cauzele posibile / probabile, implicate în apariţiabolii; -noţiuni despre secreţia de insulină şi mecanismele de acţiune aleacesteia; -noţiuni despre evoluţia bolii şi riscul complicaţiilor cronice sau /acute ale acesteia; -noţiunile de dietetică necesare obţinerii / menţinerii unui echilibruponderal, menţinerii normoglicemiei pe termen lung, reducerii risculuicardiovascular rezultat din obiceiurile alimentare proaste, adaptării prizeloralimentare la tipul de tratament (oral, insulină); informarea pacientuluidespre efectele dietei / principiilor alimentare şi ale exerciţiului fizic asupraglicemie; -noţiuni necesare exercitării de către pacient a autocontrolului,obligatoriu pentru identificarea momentelor de dezechilibru, pentruajustarea tratamentului şi pentru buna informare a terapeutului asupraevoluţiei bolii (valorile glicemice acceptabile pentru un bun echilibru,utilizarea stripsurilor vizuale pentru determinarea glicemiei, a glicozuriei şia corpilor cetonici sau utilizarea glucometrelor); 110
  8. 8. -noţiuni despre caracteristicile medicamentelor utilizate în terapie(tratament oral sau insulină) şi relaţia acestora cu valorile glicemice. Complianţa pacientului şi evoluţia ulterioară a afecţiunii metabolicedepind atăt de capacitatea educatorului de comunicare cu pacientuldiabetic, dar şi de disponibilitatea acestuia de a prelua responsabilitateapropriei supravegheri / îngrijiri, adică de a învăţa să trăiască, bine şi petermen lung, cu propria afecţiune. b) Stilul de viaţă dus de pacientul diabetic trebuie cunoscut îndeaproape decătre educator, incluzând: obiceiurile alimentare, consumul de alcool,fumatul, tipul şi ritmicitatea exerciţiului fizic (dacă este practicat), tipul deactivitate (sedentară, cu stres psihic intens, ture etc.), activităţi sociale saumaniere de recreere / relaxare, călătorii. Aceste informaţii sunt utile pentrua adapta procesul educaţional la modul concret de viaţă al pacientului, curestricţia / interzicerea obiceiurilor nocive, dar cu menţinerea subiectului înactivitatea economică şi socială. c) Asumarea responsabilităţii în propria îngrijire de către pacientuldiabetic (cu sprijinul important al familiei, colegilor de serviciu, prieteniloravizaţi) este rezultatul unui proces educaţional de calitate, individualizat şiflexibil; preluarea obligaţiilor de supraveghere / îngrijire zilnică a evoluţieibolii aparţin subiectului, singurul care poate adapta informaţiile primite laviaţa de zi cu zi. Implicarea pacientului diabetic managementului uneiafecţiuni cronice are ca rezultat întârzierea apariţiei complicaţiilor cronice,dar şi reducerea evenimentelor acute (hipoglicemia), permiţândinfluenţarea în bine a duratei şi calităţii vieţii. 3.2.2 Principii de alimentaţie în diabetul zaharat Dieta reprezintă un mijloc terapeutic esenţial, indispensabil şi uneoriunic pentru realizarea unui control metabolic optim, în ambele tipuri dediabet zaharat. Managementul nutriţional este parte integrantă aprogramului educaţional, atât la consultaţia iniţială, dar mai ales lareevaluările ulterioare, interesând modul în care pacientul a înţeles, darmai ales cum aplică, în viaţa de zi cu zi, principiile de dietetică explicate. Obiectivele dietei (permanente) sunt reprezentate de: ? pentru diabetul insulinodependent: • creşterea şi dezvoltarea normală; •aport nutritiv corespunzător; •normalizarea glicemiei; • concordanţă între prizele alimentare (cantitativ şi calitativ) şi prizele de insulină; 111
  9. 9. • prevenirea hipoglicemiei; ? pentru diabetul insulinoindependent: •limitarea ingestiei calorice cu normalizarea greutăţii corporale (pentru obezi) şi menţinerea unei greutăţi fiziologice (pentru non-obezi); •ameliorarea metabolismului lipidelor serice; •normalizarea glicemiei.Istoricul dietei în diabetul zaharat a cunoscut extremele: de la restricţiaglucidică severă la asa-zisa dietă “liberă”, cu o perioadă de dietă“convenţională” (40% glucide, 40% lipide, 20% proteine) abandonată înprezent ca fiind nefiziologică. În prezent, dieta pacientului cu diabetzaharat este foarte apropiată de cea a unui individ fără diabet, cu anumiteparticularităţi.Pentru realizarea unui program alimentar pentru pacientul diabetic se iauîn considerare următoarele elemente: a)principalii furnizori de energie sunt glucidele (1 g glucide eliberează prinardere 4,1 calorii), lipidele (1 g lipide eliberează 9,3 calorii) şi proteinele (1 gproteine eliberează 4,1 calorii) din alimente, iar în lipsa acestora dinrezervele organismului; b)suplimentul energetic necesar pentru prelucrarea şiîncorporarea hranei a fost denumit “acţiune dinamică specifică” şivariază în funcţie de principiul nutritiv folosit, fiind mai mic în cazulglucidelor şi lipidelor şi foarte ridicat în cazul proteinelor; c)travaliul muscular şi activitatea fizică impun un suplimentcaloric, variabil în funcţie de durata şi intensitatea efortului depus;necesarul caloric se raportează la greutatea ideală.d)stabilirea greutăţii ideale se face folosind formula:GI=50 + 0,75 (T - 150) + (V - 20) / 4, unde GI = greutatea ideală în kilograme; T =talia în centimetri; V = vârsta în ani; la femei, valoarea se înmulţeşte cu0,9; se utilizează din ce în ce mai frecvent aprecierea greutăţii corporale cuajutorul indicelui masei corporale (BMI = body mass index) calculat ca raportuldintre greutate şi pătratul taliei. Valorile normale ale BMI sunt sub 27pentru bărbaţi şi sub 25 pentru femei. e)necesarul de calorii evaluat în funcţie de intensitatea exerciţiuluifizic este următorul: •pentru repausul la pat: 25-30 calorii/kcorp/zi; •pentru exerciţiuuşor: 30-35 calorii/kcorp/zi; •pentru exerciţiu moderat: 35-40 calorii/kcorp/zi;•pentru exerciţiu intens: 40-45 calorii/kcorp/zi; •pentru exerciţiu excesiv:50-60 calorii/kcorp/zi. 112
  10. 10. f)în ultimii ani s-a formulat termenul de “index glicemic”,comparându-se răspunsulglicemic postprandial al diferitelor alimente (tabel nr.28) în cantităţiechiglucididice(50g). Indexul glicemic = aria curbei răspunsului glicemic alalimentului testat / aria răspunsului glicemic al alimentului de referinţă. Caaliment de referinţă s-a stabilit iniţial glucoza,iar ulterior pâinea albă(IG=100). În funcţie de indicele glicemic al alimentelor se constată următoarele(tabel nr. 28): ALIMENTE CU INDEX ALIMENTE CU INDEX GLICEMIC GLICEMIC CRESCUT IG SCĂZUT IGMALTOZĂ (bere) 110 PÂINE CU TĂRÂŢE 50GLUCOZĂ 100 OREZ COMPLET 50CARTOFI LA CUPTOR 95 MAZĂRE 50PÂINE FOARTE ALBĂ 95 CEREALE COMPLETE (fără zahăr) 50(hamburgeri)CARTOFI (piure) 90 FULGI DE OVĂZ 40MIERE 90 FASOLE ROŞIE 40MORCOVI 85 SUC DE FRUCTE fără zahăr 40CORNFLAKES,POPCORN 85 PASTE COMPLETE 40OREZ (fiert rapid) 85 PÂINE DE WESTFALIA 40BOB 80 PÂINE DE SECARĂ 40DOVLEAC 75 PÂINE INTEGRALĂ 35PEPENE VERDE 75 MAZĂRE USCATĂ 35ZAHĂR (zaharoză) 70 LACTATE 35PÂINE ALBĂ (baghetă) 70 ÎNGHEŢATĂ 35CEREALE RAFINATE, NUCI 70 FASOLE USCATĂ 30CIOCOLATĂ 70 LINTE 30CARTOFI FIERŢI 70 NĂUT 30BISCUIŢI 70 PASTE INTEGRALE 30PORUMB 70 ALTE FRUCTE PROASPETE 30OREZ ALB 70 MARMELADĂ FRUCTE 22FRUCTE USCATE 65 CIOCOLATĂ NEAGRĂ 20PÂINE NEAGRĂ 65 FRUCTOZĂ 15CARTOFI COPŢI 65 SOIA 15SFECLĂ ROŞIE 65 ALUNE DE PĂMÂNT <15BANANE 60 LEGUME VERZI <15PASTE ALBE 55 CIUPERCI Tabel nr. 28. INDICELE GLICEMIC AL ALIMENTELOR UZUALE ?unele alimente bogate în glucide (fasolea boabe, mazărea, lintea)au un index glicemic mic; ?alimentele relativ bogate în lipide (lapte, înghetată) au un indexglicemic mic; ?cartoful are un index glicemic mare (de aceea se şi preferă pastelefăinoase cartofului); ?fructoza are un index glicemic mic comparativ cu cartoful. g)consumul de zahăr tinde să fie acceptat în alimentaţiadiabeticilor (conform aprecierilor Asociaţiei Americane de Diabet),încorporat în preparate (prăjituri, înghetată),dar nu mai mult de 5%. În ceea ce 113
  11. 11. priveşte realitatea românească, este de preferat interzicerea lui, având învedere riscurile ca pacienţii să nu-şi limiteze cantitativ ingestia de zahăr. h)principiile generale ale alimentaţiei dietetice în diabetul zaharat pot fiexprimate astfel: ?obţinerea şi menţinerea greutăţii ideale; ?proporţia de glucide = 50-55% din necesarul cal oric; ?ingestia unor cantităţi suficiente de fibre alimentare; ?restricţia consumului de zaharoză; ?acceptarea unor edulcorante; ?limitarea ingestiei de lipide la mai puţin de 30% din totalul caloric,proporţia de acizi graşi mono-polinesaturati şi saturati să fie egală (10%);cantitatea de colesterol să fie sub 300 mg/zi; ?limitarea aportului proteic la 0,80 g/kg corp/zi; ?restricţia de sodiu la aproximativ 1-2 g/1000 calorii. ς GLUCIDELE Reprezintă 50-55% din valoarea calorică totală, respectiv 150 - 200g/zi, până la maxim 350 g/zi pentru diabetul zaharat insulinodependent. Din punct de vedere biochimic glucidele se pot clasifica astfel: ?glucide simple - monozaharide: •aldoze (glucoza, galactoza, manoza); •cetoze (fructoza); ?glucide complexe: •oligozaharide (maltoza, lactoza, zaharoza); •polizaharide( amidonul, glicogenul, celuloza) . În alimentaţia diabeticilor sunt preferabile glucidele complexe, carese metabolizează şi se absorb mai lent, evitând hiperglicemiilepostprandiale accentuate. ς FIBRELE ALIMENTARE Includ acele polizaharide vegetale rezistente la hidroliza enzimelor digestive umane. Elesunt: ?insolubile în apă (celuloza, lignina); ?solubile în apă (pectinele,gumele). Actual se recomandă 15-20g fibre vegetale/zi, de preferat dinfructe, legume, cereale, fasole boabe, mazăre, şi mai puţin adăugate ca atareîn alimentaţie (guar, tărâţe), producând balonări, flatulenţă. Dezavantajulexcesului de fibre vegetale s-ar concretiza în scăderea absorbţieiintestinale de calciu, zinc, magneziu, fosfor. ς LIPIDELE 114
  12. 12. Se admit, în general, sub 30% din totalul caloric, avându-se învedere relaţia directă cu inducerea sau agravarea procesului deateroscleroză; în prezenţa unei stări dislipidemice, cantitatea de lipidescade sub 20% din totalul caloric. Din punct de vedere calitativ se recomandă reducerea acizilorsaturaţi sub 1/3, paralel cu creşterea celor mono şi polinesaturaţi: ulei de peşterespectiv ulei vegetal (de porumb în special). Cantitatea de colesterol trebuie redusă sub 300 mg/zi, iar în prezenţahiperlipoproteinemiilor sub 100 mg/zi. ς PROTElNELE În dietele restrictive glucidic, alimentaţia era, fie hiperlipidică, fiehiperprotidică, cu impact asupra aterogenezei, respectiv asupra funcţiei şistructurii glomerulare. Actual se admite: ?la adult, o cantitate de 0,8 grame/kgcorp/zi ca fiind suficientă,asigurând o balanţă azotată echilibrată, proteinele fiind de provenienţăpredominant animală; ?la copil, o cantitate de 1,3-1,5 grame/kcorp/zi, asigurând procesulnormal de creştere şi dezvoltare; ?în insuficienţa renală, raţia proteică se ajustează în funcţie detoleranţa la proteine. ς EDULCORANTELE Edulcorantele se clasifică în: ?naturale (fructoza, sorbitolul, xilitolul); ?sintetice (zaharina, ciclamaţii, aspartamul); Cantităţile recomandate sunt: • fructoză: 30-40 g/zi, numai în diabetul bine echilibrat; • xilitol: 10-20 grame/zi; • zaharină: maximum 4 g/kgcorp/zi (OMS); • sorbitolul se foloseşte încorporat în preparate dietetice. ς ALCOOLUL Este interzis, mai ales pentru diabeticii trataţi cu sulfamidehipoglicemiante şi insulină, pentru că favorizează apariţia hipolicemiilor(perturbând în special procesul de gluconeogeneză). În diabetul zaharatinsulinoindependent accentuează tulburările metabolismului lipidic(hipertrigliceridemiile), în diabetul zaharat obez nu permite scădereaponderală dorită (1g alcool = 7 calorii). ς SODIUL 115
  13. 13. ?se recomandă maximum 5 - 6 g/zi ?când apar hipertensiunea arterială şi nefropatia se reduce la 1-2g/zi . ς FRECVENŢA MESELOR ?Numărul meselor este foarte important mai ales pentru diabetulinsulinodependent, care necesită 6 - 7 mese pe zi, la ore fixe şi cu o anumităproporţie de hidraţi de carbon, pentru prevenirea hipoglicemiilor. ?În ceea ce priveşte diabetul zaharat obez, unde prima măsură esteameliorarea greutăţii, s-a demonstrat că aceeaşi cantitate de alimenteadministrată în 1-2 mese pe zi îngraşă, în timp ce, dacă este administratăîn 5-6 mese pe zi slăbeşte (datorită acţiunii dinamice specifice,consumatoare de energie). Practic, în stabilirea unei alimentaţii corecte şi echilibrate pentrudiabetici (şi nu numai pentru ei), se pot eşalona următoarele etape: ? stabilirea greutăţii ideale; ? stabilirea raţiei calorice în funcţie de activitatea depusă; ? repartizarea procentuală a principiilor alimentare: •glucide 50-55%: •lipide 30% dintre care - 1/3 lipide animale şi 2/3 lipide vegetale; •proteine 13-15% dintre care -2/3 animale şi 1/3 vegetale; ? stabilirea alimentelor utilizate în realizarea meniurilor:  alimente permise, fără restricţie din punct de vedere alhidraţilor de carbon, dar în funcţie şi de prezenţa sau absenţa altoranomalii lipidice sau proteice: •carnea şi derivatele de carne; •peştele şi preparatele din peşte; •brânzeturile (caş, urdă, brânza de vaci, telemea,caşcaval,brânză topită); •ouă (1-2 / săptămână); •grăsimile (de preferat cele vegetale); •legumele cu conţinut sărac în hidraţi de carbon (dacă nu suntconsumate în cantităţi prea mari: andive, ardei gras, castraveţi, conopidă,ciuperci, dovlecei, fasole verde, lobodă, roşii, vinete, ridichii, salată verde,spanac, varză albă, varză de Bruxelles etc.); •fructe ( lămâi, grape-fruit); •aromatice (pătrunjel, mărar, ţelină, tarhon, chimen); 116
  14. 14.  alimente permise pe cântar (în funcţie de necesarul glucidicestimat): •pâine (albă, veche de o zi); •mămăligă pripită (100g pâine = 400g mămăligă pripită sau200g mămăligă fiartă); •lapte şi produse lactate proaspete (iaurt, chefir, sana); •cartofi, gris, orez, paste făinoase, fasole uscată, mazăre; •fructe (fragi, căpşuni, zmeură, caise, piersici, pepene verde şigalben, mere, pere, portocale, gutui);  alimente interzise: •zahăr şi produse zaharoase; •produse de patiserie şi de cofetărie (cu excepţia celor special preparate pentru diabetici); •miere; •băuturi răcoritoare cu zahăr; •fructe (struguri, pere pergamute, banane, stafide, curmale, smochine, prune uscate); ? repartiţia pe mese a alimentelor se face în 6-7 mese, astfel: •30-35% la micul dejun; •30-35% la prânz; •25-30% la cină; •5% gustări; ?principiile de gastrotehnie a alimentelor se stabilesc în funcţie deeventualele afecţiuni asociate, opţiuni sau chiar obiceiuri alimentare, cuevitarea tehnicilor nocive (prăjit în grăsime, rântaşuri, sosuri îngroşate cufăină). Un model de eşalonare a alimentelor, cuantificate din punct devedere a conţinutului în glucide, este reprezentat în tabelul nr. 29. ORAR ALIMENTE CANTITATE CONŢINUT ÎN HIDRAŢIALIMENTAR CONSUMATE DE CARBON (G HC) CÂNTĂRITEMIC DEJUN: -pâine -80g -40 g HCora 7-7.30 -lapte -250g -10 g HCGUSTARE -pâine -20g -10 g HCora 10-10.30 -fruct (măr) -100g -10 g HCPRÂNZ -pâine -60g -30 g HCora 13-13.30 -cartof,orez -150g -30 g HC -fruct (măr) -100g -10 g HCGUSTARE -pâine -20g -10 g HCora 16-16.30 -fruct (măr) -100g -10 g HCCINĂ -pâine -60g -30 g HCora 19-19.30 -orez, paste -150g -30 g HC -fruct (măr) -100g -10 g HCGUSTARE -pâine -20g -10 g HCora 22-22.30 -lapte -250g -10 g HCTOTAL -pâine (50%) -260g -130 HC 117
  15. 15. 250 g HC -lapte (4% ) -500g -20 g HC -cartof, orez(20%) -300g -60 g HC -fruct (10%) -400g -40 g HC Tabel nr 29. MODEL DE REGIM ALIMENTAR CU 250 g HIDRAŢI DECARBON 3.2.3 Rolul exerciţiului fizic în diabetul zaharat Exerciţiul fizic este o componentă importantă a tratamentuluidiabetului zaharat de ambele tipuri. S-au demonstrat următoarele efectefavorabile asupra metabolismului glucidic şi lipidic, în timpul efortului fizic: ?stimularea legării insulinei de receptorii membranei celulare; ?stimularea transportului glucozei la nivelul celulei musculare; ?ameliorarea consumului maxim de oxigen (VO2 max), scăzută cu peste20% la diabetici, faţă de subiecţi nediabetici; ?scăderea glicemiei şi a necesarului de insulină la diabeticiiinsulinodependenţi bine echilibraţi; ?creşterea consumului de acizi graşi liberi, derivaţi din trigliceride,preluarea lor de către celula musculară fiind insulinoindependentă. Exerciţiul fizic se recomandă diabetului zaharat necomplicat, iar pentrudiabeticii insulinodependenţi se recomandă scăderea dozelor de insulinăînaintea efortului, având întotdeauna la îndemână o sursă de glucoză rapidabsorbabilă, pentru combaterea unei eventuale hipoglicemii. 3.2.4 Principiile tratamentului în diabetul zaharatIntroducerea terapiei orale în diabetul zaharat datează din 1955. Terapia orală este rezervată diabetului zaharat insulinoindependent,la care nu se poate obţine echilibrarea corectă cu ajutorul regimuluialimentar şi a exerciţiului fizic. Echilibrul corect se realizează atunci cândglicemia nu depăşeşte 150 mg/dL în nici un moment al zilei. a)Derivaţii de sulfoniluree ς Clasificare. Derivaţii de sulfoniluree se clasifică în: ? derivaţi de sulfoniluree de generaţia I: •tolbutamida; •clorpropamida;•acetohexamida; •tolazamida. ? derivaţi de sulfoniluree de generaţia a II-a: •glibenclamida;•glipizida; •gliclazida; •glibornurida; •glisoxepida; •gliquidona. ς Proprietăţi farmacocinetice ale derivaţilor de sulfoniluree: ?absorbţie - rapidă la nivelul intestinului, fiind determinabili seric lao oră după administrare; timpul de absorbţie variază relativ în funcţie de 118
  16. 16. preparat; de exemplu, tolbutamidul se absoarbe mai rapid decâtclorpropramidul, dar mult mai lent decât glipizidul. ?transport - se leagă de proteinele serice, în special de albumine; ?metabolizare - se face în ficat, rezultând în general produşi inactivi; ?eliminare - în special pe cale renală, viteza de metabolizare şieliminarea fiind variabilă, condiţionată, se pare, genetic (există indivizirapid excretori şi indivizi lent excretori). ς Proprietăţi farmacodinamice ale derivaţilor de sulfoniluree: ?efectul clinic este reprezentat de scăderea glicemiei, atât preprandial câtşi postprandial, efect evident comparativ cu placebo. 20% din pacienţiitrataţi cu sulfonilureice prezintă rezistenţă primară (nu dezvoltă efecthipoglicemiant), iar anual,10-15% din cei care au răspuns iniţial latratament devin rezistenţi -rezistenţă secundară; ?mecanismele de acţiune prin care se realizează scăderea glicemieisunt: • efectul pancreatotrop: creşterea secreţiei de insulină, în special faza I(alterată la diabetici) printr-un proces mediat calcic (inhibiţia efluxului depotasiu determină depolarizarea membranei celulare, deschidereacanalelor de calciu şi accentuarea influxului de calciu ionic, ce vadetermina, cu ajutorul calmodulinei, contracţia microfilamentelor şitranslocarea granulelor de insulină stocată la suprafaţa celulei, cuexocitoza insulinei); potenţialul de stimulare a eliberării de insulină estedirect proporţional cu afinitatea sulfonilureicelor pentru receptorii specificide la nivelul membranei celulelor beta. Diferenţa majoră, între secreţia deinsulină stimulată de sulfonilureice şi cea stimulată de nutrienţi, este căsulfonilureicele stimulează numai eliberarea insulinei preformate, pe cândnutrienţii stimulează ambele faze secretorii, faza II-a fiind reprezentată deeliberarea insulinei nou sintetizate. O explicaţie posibilă ar fi aceea căsulfonilureicele inhibă sinteza proinsulinei. • efectele extrapancreatice (tabel nr.30:Acţiuni 1.Potenţarea transportului insulino-dependent al carbo-hidraţilor lacorelate nivelul muşchiului scheletic şi ţesutului adipos;probabil 2.Potenţarea translocării insulino-mediate a moleculelor transportoarecu de glicoză;efectul 3.Potenţarea activităţii insulino-mediate a glicogensintetazei hepaticeantidiab şi a sintezei de glicogen;etic 4.Potenţarea lipogenezei hepatice insulino-mediate;Acţiuni 1.Efecte directe hepatice:corelate -creşterea fructozo 2,6 bifosfatului;posibil -creşterea glicolizei;cu -scăderea gluconeogenezei;efectul -scăderea oxidării acizilor graşi cu lanţ lung; 119
  17. 17. antidiab 2.Efecte directe asupra muşchiului scheletic:etic -creşterea transportului de aminoacizi; -creşterea fructozo 2,6 bifosfatului; 3.Inhibarea acţiunii insulinazei;Acţiuni 1.Efecte directe asupra ţesutului adipos:corelate -intensificarea acţiunii glicogen-sintetazei;improba -activarea 3 5AMP diesterazei şi inhibarea lipolizei;bil cu 2.Efecte directe asupra ţesutului miocardic:efectul -creşterea contractilităţii, a consumului de oxigen, a glicogenolizei şiantidiab scăderea Ca2+ ATP-azei sarcolemale;etic -creşterea transportului de glucoză, a glicolizei, a activităţii piruvatkinazei şi a oxidării piruvatului; 3.Creşterea sintezei şi a secreţiei activatorului de plasminogen la nivelul celulelor endoteliale. Tabel nr. 30. EFECTELE EXTRAPANCREATICE ALE SULFONILUREICELOR -creşterea acţiunii insulinei la nivelul receptorilor periferici prinfavorizarea legării acesteia de receptori şi prin efect de postreceptor; -inhibarea degradării insulinei (prin inhibiţia insulinazei sau prindislocarea insulinei de pe locurile hepatice de legare) şi favorizarea intrăriiei în celulă; -scăderea producţiei hepatice de glucoză, prin inhibareagluconeogenezei şi glicogenolizei; Efectele cronice asupra secreţiei de insulină depind de: -efectul intrinsec asupra secreţiei beta celulare; -nivelul glicemiei în timpul stimulării; -gradul hiperglicemiei a jeun, care poate inhiba, "per se" secreţiainsulinică; -tahifilaxia la sulfonilureice în timpul terapiei cronice. Alte efecte studiate: -nu par a creşte secreţia proinsulinei 32/32, cotată cu risccardiovascular; -nu par a avea efect direct asupra trigliceridelor, LDL colesterolului, HDLcolesterolului; -par a favoriza producţia de activator de plasminogen, cu efectfibrinolitic. Caracteristicile farmacologice şi posologia sulfonilureicelor suntredate în tabelele nr. 31 şi 32. DCI DURATĂ / CARACTERE DE POSOLOGIE DC ACŢIUNE -agent cu acţiune intermediară ACETOHEXAMID 120
  18. 18. (DYMELOR) -activitatea hipo- 12-24 ore -250mg-1,5g, în 1-2 glicemiantă se datorează prize/zi atât produsului iniţial cât şi metaboliţilor activi -metabolizare hepatică -eliminare renală -efect uricozuric -agent cu acţiune lungă -100-250mg/zi, CLORPROPRAMID -efectele terapeutice peste 60 ore priză unică; (DIABINESE) apar la 1-2 săptămâni de -maxim la debutul terapiei 500mg/zi, în două prize; -100-250mg7zi, priză TOLAZAMID -nu are efect antidiuretic 10-16 ore unică: (TOLINASE) -maxim 500mg/zi, în două prize; -acţiune scurtă TOLBUTAMID -metabolizat în ficat în 6-12 ore -250-3g/zi, 3 prize /zi (ORINASE) produşi inactivi -eliminare renală Tabel nr 31. CARACTERISTICILE ŞI POSOLOGIA SULFONILUREICELOR DE GENERAŢIA I DURATĂ DE POSOLOGIE DCI / DC CARACTERE ACŢIUNE -este cel mai utilizat GLIBENCLAMID reprezentant al clasei, fiind(GLIBENCLAMID) primul din sulfonilureicele din (GILEMAL) generaţia a II-a; (GLYBURIDE) -absorbţia formelor -1,75-14mg (GLIBETIC) nemicronizate este mai lentă (formele (GLUBEN) şi mai puţin completă decât a 12-15 ore micronizate) (MANINIL) -2,5-50mg formelor micronizate; (MANIROM) (formele mi- -este complet metabolizat, în cronizate) produşi cu activitate hipoglicemiantă. -se elimină renal şi biliar. -este considerat ca un produs cu acţiune lungă, fiind asociat cu hipoglicemie tardivă. GLICLAZID -este un derivat cu acţiune (DIAPREL) rapidă şi scurtă, absorbţie (GLIPICRONE) rapidă şi metabolizare 6-12 ore -40-320mg/zi(MEDOCLAZIDE) completă, în metaboliţi în două prize inactivi. -se elimină renal şi, în mică măsură, biliar. GLIPIZID -este reprezentantul cu acţiunea(GLUCOTROL XL) cea mai rapidă şi cu acţiunea (MINIDIAB) cea mai scurtă. -absorbţia este rapidă şi completă. -10-20mg/zi, -este eficient asupra eliberării 12-14 ore în doză unică rapide de insulină, ca matinală sau răspuns la ingestia de în două prize. 121
  19. 19. alimente. -se metabolizează complet, în produşi inactivi. -eliminarea este rapidă, T 1/2 fiind de 1-5 ore -asemănător cu -1-4mg/zi, în GLIMEPIRIDE glibenclamidul şi glipizidul ca doză unică (AMARYL) eficienţă / activitate intrinsecă. -are acţiune scurtă şi selectivitate mai mare de legare beta celulară -absorbţie rapidă. GLIQUIDONA -metabolizare totală -15-180mg/zi (GLURENORM) hepatică, rezultând 5-7 ore în două sau metaboliţi inactivi trei prize -nu se elimină renal Tabel nr.32. CARACTERISTICILE ŞI POSOLOGIA SULFONILUREICELOR DE GENERAŢIA A DOUA ς Indicaţii: •diabetul zaharat insulinoindependent non-obez; •asocierea la tratamentul insulinic, în scopul reduceriinumărului şi/sau dozelor de insulină. Pacienţii cu răspuns glicemic excelent (glicemie a jeun <100mg/dl,glicemie la 1 h postprandial <150mg/dl, glicemie la 2 h postprandial <130mg/dl) sau răspuns glicemic bun (glicemie a jeun < 130mg/dl, glicemiela 1h postprandial < 180mg/dl, glicemie la 2h postprandial < 150mg/dl),sunt în general pacienţii cu diabet zaharat tip II nou diagnosticat, cuhiperglicemie medie, sub 200mg/dl, cu rezervă betacelulară bună(exprimată nivele de peptid C) şi cu greutate normală sau obezitate medie. ς Efectele secundare sunt reprezentate, mai frecvent, de: •hipoglicemie, mai ales pentru preparatele cu timp de înjumătăţire lung; •tulburări digestive: inapetenţă, greaţă, vărsături, diaree; dupăclorpropamid poate apare colestaza; •manifestări cutanate: prurit, urticarie, flush după clorpropamid şialcool, sindroame tip combustiform (rar); •tulburări hematologice: leucopenie, trombocitopenie, pancitopenie,anemie hemolitică autoimună. ς Contraindicaţiile sunt reprezentate de: •diabetul zaharat insulinodependent; •complicaţiile acute ale diabetului zaharat insulinoindependent; •sarcina şi lehuzia; •stress-ul chirurgical, infecţios; 122
  20. 20. •în prezenţa unor leziuni hepatice şi renale avansate (creatininemiapeste 2 mg/dl). b)Biguanidele Sunt derivaţi de guanidină, la care două molecule sunt legate, cueliminarea unui grup amino. Reprezintă medicaţia orală de elecţie îndiabetul zaharat insulinoindependent obez, la care regimul alimentar(corect) şi exerciţiul fizic sistematic nu sunt capabile să asigureechilibrarea. ς Reprezentanţi clasei sunt (tabel nr. 32): •feniletilbiguanida (fenformin);•dimetilbiguanida (metformin); •butilbiguanida (buformin). DENUMIRE MOD DE POSOLOGIE DCI COMERCIALĂ PREZENTAREMETFORMIN MEGUAN cp. 500mg; 1,5 - 3 g/zi, în două- METFORMIN trei prize/zi SIOFOR cp. 500mg; 850mg GLUCOPHAGEBUFORMIN SILUBIN cp. 100mg 100-400mg/zi, două DIABITEN prize/zi Tabel. nr. 33. BIGUANIDELE: REPREZENTANŢI, POSOLOGIRE ς Proprietăţi farmacocinetice ale biguanidelor: ?absorbţie intestinală; ?metabolizare în ficat (fenforminul); ?eliminare urinară (metforminul) şi digestivă. ς Proprietăţi farmacodinamice ale biguanidelor: ?efect clinic: •scăderea glicemiei la diabetici, nu şi la nediabetici, chiar şi încondiţii de supradozaj; ?mecanism de acţiune: •creşterea acţiunii insulinei endo şi exogene la nivelul ţesuturilorperiferice; •favorizează legarea insulinei de receptorii membranari, mărindcaptarea glucozei de către celulă şi utilizarea acesteia, scăzând astfelglicemia; •scad absorbţia intestinală a glucidelor alimentare, permiţândscăderea ponderală consecutivă; • inhibă producţia hepatică de glucoză şi eliberarea glucozeihepatice (prin inhibiţia gluconeogenezei, mai ales din acid lactic şialanină); 123
  21. 21. • favorizarea glicolizei anaerobe, explicând riscul acidozeilactice (mai ales dacă biguanidele se acumulează, în special în insuficienţarenală). • alte efecte: anorexigen, blocarea sintezei de trigliceride, fibrinolitic,antiagregant plachetar.ς Indicaţii: •diabetul zaharat insulinoindependent obez; •asocierea la tratamentul cu sulfonilureice, în cazurile cu rezistenţăsecundară la acestea; •asocierea la tratamentul cu insulină exogenă în scopul ameliorăriiinsulinorezistenţei periferice (controversat).ς Contraindicaţiile sunt reprezentate de:•diabetul zaharat insulinodependent;•tendinţă la cetoză sau acidocetozele diabetice;•sarcina;•leziunile hepatice şi renale avansate; • insuficienţa respiratorie; • alcoolismul; • bolile severe cardiovasculare şi respiratorii; • deficienţe în vitamina B12, acid folic şi fier; • condiţii generale alterate (malnutriţie, deshidratare); • vârsta avansată. ς Efectele secundare sunt reprezentate de: •acidoza lactică (este cea mai severă, dar din fericire este rară);•tulburări digestive: diaree, greaţă, epigastralgii, pirozis, gust metalic;•tulburări hematologice: perturbarea absorbţiei vitaminei B12. c)Alţi agenţi antidiabetici cu administrare orală (tabel nr. 34) ?Agenţi care scad absorbţia glucidelor în tubul digestiv: Încetinirea ratei de absorbţie a glucozei în intestin poate reduceexcursia postprandială a hiperglicemiei. Reprezentanţi: •Guar gum - de origine vegetală, scade absorbţia glucidelor; datorităefectelor secundare (flatulenţă, crampe abdominale); la doze eficiente,este puţin utilizabilă; LOCUL DE ACŢIUNE MECANISM DE ACŢIUNE 124
  22. 22. Inhibitori ai digestiei carbohidraţilor; INTESTIN Inhibitori ai absorbţiei glucozei; Analogi insulinici cu farmacokinetică "selectată"; APORT INSULINIC Căi de eliberare a insulinei şi terapie genetică; Secretagogi insulinici; Insulinomimetice ACŢIUNE INSULINICĂ Secretagogi insulinici; Inhibitori ai hormonilor de contrareglare; Agenţi antilipolitici; Inhibitori ai oxidării acizilor graşi cu lanţPRELUAREA HEPATICĂ DE GLUCOZĂ lung; ŞI UTILIZAREA PERIFERICĂ A Inhibitori ai enzimelor gluco-neogenetice; GLUCOZEI Inhibitori ai sintezei VLDL; Stimulanţi ai metabolismului glucozei; Stimulanţi ai glicogenogenezei; Inhibitori ai glicogenolizei. Tabel nr. 34. LOCUL ŞI MECANISMUL DE ACŢIUNE PENTRU ALŢI AGENŢI HIPOGLICEMIANŢI •Inhibitorii alfa-glucozidazei (acarboza, miglitolul, derivaţii devaliolamină) acţionează prin inhibiţia alfa-glucozidazei de la nivelulmarginii în perie a mucoasei intestinale, reducând absorbţia glucidelor, înordine: zaharoza, amidonul şi maltoza, dar nu şi glucoza introdusă ca atareîn intestin. ?Medicamente care cresc secreţia de insulină, fără a blocaprevenirea ischemiei la nivel cardiovascular (prin deschiderea canalelorcalcice), efect imputat celorlalte sulfonilureice clasice. Reprezentanţi: *derivaţii de guanidină (linogliridul şi pirogliridul - actionează printr-un mecanism dependent de calciu, dar nu scad inducerea vasodilataţiei,fiind utilizabile avantajos în prevenirea ischemiei coronariene;demonstrează, din nefericire efecte secundare la nivel hepatic şi nervos. *derivaţii de imidazol (blocanti alfa-adrenergici): fentolamina,idazoxanul, efaroxanul, midaglizolul, par a stimula eliberarea de insulinăprin închiderea canalelor de calciu ATP dependente; *secretagogi de insulină (repaglinida şi nateglinida) cu acţiune pefaza de eliberare rapidă a acesteia; nu dau hipoglicemie dar pot inducecreşterea ponderală; *adamantanamina, derivaţii de acid nicotinic, derivaţii chininici,sparteina, disopiramida stimuleazăsecreţia insulinică prin închidereacanalelor de potasiu. ? Medicamente insulinomimetice Numeroase substanţe pot acţiona independent de insulină, scăzândglicemia şi mimând efectele insulinei în metabolismul celular. Reprezentanţi: 125
  23. 23. *spermina - intensifică metabolizarea glucozei; *vanadiul şi sărurile sale scad nivelele glicemice la animalelediabetice obeze / hiperinsulinemice şi nonobeze hipoinsulinemice, prinstimularea preluării, oxidării glucozei şi glicogeneză în muşchiul scheletic şiprin preluarea glucozei, oxidare şi lipogeneză în ţesutul adipos. ?Agenţi care potenţează acţiunea insulinei şi care crescpreluarea şi utilizarea periferică a glucozei Există numeroase locuri ţintă pentru agenţi farmacologici cu efectasupra acţiunii insulinei la nivel de postreceptor (internalizarea, reciclarea,biosinteza, degradarea receptorilor insulinici, activarea / inactivareasubstratului receptorului insulinic, transportul, biosinteza, translocarea şiactivarea transportorilor de glucoză etc.). Reprezentanţi: *tiazolidindionele (ciglitazona, troglitazona, pioglitazona, rosiglitazona) -benefice în diabetul tip II obez şi diabetul steroid, prin ameliorareasensibilităţii la insulina endogenă, stimulând expresia genetică pentrutransportorii de glucoză GLUT4 şi activând PPAR-gama (PeroxisomeProliferator Activator Receptor), membru al superfamiliei de factori nuclearide transcripţie. ? Alţi agenţi farmacologici *inhibitori ai hormonilor de contrareglare (analogii de somatostatin -ocreotidul) inhibă hormonul de creştere şi secreţia de glucagon, reduccetonemia, stopează (?) evoluţia retinopatiei proliferative şi reduchiperfiltrarea glomerulară; *blocanţii oxidării acizilor graşi (clomoxir, etomoxir, metilpalmoxirat)încă în studiu (utilizarea lor se bazează pe ipoteza că celulele pot folosi casursă energetică fie glucoza, fie acizii graşi; blocarea oxidării acizilor graşiforţează celulele să utilizeze glucoza, scăzând astfel nivelul glicemiei); *agenţii antilipolitici (analogii acidului nicotinic şi fibraţii)ameliorează toleranţa la glucoză, independent sau prin reducerea acizilorgraşi liberi plasmatici; *agoniştii selectivi ai beta3 receptorilor adrenergici (derivaţii deetanolamină) stimulează termogeneza în ţesutul brun şi intensifică lipolizaîn ţesutul alb, reducând masa de ţesut adipos; tratamentul cronicameliorează toleranţa la glucoză, fără a afecta aportul alimentar saugreutatea corporală; 126
  24. 24. *agoniştii / antagoniştii polipeptidului amiloid insular (IAPP-amilina)pot interfera secreţia de insulină mediată de glucoză. d)Tratamentul insulinic Istoria insulinoterapiei începe în 1921, când profesorul Nicolae Paulescu publica în“Archives Internationales de Physiologie” articolul “Recherches sur le role dupancreas dans l’assimilation nutritive”, în care prezenta pe larg rezultateleobţinute cu primul preparat antidiabetic cunoscut, denumit de el“pancreina”, care ducea la scăderea glicemiei, ureei sanguine şicetonemiei. În 1922, Banting şi Best obţin (folosind şi rezultatelecercetărilor lui Paulescu) din pancreasul de vacă un hormon, cu care la 11ianuarie 1922 este salvat primul copil în comă diabetică, într-o clinică dinToronto. Preparatul s-a numit iniţial “isletina” şi ulterior insulină. Cele 8decenii scurse de la introducerea insulinei în tratamentul diabetuluizaharat au însemnat şi progrese considerabile vizând: ?purificarea insulinelor deorigine animală; ?sintetizarea insulinei umane; sintetizarea analogilor deinsulină; ?ameliorarea algoritmilor de administrare a insulinei; ?indicaţiile pompelor deinsulină şi al pancreasului artificial; ?folosirea unor căi noi de administrarea hormonului. Cu toate acestea, dezideratul principal - normoglicemia permanentă - încondiţiile unei vieţi normale, fără complicaţii sau restricţii, este departe dea fi atins. Practic, insulinoterapia a transformat o boală cu evoluţie fatalărapidă, într-una cu evoluţie lungă, dar marcată de prezenţa complicaţiilorcronice, mai ales vasculare. ς PREPARATE INSULINICE În prezent există în circulaţie o gamă de insuline, care diferă prinorigine, puritate, concentraţie şi durată de acţiune. ? În funcţie de origine se descriu: •insulinele animale: -porcine (diferă de insulina umană prin aminoacidul din poziţia30 a lanţului B - alanina - în locul treoninei la om); -bovine (diferă de insulina umană prin trei aminoacizi). •insulinele umane au reprezentat o speranţă de rezolvare aproblemelor legate de antigenicitatea insulinelor animale, crezându-se căacţiunea hipoglicemiantă va fi mai mare, iar dezvoltarea de anticorpiantiinsulinici va fi nulă. Ele se pot produce prin: •semisinteză (înlocuirea 127
  25. 25. alaninei cu treonina); •inginerie genetică - biosinteză (tehnologia ADNrecombinat). Avantajele introducerii insulinelor umane, în special a insulinei biosintetice, în terapiadiabetului zaharat sunt reprezentate de: -posibilitatea producerii unor cantităţi practic nelimitate de insulină; -înlăturarea completă a impurităţilor cu origine în pancreasul animal(proinsulină, glucagon, somatostatin, polipeptid pancreatic); -reducerea drastică a fenomenelor imunologice legate deinsulinoterapie (anticorpi antiinsulinici, alergie, insulinorezistenţăimunologică, lipodistrofie); -posibilitatea echilibrări mai bune a pacienţilor insulin-dependenţi, cuprevenirea / întârzierea apariţiei complicaţieilor cronice, în special; •analogii de insulină sunt insuline obţinute prin tehnologia ADN -ului recombinat, prin substituţia unor aminoacizi realizându-seîndepărtarea situsurilor destinate legării zincului şi a respingerii sarcinilorelectrice cu împiedicarea asocierii insulinei în complexe macromoleculare. Reprezentanţi: *analogi cu acţiune scurtă: -insulinele lispro (Humalog)), obţinute prin inversarea a doi aminoacizi(lisina şi prolina) în poziţiile 28 şi 29 din lanţul terminal B al moleculei deinsulină, deşi formează discret hexameri în soluţie, aceştia disociază mairapid în monomeri după injecţiile subcutanate. -insulina aspart (NovoRapid), obţinută prin înlocuirea prolinei din poziţia28 a lanţului B cu aspartatul. *analogi cu acţiune prelungită: -insulina glargine (Lantus), obţinută din două modificări ale insulineiumane: adăugarea a două molecule de arginină la carbonul terminal allanţului B şi înlocuirea asparaginei din poziţia A21 cu glicina. ? În funcţie de puritate se descriu insuline nepurificate(scoase din uz) şi insuline monocomponent. Insulinele din perioada anterioară purificării conţineau proinsulină,dimeri de insulină, glucagon, somatostatin, responsabile de reacţiilealergice şi de insulinorezistenţă. Cromatografia pe coloana Sephadexconduce la trei vârfuri: •A(2%), conţinând substanţe biologic inactive; •B(6%), conţinând proinsulină, derivaţi de proinsulină, dimeri deinsulină; 128
  26. 26. •C(92%), conţinând monomeri de insulină, o mică proporţie de esteride insulină, desamidinsulina şi arginininsulina. Acest vârf -C- corespundeinsulinei monopic; purificarea acestuia de desamidininsulină şi dearginininsulină duce la obţinerea celor mai pure insuline - insulinelemonocomponent - (MC), utilizabile în toata lumea, prevenind lipodistrofiile, alergia lainsulină şi insulinorezistenţa. Apariţia insulinelor umane a condus la înlocuirea insulinelormonocomponent pe majoritatea pieţelor terapeutice, costul crescut alinsulinelor umane fiind contracarat, pe termen lung, de ameliorareacalităţii vieţii pacienţilor şi de reducerea complicaţiilor cronice, cuconsecinţe devastatoare pe plan personal, familial, profesional, financiar şisocial. ? Concentraţia variază, în funcţie de forma de prezentare: -flacoane de 10ml cu concentraţii de 40 U/mL, ; tendinţa este de a leînlocui cu concentraţii de 80 U/mL şi 100 U/mL; în cazuri rare, deinsulinorezistenţă severă, se poate folosi insulină în concentraţii de 500U/mL. Administrarea insulinei condiţionate în flacoane se face cu seringi deunică folosinţă, dozate fie în unităţi (40 U pe seringă, fiecare diviziunecorespunzând unei unităţi) fie în mililitri (seringi de 1 ml), fiecare diviziunecorespunzând la 4 unităţi). Pentru insulinele condiţionate în flacoane de100 U/ml se folosesc seringi gradate în 50 sau 100 diviziuni. Concentraţiainsulinei trebuie cunoscută pentru a putea administra corect doza utilă,prevenind astfel erorile de seringă. -cartuşe, folosite la administrarea cu pen-uri (stilouri); concentraţiade insulină este de 100U/ml, cartuşele fiind de 1,5 sau 3ml (tabel nr. 35).FIRMĂ MARCĂ SELECTARE MOD DE TIP PEN DOZĂ INJECTARE CARTUŞBECTON BD PEN Preslecţia dozei Injecţia întregii Orice cartuşDICKINSON HUMAPEN prin rotaţia unui doze prin Lily buton dozator; apăsarea (Humulin) Palier de la 1 la 30, pistonului de 1,5 sau cu gradaţie 1 3mlHOECHST OPTIPEN 1 Preselecţia dozei Injecţia întregii Cartuşe de (pentru prin rotaţia unui doze prin 3ml pacienţi cu buton dozator; apăsarea Hoechst doze mici de Palier de la 1 la 60 pistonului; (Insuman) insulină) unităţi cu gradaţia OPTIPEN 2 1; Injecţia întregii (pentru Preselecţia dozei doze prin pacienţi cu prin rotaţia unui apăsarea necesar buton dozator; pistonului mare de Palier de la 2 la 60 insulină) 129
  27. 27. unităţi cu gradaţia 2OWEN UNIPEN Preselecţia dozei Injecţia întregii Orice cartuşMUMFORD prin rotaţia unui doze prin Lily, Novo buton dozator; apăsarea Palier de la 1 la 16 pistonului unităţi cu gradaţia PEN PLUS 1; Injecţia întregii Preselecţia dozei doze prin prin rotaţia unui apăsarea buton dozator; pistonului Palier de la 2 la 32 unităţi cu gradaţia 2;NOVO NOVOPEN Nu se face selecţia Injecţie prin CartuşeNORDISK dozei piston Novo Palier din 2 în două unităţi NOVOPEN II Preselecţia dozei Injecţia întregii prin rotaţia unui doze prin buton dozator; apăsarea Palier de la 2 la 32 pistonului; unităţi cu gradaţia 2; Tabel nr 35. TIPURI DE "PEN-URI" INJECTOARE DE INSULINĂ ? În funcţie de durata de acţiune există următoarele categorii depreparate insulinice: cu acţiune ultrarapidă (analogii de insulinămonomerici), cu acţiune rapidă, cu acţiune intermediară şi cu acţiune lentăşi ultralentă (tabel nr. 36). Combinaţiile de insulină rapidă şiintermediară au dus la tipizarea mixturilor (MIXTARD-NOVO, HUMULIN M, îndiverse proporţii -10/90, 20/80, 30/75, 40/60, 50/50 - sau HUMALOG MIX 25/75 sau50/50 -LILY). ? Insulinele cu acţiune rapidă: •administrate subcutanat îşi începacţiunea în aproximativ 30 minute; au maximum de acţiune în 2-4 ore;durata totală de acţiune este de 5-8 ore; •administrate intravenos intrăimediat în acţiune, cu maximum de activitate în 30-60 minute de laadministrare; durata de acţiune este de aproximativ 60-90 minute; ? Insulinele cu acţiune intermediară: •se administrează numaisubcutanat; •intră în acţiune după 1-2 ore, ating un maximum de eficienţăîn 3-12 ore şi îşi epuizează activitatea în 12-24 ore; ? Insulinele cu acţiune lentă: •se administrează numai subcutanat; •îşiîncep acţiunea după 2-3 ore, au maximum de acţiune după 8-16 ore şi îşitermină efectul după 24-36 ore. PREPARAT COMPANIA ACŢIUNE DEBUT ACŢIUNE DURATA CALE DE (ORE) MAXIMĂ (ORE) ADMINIS- (ORE) TRARE Humalog ELI ultra imediat 1-2 2-3 i.v, s.c. 130
  28. 28. (lispro) LILY rapidă Novorapid NOVO ultra imediat 1-2 3-5 s.c. (aspart) rapidă Actrapid MC NOVO rapidă 1/2 2-3 6-7 s.c., i.v. (porcină) Actrapid NOVO rapidă 1/2 2-3 6-7 s.c., i.v. HM (umană) Iletin R ELI (bovină, LILY rapidă 1/4 2-3 5-7 s.c., i.v. porcină) HumulinR ELI rapidă 1/2 2-3 6-7 s.c., i.v. (umană) LILY Iletin N ELI interme- 2 6-12 18-24 s.c. (porcină) LILY diară Humulin N ELI interme- 2 6-12 18-24 s.c. (umană) LILY diară Rapitard MC NOVO interme- 1 3-12 16-22 s.c. diară Monotard MC NOVO interme- 2 7-15 22 s.c. diară Lente MC NOVO lentă 2 7-15 24 s.c. (porcină) Ultralente NOVO ultra- 3 9-36 42 s.c. MC lentă (porcină) Humulin L ELI lentă 2 8-12 24 s.c. (umană) LILY Novolin L NOVO lentă 2 8-12 24 s.c. (umană) Tabel nr.36. PREPARATE DE INSULINĂ ς PRINCIPIILE TRATAMENTULUI INSULINIC ? OBIECTIVE: Obiectivul major al insulinoterapiei este controlul metabolic optim,respectiv normoglicemia de durată, din nefericire greu de atins, chiar şi încondiţiile respectării celorlalte mijloace de tratament (dieta, exerciţiulfizic). După Saudeck (1988), controlul metabolic are 4 etape: •control excelent: glicemie a jeun şi preprandial 70-120mg/dL; glicemiela 1 h postpradial 100-140mg/dL; hemoglobina glicozilată HbA1c(%) sub 7,5; •control bun: glicemie a jeun şi preprandial 121-140mg/dL; glicemie la1 h postpradial 141-160mg/dL; HbA1c(%) 7,6-9; •control satisfăcător: glicemie a jeun şi preprandial 141-160mg/dL;glicemie la 1 h postpradial 161-200mg/dL; HbA1c(%): 9,1-11; •control nesatisfăcător: glicemie a jeun şi preprandial peste160mg/dL; glicemie la 1 h postpradial peste 200mg/dL; HbA1c(%) peste 11. Aceste nivele de control se obţin individualizând terapia insulinică înfuncţie de: •existenţa complicaţiilor (micro şi macroangiopatia nu se 131
  29. 29. ameliorează în condiţiile normoglicemiei); •vârsta; •capacitatea intelectuală,nivelul de cultură şi de educaţie sanitară a bolnavului şi al familiei sale. Criteriile de evaluare a gradului de control se pot sistematiza în funcţie dedurata de timp pe care o validează, astfel: ?criterii pentru durată foarte scurtă: glicemia à jeun, glicemiapostprandială, glicozuria/24h, profilul glicemic al unei zile; ?criterii pentru durată scurtă (1-2 săptămâni): dozareafructozaminei serice (N=2-2,8 mmol/L; creşte la bolnavii cu echilibruprecar, reflectând glicemia medie pe o perioadă de 7-14 zileanterioare determinării; valori între 2,8 - 3,2 mmol/L = control bun; valori între3,2 - 3,7 mmol/L=control mediocru; valori între 3,5 - 3,7 şi peste = controlnesatisfacator); ?criterii pentru durată medie (4-8 săptămâni): dozareahemoglobinei glicozilate. Glicemia a jeun are numai o importanţă orientativă, fiind numai uninstantaneu. Glicemia postprandială (la 1-2 ore) asociată valorii a jeun, creştesemnificaţia ambilor parametri. Glicozuria/24 ore estimează mai corect gradul echilibrului, cu condiţiaunei funcţii renale normale. Profilul sau ciclul glicemic este cea mai exactă metodă de evaluare aechilibrului glicemic şi a eficienţei insulinoterapiei, presupunând 5-8determinări glicemice: a jeun, la 2 ore după mesele principale, eventual şipreprandial, plus la ora 3, evidenţiind astfel nu numai variatiile diurne, cât şi cele nocturne (permiţând astfel interpretarea corectă ahiperglicemiilor matinale). ? MIJLOACE: În ultimii ani s-au conturat următoarele tipuri de tratament: a) Tratamentul convenţional “clasic” duce la obţinerea unuicontrol mediu, utilizând algoritmi simpli: •o priză de insulină cu acţiune prelungită; •2 prize la 12 ore de insulină cu acţiune intermediară; •3 prize de insulină cu acţiune rapidă, la interval de aproximativ 8ore; •3 prize insulină: rapidă dimineaţa şi la prânz şi intermediară seara; •asocierea de insulină rapidă şi lentă, administrate împreunădimineaţa ; 132
  30. 30. •asocierea de insulină rapidă şi intermediară, administrate dimineaţaşi seara; •asocierea de insulină premixată 20/80 sau 30/70 dimineaţa şi seara. În general, în ceea ce priveşte cantitatea de insulină/24 ore“singura regulă este absenţa vreuneia”. În medie sunt suficiente doze de0,5 - 0,7 U/kg corp/zi, dar tratamentul trebuie strict individualizat; cele maipotrivite doze sunt cele care conduc la un control optim şi de durată. În ceea ce priveşte repartiţia dozelor, se acceptă administrareacelei mai mari cantităţi dimineaţa, când glicemia are de obicei cea maimare valoare, doze medii la prânz şi doze egale cu cele de la prânz saumai mici seara, pentru a preveni hipoglicemiile nocturne. b) Tratamentul convenţional intensiv a apărut datorităinsuficienţei celui precedent şi include strategii variate, care cautăadaptarea terapiei convenţionale la modelul insulinosecreţiei fiziologice.Ideea fundamentală este crearea unei insulinemii bazale (prin administrarede insuline cu acţiune prelungită), pe fondul căreia se administrează maimulte prize de insulină rapidă, preprandial. Acest tip de terapie se aplică,obligatoriu, în prezenţa posibilităţilor de autocontrol foarte riguros,presupunând determinarea frecventă a glicemiei şi/sau glicozuriei/24 ore. Utilizarea pen-urilor (stilouri de insulină) a micşorat într-o oarecaremăsură handicapul injecţiilor repetate. Pen-ul este un dispozitiv deadministrare a insulinei, simplu, cu design practic şi plăcut, conceputpentru a fi cât mai confortabil, cu ajutorul căruia se reduce numărul demanipulări (odată introdus un cartuş este suficient timp de câteva zile) şise creşte siguranţa acestora mai ales la bolnavii cu probleme de abilitate. ? TEHNICA ADMINISTRĂRII INSULINEI: Păstrarea insulinei Insulina se păstrează în frigider (nu în congelator), la o temperaturăcuprinsă între 2-8 grade Celsius. Pregătirea insulinei pentru administrare Flaconul de insulină păstrat în frigider trebuie scos cu 30 minuteînainte de administrare. Insulina nu se încălzeşte sub jet de apă caldă şinici nu se administrează rece (administrarea este dureroasă, iar absorbţiaeste încetinită, datorită vasoconstricţiei locale). Insulinele cu acţiunerapidă au aspect limpede; orice modificare a acestui aspect obligă laschimbarea flaconului. Insulinele cu acţiune intermediară sau lentă auaspect lactescent, fără flocoane. Prezenţa flocoanelor obligă la schimbarea 133
  31. 31. flaconului. Preparatele insulinice intermediare sau lente se omogenizeazăobligatoriu înaintea administrării, prin rularea blândă a flaconului culcatorizontal între palme; agitarea brutală în plan vertical conduce la formareade bule şi la imperfecţiuni în tragerea cantităţii corecte de insulină înseringă. Etapele încărcării în seringă a dozei de insulină -scoaterea capacului colorat al flaconului nou, fără îndepărtareainelului metalic al dopului sau a dopului de cauciuc; -ştergerea dopului de cauciuc al flaconului nou cu alcool, lăsândtimp pentru evaporarea peliculei de alcool; -tragerea în seringă a unei cantirăţi de aer echivalentă cu doza deinsulină necesară; -introducerea aerului în flaconul de insulină, prin înţeparea dopuluide cauciuc, menţinând în acest timp flaconul de insulină în poziţieverticală; -răsturnarea flaconului de insulină deasupra seringii, menţinândseringa în flacon, cu acul complet acoperit de insulină; -tragerea insulinei în seringă, până la linia corespunzătoare dozei,evitând apariţia bulelor de aer; dacă acestea apar, se împinge cu ajutorulpistonului insulina în flacon, reluând procedura; -extragerea seringii din flacon şi administrarea dozei de insulină dacălocul de injectare este pregătit. Alegerea şi pregătirea locului pentru administrarea insulinei. În condiţii normale termice şi de repaus fizic, resorbţia insulinei estevariabilă în funcţie de locul anatomic folosit, resorbţia cea mai rapidă fiindla nivelul peretelui abdominal, urmată, în ordine descrescătoare, de cea lanivelul deltoidului, coapsei, fesei. Executarea unui exerciţiu fizic în caresunt antrenate braţele (şters de geamuri, volei etc.) sau coapsele / fesele(alergat, mers pe bicicletă, urcat sau coborât trepte) va determinaresorbţia mai rapidă a insulinei administrate la acest nivel. Administrareainsulinei după expunerea prelungită la frig a pacientului (sporturi de iarnă,duş rece) va duce la întârziere a resorbţiei, datorită ischemiei teritoriuluide administrare. Administrarea insulinei după expunere la cald (duş cald,plajă) sau masaj va fi urmată de accelerarea resorbţiei acesteia, datorităvasodilataţiei existente în teritoriul de administrare. 134
  32. 32. Consecinţele variaţiilor de resorbţie a insulinei sunt reprezentate deîntârzierea ingestiei hidraţilor de carbon respectiv devansarea ingestieiacestora faţă de ora stabilită. Înaintea administrării insulinei, se spală cu apă şi săpun mâinile şilocul ales pentru administrare, proces urmat de ştergerea cu un prosopcurat şi uscat; în aceste condiţii nu este necesară dezinfectarea cu alcoolsanitar a locului de administrare. În condiţii speciale, când spălarea nu esteposibilă (şantier, locuri cu condiţii de igienă precare), se dezinfecteazălocul ales pentru administrarea isulinei cu alcool, lăsându-se apoi timpulnecesar evaporării acestuia. Pentru evitarea apariţiei lipodistrofieihipertrofice, locurile administrării insulinei se rotează (braţ drept, braţstâng; coapsă dreaptă, coapsă stângă, zone abdominale distincte). Îngeneral se preferă administrarea insulinelor cu acţiune intermediară saulentă în coapsă sau fesă, rezervându-se peretele abdominal pentruadministrarea insulinelor cu acţiune rapidă. Tehnica de administrare a insulinei Adminstrarea insulinei cu seringa: -pregătirea locului ales pentru administrare din punct de vedereigienic; -formarea unui pliu cutanat între policele şi unei indexul mâini (lapacienţii supraponderali nu se formează pliu, indiferent de regiunea aleasăpentru administrarea insulinei); -angajarea celeilalte mâini, ce conţine seringa, într-o traiectorieoblică la 45 grade faţă de planul tegumentar, introducând acul seringii întotalitate (acul se opreşte în ţesutul subcutanat); -se aspiră, prin retragerea minimă a pistonului, verificând dacă aculse află într-un vas sanguin; -manevra anterioară fiind negativă, permite administrarea întregiicantităţi de insulină, prin împingerea pistonului; -se eliberează pliul cutanat, se aşteaptă câteva secunde şi seextrage seringa; -se tamponează, fără masaj, locul administrării. Administrarea insulinei cu pen-ul: -respectarea aceloraşi reguli de igienă, cunoaşterea perfectă aregulilor de folosire, verificarea mai frecventă a insulinei rămase în cartuş; -avantaje: mai mare siguranţă în administrarea dozei, facilitatecrescută de utilizare, transport corect şi elegant al dispozitivului deadministrare, acelor şi cartuşelor de insulină. 135
  33. 33. c) Tratamentul intensiv modern cuprinde: Pancreasul artificial este un aparat cu circuit închis, unde eliberarea deinsulină (intravenos) este independentă de intervenţia omului, toateetapele fiind automate, inclusiv dozarea glicemiei, care dictează cantitateade insulină şi/sau glucoză care trebuie perfuzată instantaneu. ?Indicaţii: •comele hiperglicemice; •diabetul instabil; •asistenţa gravideidiabetice în timpul travaliului; •hemodializa la diabetici; •asistenţa metabolicădupă interventii chirurgicale; •inducerea fazei de remisiune; •la nediabetici, îninterventţii pentru insulinom, pancreactectomii, grefe de pancreas. Pompele de insulină funcţionează pe principiul perfuziei deinsulină, subcutanat, intraperitoneal sau intravenos, cu un debit constantde aproximativ 1U/oră pentru perioadele interprandiale şi cu eliberări maimari de 8-12 ori înaintea meselor, doza programată pe baza unor profileglicemice anterioare. Comparativ cu pancreasul artificial, pompele de insulină suntportabile (extracorporal sau implantate) şi funcţionează în "circuit închis",(includ un senzor care măsoară nivelul glicemic, un computer ceanalizează datele şi un modul care infuzează insulina continuu, automat, încorelaţie cu valoarea glicemiei) sau în “circuit deschis”, fiind reglate înfuncţie de glicemiile efectuate de pacient, ritmul infuziei de insulină fiindestimat de pacient. ?Indicaţii:•diabetul instabil; •diabetul gestaţional; •complicaţiile graveale diabetului insulinodependent. Inconveniente: •infecţia la nivelul căii de abord; •posibilitatea defectării,provocând fie cetoacidoze, fie hipoglicemii; *costul ridicat; •lipsa decomoditate pentru bolnav (cele neimplantabile fiind purtate pe umăr sau lacentură). Tratamentul funcţional cu insulină este un pas îndrăzneţ, din ceîn ce mai agreat de pacienţii educaţi, pentru că, în condiţiile unui programriguros de educare şi de monitorizare a glicemiilor, dispare rigiditateadietei şi a tratamentului convenţional, fiind foarte importantă corecţiaexcursiilor glicemice; pacientul devine propriul terapeut, adaptându-şitratamentul la stilul de viaţă. d) Insulinoterapia în diabetul zaharat tip II Indicaţiile tratamentului cu insulină în diabetul zaharat tip II pot fi petermen scurt (infecţii acute, intervenţii chirurgicale, accidente vascularecoronariene sau cerebrale) sau pe termen lung, în eşecul primar sau 136
  34. 34. secundar al tratamentului oral. Diabeticii cu eşec primar la sulfonilureicesunt, de obicei, normo sau subponderali, cu vârstă cuprinsă între 35-40 ani,cu evoluţie clinică specifică diabetului tip II, dar cu markeri imunologicipozitivi pentru diabetul tip I (anticorpi anticitoplasmatici, anticorpiantiGAD). Diabeticii cu eşec secundar la sulfonilureice reflectă de faptscăderea secreţiei de insulină şi nu lipsa de răspuns. Tempor izareaintroducerii insulinoterapiei la aceşti pacienţi este periculoasă, având învedere progresia complicaţiilor cronice. Avantajele introducerii insulinei sunt reprezentate de: scădereahiperglicemiei a jeun şi postprandiale; scăderea producţiei hepatice deglucoză; creşterea secreţiei endogene de insulină indusă de glucoză (prinreducerea hiperglicemiei scade efectul glucotoxic exercitat asupracelulelor beta pancreatice); îmbunătăţirea metabolismului oxidativ şineoxidativ al glucozei; efect antiaterogen, prin modificarea spectruluilipidic (scăderea lipolizei duce la scăderea glicerolului şi a acizilor graşiliberi, reducându-se sinteza de VLDL, IDL; în acelaşi timp creşteconcentraţia de apo A1 şi HDL2colesterol); reducerea glicozilăriineenzimatice a proteinelor şi lipoproteinelor. Dezavantajele insulinizării sunt reprezentate de creşterea în greutate,hiperinsulinism, retenţie hidrosalină. Opţiuni terapeutice: a) insulină asociată cu biguanide la obeziiinsulinorezistenţi, b) insulină lentă sau ultralentă seara la culcare, asociatăcu sulfonilureice la mese (eficientă numai în prezenţa secreţii insulinicereziduale). ? CĂI RARE, NEINJECTABILE, ALE INSULINOTERAPIEI În scopul de a rezolva problemele date de impactul socio-psihic aldependenţei zilnice de seringă, au fost încercate o serie de alte posibilităţi,neinjectabile, de administrare a insulinei: ?pentru realizarea unei insulinemii bazale: •implantul subcutanat de insulină sub formă de microsfere sautablete cu insulină asociată cu polimeri biocomparabili şi biodegradabili; •minipompe osmotice rectale (impracticabile clinic datorităimpactului social); ?pentru realizarea unor bolusuri periprandiale: •administrarea orală (ineficientă datorită proteolizei digestive şivariabilităţii digestive şi absorbţiei). Se fac eforturi pentru protejareainsulinei prin încapsulare sau incorporare în lipozomi. 137
  35. 35. •administrarea intranazală, sub formă de picături sau spray(inconvenientele sunt reprezentate de durata scurtă de acţiune, debiodisponibilitatea redusă, de iritaţia locală, la care se asociază preţul decost superior); •administrare inhalatorie (aerosoli),în care, însă, biodisponibilitateainsulinei este de numai 1%. 3.3 Managementul diabetului zaharat asociat cu alţi factori derisc cardiovascular 3.3.1 Managementul factorilor de risc cardiovascular (FRC) Factorii de risc cardiovascular sunt reprezentaţi de: nivelulglicemiei; anomaliile lipidice / lipoproteinemice; hipertensiunea arterială;istoria familială; rata de excreţie a albuminei; fumatul; supraponderea /obezitatea abdominală; simptomatologia cardiovasculară. Riscul cardiovascular se defineşte ca: -risc moderat: prezenţa oricărui factor de risc, izolat; -risc înalt: boală constituită sau asocierea oricăror doi factori de risc; -risc foarte înalt: în prezenţa oricărui factor de risc şi afecţiunecardiovasculară exprimată, sau în prezenţa asocierii a trei factori de risc. Strategie terapeutică: -educaţia pacienţilor presupune: informarea despre riscurile bolii cardiace /accidentului vascular, în momentul diagnosticului şi pe tot parcursulmonitorizării; programele de încetare a fumatului (beneficii, substituienţi,programe de educaţie colectivă); reguli de alimentaţie sănătoasă. -diagnosticul ischemiei coronariene silenţioase la pacienţii cu riscînalt; -prescrierea unui program regulat de exerciţiu fizic. -tratamentul anomaliilor glucidice, lipidice şi tratamentantihipertensiv, -doze mici de aspirină, pentru cei încadraţi în categoria "risc înalt şifoarte înalt"; -blocante beta adrenergice selective la cei cu cardiopatie ischemicăcunoscută; -terapie hormonală substitutivă (postmenopauză). 3.3.2 Dislipidemia asociată diabetului zaharat Se monitorizează: cantitatea şi calitatea alimentaţiei, inclusivconsumul de alcool; nivelul exerciţiului fizic (intensitate, ritmicitate); 138
  36. 36. greutatea corporală; controlul glicemic; profilul lipidic (trigliceride, LDLcolesterol); riscul cardiovascular (tabel nr. 37). RISC LDL COLESTEROL HDL COLESTEROL TRIGLICERIDE <35mg/dl (bărbaţi) MARE >130mg/dl <45mg/dl (femei) >400mg/dl 35-45mg/dl (bărbaţi) DE GRANIŢĂ 100-129mg/dl 45-55mg/dl (femei) 200-399mg/dl >45mg/dl (bărbaţi) SCĂZUT <100mg/dl >55mg/dl (femei) >200mg/dl Tabel nr. 37. CATEGORII DE RISC BAZATE PE NIVELELE LIPOPROTEINELOR LA ADULTUL DIABETIC Strategie terapeutică: optimizarea controlului glicemic; stabilirea obiectivelorbiochimice (tabel nr. 38); tipizarea anomaliilor lipidice şi alegereatratamentului hipolipemiant. Se utilizează: -statine, dacă LDL colesterolul >3 mMol/l (115mg/dl) sau > 4mMol/l(155mg/dl) la vârstnicul slab; -fibraţi, dacă trigliceridele > 2,2mMol/l (>200mg/dl) iar LDLcolesterolul >3mMol/l (115mg/dl); -terapia combinate (începând cu statinele, dacă sunt nivele înalte deLDL colesterol şi trigliceride). DIETĂ + EXERCIŢIU TRATAMENT FIZIC Nivel de Obiectiv Nivel de Obiectiv iniţiere iniţiereCu afecţiune cardio- >100mg/dl </=100mg/dl >100mg/dl </=100mg/dl vasculară Fără afecţiune >100mg/dl </= 100mg/dl >/= 130mg/dl </= 100mg/dl cardio- vasculară Tabel nr. 38. DECIZIA TERAPEUTICĂ BAZATĂ PE NIVELELE LDL COLESTEROLULUI LA ADULŢII DIABETICI 3.3.3 Hipertensiunea arterială asociată diabetului zaharat: Se monitorizează: cantitatea şi calitatea alimentaţiei (inclusivconsumul de alcool); nivelul exerciţiului fizic; greutatea corporală;tensiunea arterială, după 5 minute repaus. Strategie terapeutică: -folosirea unui singur agent terapeutic, la nivele maxime, până laatingerea obiectivului propus, sau până la apariţia intoleranţei; -terapia combinată se utilizează atunci când maximum de dozăpentru un singur medicament nu a condus la obţinerea valorilor tensionaleoptime; 139
  37. 37. -se preferă medicamentele cu administrarea într-o singură prizăzilnică. Opţiuni terapeutice: -inhibitorii enzimei de conversie (IEC), de preferat şi în afectarea renală sauinsuficienţa cardiacă, sub monitorizarea funcţiei renale şi a potasemiei; -blocantele beta adrenergice se preferă în prezenţa anginelor pectorale /infarctului miocardic; de evitat în prezenţa afecţiunilor vasculare perifericeşi combinarea cu tiazidicele, datorită posibilităţii deteriorării metabolice; -blocanţii canalelor calcice sunt utili mai ales în prezenţa bolii renaleavansate; se folosesc numai preparatele cu acţiune lungă; se evită înprezenţa piciorului diabetic (ulcer) datorită apariţiei edemului prin retenţiehidrică; -tiazidele se folosesc numai în doze joase, evitându-se combinaţia cubeta-blocantele (risc de deteriorare metabolică); -diureticele de ansă acţionează sinergic cu IEC; -blocantele alfa adrenergice au efecte benefice asupra scăderii valorilortensionale şi în acelaşi timp, beneficii metabolice; -blocanţii receptorilor angiotensinei II nu au demonstrat avantaje speciale; erapia combinată preferă diureticul de ansă asociat IEC. În prezenţa albuminuriei, mai ales progresive, se preferă IEC sauantagoniştii de calciu. În prezenţa cardiopatiei ischemice, blocanţii beta adrenergicireprezintă prima opţiune. 3.4 Managementul diabetului zaharat complicat 3.4.1 Cardiopatia ischemică Ischemia coronariană se dezvoltă la peste trei sferturi din diabeticiide tip II, ucigând peste jumătate dintre ei. Ea este de cele mai multe orisilenţioasă, adesea este însoţită de insuficienţă cardiacă şi este mult maipuţin corectabilă prin proceduri chirurgicale decât la pacienţii nediabetici. Se precizează prezenţa: simptomatologiei anginei stabile sau asimptomatologiei atipice; a insuficienţei cardiace, a cardiomegaliei, atulburărilor deritm, sau a evenimentelor trombotice. Tehnici de diagnostic: electrocardiogramă clasică şi examen radiologiccardio-pulmonar; ecografie cardiacă; electrocardiogramă de efort;angiografie. Strategia terapeutică presupune controlul factorilor de risc cardio-vascular; modificarea stilului de viaţă; tratament farmacologic 140

×