Download luận văn đồ án tốt nghiệp với đề tài: Khảo sát tình trạng tăng huyết áp trong ca lọc máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, tiến triển
mạn tính, hậu quả của sự giảm sút từ từ chức năng thận dẫn tới ure và
creatinin máu tăng cao. Trên lâm sàng, khi mức lọc cầu thận giảm dưới
60ml/phút/1,73m2 da hoặc có những bằng chứng tổn thương thận về cấu trúc
và chức năng thận tồn tại kéo dài trên 3 tháng là được chẩn đoán bệnh thận
mạn tính (Chronic Kidney Disease – CKD), khi mức lọc cầu thận giảm
<15ml/phút/1.73m2 da là bệnh thận mạn giai đoạn cuối (End Stage Renal
Disease - ESRD) [1-3].
Ngày nay, mặc dù chúng ta đã đạt được nhiều thành tựu về chẩn đoán,
điều trị bệnh thận, song tỉ lệ bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai đoạn cuối vẫn
ngày càng gia tăng. Theo nghiên cứu điều tra mới nhất ở Mỹ của National
kidney foundation được đăng trên www.kidney.org thì hiện nay có 26 triệu
người Mỹ mắc bệnh thận, xấp xỉ 450.000 người đang lọc máu thận nhân tạo
chu kỳ, 185.000 người đang sống được nhờ ghép thận, 122.000 người đang
chờ ghép thận. Trong năm 2013 có hơn 47.000 người Mỹ chết vì bệnh thận.
Ở Việt Nam, tuy chưa có thống kê cụ thể nhưng ước tính có khoảng
gần 6 triệu người dân đang bị bệnh suy thận (chiếm 6,73% dân số), trong đó
80.000 người đã chuyển sang giai đoạn cuối, thông tin báo động trên được
đưa ra tại Hội nghị “Thận nhân tạo và chất lượng trong lọc máu” diễn ra sáng
04/04/2009 tại TPHCM với sự tham dự của gần 30 bệnh viện thuộc 11 tỉnh
thành và các chuyên gia y tế về thận - niệu quốc tế.
Thận nhân tạo chu kỳ là một biện pháp lọc máu thay thế cho đa số bệnh
nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, tuy nhiên phương pháp điều trị này có thể
gây ra nhiều biến chứng trong quá trình lọc máu, trong đó biến chứng hạ

2. huyết áp trong ca lọc máu rất phổ biến và đã được nghiên cứu kỹ lưỡng. Bên
cạnh đó tăng huyết áp trong và ngay sau khi lọc máu lại ít được chú ý hơn.
Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng có khoảng 10 đến 15% bệnh nhân
lọc thận nhân tạo chu kỳ có gia tăng huyết áp trong ca lọc [4, 5], đây là tăng
huyết áp nghịch lý vì nó xảy ra trong quá trình siêu lọc. Các nghiên cứu cũng
đã chứng minh tăng huyết áp trong ca lọc máu ảnh hưởng xấu đến quá trình
lọc và làm tăng tỉ lệ tử vong và nhập viện của bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ
[6]. Ở nước ta vẫn chưa có nghiên cứu nào được thực hiện một cách hệ thống
để tìm hiểu về vấn đề này, vì vậy việc đánh giá biến chứng tăng huyết áp
trong ca lọc máu chưa đầy đủ, cũng như chưa có khuyến cáo điều trị cụ thể
nào cho những trường hợp này.
Từ thực tế đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tình trạng tăng
huyết áp trong ca lọc máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức” với mục tiêu:
1. Xác định tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp trong ca lọc máu, mô tả đặc
điểm lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân
bị tăng huyết áp trong ca lọc máu.
2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp trong ca lọc máu.

3. CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI.
Theo Kidney disease outcomes quality initiative (KDOQI-2002), bệnh
thận mạn giai đoạn cuối tương ứng MLCT < 15ml/phút/1,73m2 da. Hậu quả
cuối cùng là hội chứng urê máu cao đi kèm với rối loạn điện giải và các biến
chứng do tích tụ các chất độc khi mất chức năng thận mạn tính.
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang là vấn đề trọng yếu của y tế và xã
hội, do chi phí dành cho điều trị rất lớn, số người mắc bệnh thận mạn tính
ngày càng tăng, tuổi thọ dân số kéo dài vì thế tăng chi phí điều trị. Tại Bắc
Mỹ đến năm 2013 có khoảng 616.000 bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính
giai đoạn cuốicần điều trị thay thế thận, chi phí cho chăm sóc y tế là 355 tỷ đô
la [7]. Trong nghiên cứu về mô hình bệnh lý tại khoa thận tiết niệu bệnh viện
Bạch Mai từ 2008 – 2010, tác giả Vương Tuyết Mai cho thấy tỷ lệ BTMT giai
đoạn V vào điều trị chiếm 60,9% số bệnh nhân điều trị nội trú [8]. Do đó cần
nhanh chóng đưa ra những chiến lược hiệu quả nhằm ngăn chặn bệnh thận
mạn, làm chậm quá trình tiến triển bệnh đến giai đoạn cuối, đây đang là các
vấn đề cần được giải quyết ở tất cả các nước trên toàn thế giới.
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN.
- Khi bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối, chức năng của cả hai thận
đã bị mất hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn. Để cứu sống bệnh nhân và duy trì
cuộc sống lâu dài, cần phải điều trị thay thế thận bằng lọc máu hoặc ghép
thận. Lọc máu là biện pháp máu được lọc qua một màng bán thấm, nếu màng
lọc là màng bụng thì được gọi là lọc màng bụng, nếu màng lọc là màng nhân

4. tạo và máu được dẫn ra ngoài cơ thể bằng vòng tuần hoàn ngoài cơ thể để lọc,
được gọi là lọc máu ngoài cơ thể.
- Lọc máu là biện pháp loại khỏi máu các phần tử có trọng lượng phân
tử nhỏ, là các chất cặn của quá trình chuyển hóa hoặc các chất độc nội sinh
hoặc ngoại sinh, và đào thải nước, nhằm khôi phục lại cân bằng nội môi của
cơ thể do suy thận gây ra. Lọc máu chỉ thay thế được cho chức năng bài tiết
của thận, mà không thay thế được cho chức năng nội tiết của thận. Vì vậy,
vẫn phải phối hợp lọc máu với điều chỉnh các rối loạn do suy giảm chức năng
nội tiết của thận gây ra, như thiếu máu, tăng huyết áp, thiếu calcitriol.
- Ghép thận là khi bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối được cấy ghép
một quả thận từ người hiến. Thận thay thế có thể lấy từ người chết lâm sàng,
mất não đăng ký hiến tạng hoặc người sống có hòa hợp sinh học cao. Nếu
người cho có cùng huyết thống thì tỷ lệ ghép thành công cao hơn.
- Chỉ định điều trị thay thế thận: Điều trị thay thế thận khi bệnh thận mạn
mạn tính giai đoạn cuối (MLCT <15ml/phút/1,73m2 da) tương ứng với giai
đoạn V của KDOQI-2002. Điều trị thay thế thận bao gồm ba phương pháp
chính: ghép thận, thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng.
- Chỉ định lọc máu còngặp trong các trường hợp tổn thương thận cấp tính
hoặc mạn tính ở giai đoạn sớm hơn khi có một trong các biểu hiện sau [9]:
+ Quá tải tuần hoàn, đe dọa phù phổi cấp.
+ Tăng kali máu co biến đổi trên điện tim (Kali máu>6,5 mmol/l).
+ Giảm natri máu trầm trọng, natri máu <120 mmol/l.
+ Toan chuyển hóa, pH máu < 7,2.
+ Viêm màng ngoài tim.
+ Thiểu niệu, vô niệu, không đáp ứng với lợi tiểu.

5. + Có biểu hiện hội chứng ure máu cao trên lâm sàng, hoặc có xuất
huyết kèm theo do ure máu cao.
1.2.1. Ghép thận
Cho đến nay, ghép thận vẫn là phương pháp điều trị thay thế thận tốt
nhất. Thận ghép có thể thay thế cả chức năng bài tiết và chức năng nội tiết của
thận suy. Bệnh nhân được ghép thận, có sức khỏe và cuộc sống gần bình
thường và có thể trở về công việc cũ. Càng ngày số bệnh nhân được ghép thận
càng tăng, nhưng khó khăn về nguồn thận ghép đã làm hạn chế số lượng bệnh
nhân được ghép thận. Thải ghép vẫn là vấn đề chính gây mất chức năng thận
ghép. Những tiến bộ trong thuốc chống thải ghép, đã làm tăng được thành
công ghép và thời gian sống của thận ghép, làm cho chênh lệch về thời gian
sống của thận ghép giữa thận của người cho sống cùng huyết thống và thận
của người chết não ngày càng thu hẹp [10].
- Tuy nhiên nếu thận ghép được lấy từ người sống sẽ có những bất lợi
cho người hiến thận như gánh nặng về tâm lý chỉ còn một thận, nguy cơ rủi ro
trong và sau phẫu thuật, nguy cơ suy thận còn lại nếu gặp chấn thương hoặc
sỏi thận hoặc các bệnh lý khác của thận. Mặt khác, chi phí cho ghép thận còn
cao, sau ghép người được ghép phải uống thuốc chống thải ghép, đây là gánh
nặng cho chính người bệnh và gia đình người bệnh.
1.2.2. Thận nhân tạo chu kỳ
Thận nhân tạo chu kỳ là sử dụng máy TNT và màng lọc nhân tạo để lọc
bớt nước và các sản phẩm chuyển hóa từ trong máu ra ngoài cơ thể
- Đào thải nhanh các chấtđộc và các sản phẩm chuyển hóa (ure, creatinin,
kali, các chất có trọng lượng phân tử nhỏ và trung bình).
Các chấthòa tan có thể điqua màng lọc theo 2 cơ chế chính: khuếch tán và
siêu lọc.

6. - Theo cơ chế khuếchtán, các phân tử vận động ngẫu nhiên theo các chiều
khác nhau. Khi các phân tử này tiếp cận với màng lọc và nếu kích thước các
phân tử nhỏ hơn các lỗ màng lọc chúngcó thể đi quamàng lọc, các chấtcó nồng
độ cao sangnơi có nồngđộ thấp, các chất như ure, creatinin, gardenal được lọc
chủ yếu theo cơ chế này [9].
- Cơ chế thứ hai di chuyển qua màng bán thấm của các chất hòa tan là cơ
chế siêu lọc. Các phântử nước có kíchthước nhỏ, có thể đi qua màng bán thấm.
Hiện tượng siêu lọc xảy ra khi nước bị đẩy qua màng bởi áp lực thủy tĩnh. Các
chấthòa tan cùng với phân tử nước dichuyển qua màng lọc. Hiện tại đa số trung
tâm lọc máu áp dụng phương thức một tuần lọc khoảng 12 giờ, chia làm 3 lần
cách ngày.
1.2.3. Lọc màng bụng
Lọc màng bụng là phương pháp lọc máu sử dụng màng bụng làm màng
lọc, khoang màng bụng là khoang dịch lọc, khoang máu là máu chảy trong lòng
mạch máu của màng bụng. Trao đổi các chất giữa máu và dịch lọc được thực
hiện qua màng bụng theo nguyên lý khuếch tán riêng phần và thẩm thấu.
- Khuếch tán riêng phần là hiện tượng các chất hòa tan di chuyển từ nơi
có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp qua màng bán thấm. Các chất như
ure, creatinin, kali và các phân tử có trọng lượng phân tử thấp, có nồng độ cao
trong máu sẽ khuếch tán từ khoang máu sang khoang dịch lọc do chênh lệch
nồng độ riêng phần.
- Thẩm thấu là hiện tượng nước di chuyển từ nơi có áp suất thẩm thấu
thấp sang nơi có áp suất thẩm thấu cao qua màng bán thấm. Nước từ trong
máu di chuyển qua màng bụng ra khoang dịch lọc do chênh lệch áp lực thẩm
thấu giữa máu và dịch lọc, sau đó dịch lọc được tháo ra ngoài [10].

7. 1.3. LỌC MÁU THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
1.3.1. Sơ lược lịch sử và sự phát triển của thận nhân tạo
- 1861 các nhà hóa học áp dụng kỹ thuật thẩm phân (dialysis) để lấy các
chất hòa tan ra khỏi dung dịch. Dung dịch sinh học đầu tiên được dùng để thử
nghiệm thẩm phân vào năm 1800 là nước tiểu để rút ure ra khỏi nước tiểu.
Phải mất gần một thế kỷ sau để phương pháp thẩm phân chuyển được từ
phòng nghiên cứu hóa học sang y học lâm sàng. Trong thời gian đó có hai
phát hiện quan trọng khác, không liên quan với nghiên cứu thẩm phân, đó là
phát hiện ra heparin và tạo ra được màng cellophane để dùng trong công
nghiệp đóng gói thịt. Các phát hiện này đã được các nhà khoa học như
Abel, Thalheimer, và Kolff ứng dụng để đưa thẩm phân vào lâm sàng. Lúc
đầu là lọc máu để điều trị ngộ độc đường tiêu hóa, về sau là lọc máu để
điều trị cho các bệnh nhân suy thận cấp và suy thận mạn. Năm 1960, bệnh
nhân đầu tiên bị suy thận mạn được lọc máu chu kỳ ở Seatle, Washington.
Năm 1972, tại hội nghị chính phủ Hoa Kỳ các thầy thuốc đã trình diễn lọc
máu cho một bệnh nhân bị suy thận mạn trước các nhà lập pháp. Thử
nghiệm lâm sàng này làm cho các thành viên chính phủ tin chắc lọc máu là
một phương pháp điều trị có hiệu quả. Ngày nay nhờ có phương pháp lọc
máu bằng thận nhân tạo mà bệnh nhân tử vong do suy thận cấp từ 70-80%
trước khi có thận nhân tạo, giảm xuống còn trên dưới 10%, và các bệnh
nhân suy thận mạn được kéo dài đời sống thêm tới 20 năm hoặc hơn, chất
lượng cuộc sống của họ ngày càng tốt hơn [10].
1.3.2. Nguyên lý lọc.
- Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể, bằng cách tạo
một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, dẫn máu ra bộ lọc để lọc các sản phẩm cặn
chuyển hóa và nước dư thừa, rồi máu được dẫn trở lại cơ thể. Quá trình lọc
máu bằng thận nhân tạo dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuếch tán riêng phần

8. và siêu lọc, thêm vào đó cơ chế dòng đối lưu làm tăng khả năng lọc các chất
trong quá trình lọc.
Siêu lọc là hiện tượng nước di chuyển từ khoang có áp lực thủy tĩnh
cao sang khoang có áp lực thủy tĩnh thấp qua màng bán thấm. Trong thận
nhân tạo, áp lực thủy tĩnh trong khoang máu cao hơn khoang dịch do bơm
máu và bơm dịch tạo ra, làm nước từ khoang máu di chuyển sang khoang dịch
đồng thời kéo theo các chất hòa tan.
Khuếch tán riêng phần là hiện tượng các chất hòa tan di chuyển từ nơi
có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp qua màng bán thấm. Các chất như
ure, creatinin, kali và các phân tử có trọng lượng phân tử thấp, có nồng độ cao
trong máu sẽ khuếch tán từ khoang máu sang khoang dịch lọc do chênh lệch
nồng độ riêng phần.
Cơ chế dòng đối lưu: nếu máu và dịch lọc ở hai phía của màng bán
thấm không di chuyển, thì sau một thời gian do cơ chế khuếch tán, các chất
hòa tan ở hai phía của màng bán thấm có xu hướng cân bằng về nồng độ, hiện
tượng này làm giảm tốc độ khuếch tán và do đó làm giảm hiệu quả lọc. Người
ta cho máu và dịch lọc chảy ngược chiều nhau ở hai phía của màng bán thấm
để làm giảm hiện tượng cân bằng nồng độ trên, làm tăng hiệu quả lọc, được
gọi là dòng đối lưu.
Để tiến hành lọc máu bằng thận nhân tạo, người ta phải thiết lập hệ
thống tuần hoàn ngoài cơ thể, gồm đường dẫn máu ra khỏi cơ thể đến bộ lọc
được gọi là đường động mạch, máu qua bộ lọc nhân tạo, đường dẫn máu từ bộ
lọc trở lại cơ thể gọi là đường tĩnh mạch. Do dẫn máu ra vòng tuần hoàn
ngoài cơ thể, nên cần phải dùng heparin để chống đông.

9. 1.3.3. Phương tiện kỹ thuật
Bộ lọc nhân tạo:bao gồmmột màng bánthấm (màng lọc), được làm bằng
chất liệu tự nhiên (màng cenllulo), chất liệu bán tổng hợp (cenllulo trùng hợp,
cenllulo tổng hợp), chất liệu tổng hợp (polyacrylonitrile, polysulfone,
polymethylmethacrylat, polycarbonat, polyamid). Có nhiều kiểu bộ lọc khác
nhau như bộ lọc tấm, bộ lọc cuộn, bộ lọc sợirỗng. Hiện nay bộ lọc sợirỗng được
dùng phổ biến, vì nó cần lượng máu mồi ít, chỉ 60-90 ml so với 100-120ml của
bộ lọc tấm. Màng lọc có diện tích khác nhau từ 0,4-1,6 m2, trung bình 1,20,3
m2, tùy theo diện tíchcơ thểbệnh nhân mà chọnloại màng lọc có diện tíchthích
hợp. Bộ lọc sợi rỗng được cấu tạo bởi 10000-15000 ống mao dẫn, mỗi ống có
đườngkính 200-300 m, các sợimao dẫn có các lỗ lọc. Máu được dẫn vào đầu
trên của bộ lọc, rồichảytrong các ốngsợirỗng(sợimao dẫn)xuống đầu dướibộ
lọc. Dịch lọc chảybên ngoài các sợirỗng từ dướilên trên, ngược chiều với chiều
dòngmáu. Tốc độ dòng máu trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 250
ml/ph, tốc độ dòng dịch lọc trung bình 500-800 ml/ph. Tốc độ dòng máu và
dòng dịch được điều chỉnh do bơm máu và bơm dịch.
Hình 1.1. Sơ đồ cấu trúc bộ lọc sợi rỗng
Cấu trúc cắt ngang
Cấu trúc cắt dọc
Hướng đông máu
Các sợi rỗng

10. Dịch lọc: có hai loại dịch lọc được sử dụng, dịch lọc acetat và dịch lọc
bicarbonat. Dịch acetat có ưu điểm là dễ pha dịch, giá thành rẻ, nhưng có
nhược điểm hay gây tụt huyết áp và có một số bệnh nhân không dung nạp.
Dịch bicarbonat khắc phục được nhược điểm của dịch acetat, nhưng pha dịch
phức tạp và giá thành đắt. Một kỳ lọc máu 4 giờ cho mỗi bệnh nhân, cần
khoảng 120 lít nước tinh khiết để pha dịch lọc. Nước phải được xử lý để
không có vi khuẩn, được loại bỏ các ion và làm mềm. Thông thường nước
pha dịch lọc được xử lý theo nguyên lý thẩm thấu ngược RO (reverse
osmolarity). Nước được pha với dịch lọc theo một tỉ lệ nhất định và được làm
ấm lên 37OC.
Máy thận nhân tạo gồm 4 bộ phận cơ bản: hệ thống vòng tuần hoàn
ngoài cơ thể; hệ thống pha trộn và dẫn dịch lọc; hệ thống kiểm soát siêu lọc tự
động; hệ thống riêng của các thế hệ máy. Trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ
thể có dây dẫn máu, bộ lọc, bơm máu, bơm heparin, các bộ phận thông báo
các thông số như áp lực dòng máu động mạch, dòng máu tĩnh mạch, tốc độ
bơm heparin, báo động có khí trong dòng máu. Hệ thống dịch lọc bao gồm
thiết bị pha loãng dịch lọc đậm đặc thành dịch lọc chuẩn, thiết bị kiểm tra độ
dẫn điện (gián tiếp đánh giá độ thẩm thấu của dịch lọc), thiết bị kiểm tra nhiệt
độ dịch lọc, tốc độ dòng dịch lọc, phát hiện dò máu, thiết bị bẫy khí, thiết bị
hâm nóng dịch lọc.
Với các bệnh nhân lọc máu chu kỳ, mỗi tuần cần lọc 12 giờ, thường
chia làm ba kỳ lọc, mỗi kỳ 4 giờ. Phương pháp lọc máu bằng thận nhân tạo
chu kỳ chỉ thay thế được cho chức năng bài tiết của thận, không thay thế được
cho chức năng nội tiết của thận. Do đó, vẫn phải kết hợp với phương pháp
điều trị bảo tồn bao gồm: điều chỉnh huyết áp, điều chỉnh thiếu máu, điều
chỉnh thiếu hụt calcitriol, điều chỉnh chế độ ăn.

11. Hình 1.2. Sơ đồ lọc máu bằng thận nhân tạo.
1.3.4. Chỉ định.
Lọc máu thận nhân tạo chu kỳ được chỉ định khi suy thận mạn giai
đoạn cuối, mức lọc cầu thận < 15 ml/phút.
1.3.5. Chống chỉ định.
Thận nhân tạo được chống chỉ định trong một số trường hợp sau:
+ Bệnh nhân có bệnh tim mạch nặng có thể bị rối loạn huyết động khi
tiến hành thận nhân tạo.
+ Bệnh nhân đang trong tình trạng trụy tim mạch, sốc
+ Nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim nặng
+ Bệnh nhân có rối loạn đông máu không cho phép sử dụng heparin
+ Các bệnh nhân bị ung thư giai đoạn cuối [10].

12. 1.3.6. Biến chứng.
1.3.6.1. Cácbiến chứng thường gặp trong khi lọc máu bằng thận nhân tạo
+ Hạ huyết áp (20-30%): hạ huyết áp trong kỳ lọc máu có thể do thay
đổi tốc độ lọc thất thường, tốc độ bơm máu cao, siêu lọc quá mức do đặt mục
tiêu đạt “trọng lượng khô” thấp, bệnh nhân bị giảm khả năng co mạch do
dùng thuốc hạ huyết áp, có bệnh lý tim mạch hoặc dùng thuốc gây giảm sức
bóp cơ tim như thuốc chẹn beta giao cảm, bệnh cơ tim thiếu máu, suy tim,
tràn dịch màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim, sử dụng
dịch lọc acetat, nhiệt độ dịch lọc cao.
+ Buồn nôn và nôn (5-15%): thường liên quan đến tụt huyết áp, là triệu
chứng sớm của hội chứng mất cân bằng thẩm thấu.
+ Chuột rút (5-20%): thường liên quan đến tụt huyết áp, rút nước quá
mức, dịch lọc có nồng độ natri thấp.
+ Đau đầu (5%): thường liên quan với tụt huyết áp, hoặc là triệu chứng
sớm của hội chứng mất cân bằng thẩm thấu.
+ Đau ngực (2-5%): gặp khi có hội chứng sử dụng bộ lọc lần đầu, hoặc
thiếu máu cơ tim.
+ Đau lưng (2-5%): gặp trong hội chứng sử dụng bộ lọc lần đầu
+ Sốt và ớn lạnh (<1%): do có chí nhiệt tố hoặc độc tố vi khuẩn xâm
nhập vào máu do sử dụng nước pha dịch lọc không đạt tiêu chuẩn
+ Ngứa (5%): thường do dị ứng với một số chất có trong dịch lọc
+ Tăng huyết áp (10-15%) [5]: huyết áp của bệnh nhân tăng lên trong
ca lọc máu hoặc ngay sau khi kết thúc lọc máu so với lúc bắt đầu lọc.

13. 1.3.6.2. Các biến chứng ít gặp nhưng nặng
+ Hội chứng mất cân bằng thẩm thấu: là biến chứng hệ thần kinh xảy ra
trong hoặc ngay sau lọc máu, thường xảy ra trong 3-4 kỳ lọc đầu. Do nồng độ
ure máu quá cao, rút ure nhanh làm ure trong tế bào chưa kịp khuếch tán ra
ngoại bào, gây ra chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa nội bào và ngoại bào, áp
lực thẩm thấu nội bào cao làm nước vào tế bào gây ra phù tế bào, đặc biệt tế
bào não. Biểu hiện lâm sàng là đau đầu, buồn nôn và nôn, ý thức u ám, có thể
co giật, hôn mê. Để đề phòng hội chứng mất cân bằng do thẩm thấu cần hạ
nồng độ ure máu từ từ, rút ngắn thời gian lọc trong một vài kỳ lọc đầu khi
nồng độ ure máu quá cao.
+ Hội chứng sa sút trí tuệ do lọc máu: hội chứng này không xảy ra
trong kỳ lọc mà tiến triển dần ở các bệnh nhân lọc máu kéo dài do tích lũy
nhôm ở hệ thần kinh trung ương, hiện nay rất hiếm gặp do chất lượng nước
được cải thiện.
+ Hội chứng sử dụng bộ lọc lần đầu, bao gồm týp A và týp B. Týp A là
týp dị ứng, có thể dị ứng với các chất bảo quản và khử trùng bộ lọc như
ethylenoxid, màng lọc AN69 gây hoạt hóa hệ bradykinin, dung dịch lọc bị
nhiễm vi khuẩn hoặc độc tố vi khuẩn, đôi khi dị ứng với heparin. Týp B là týp
phản ứng không đặc hiệu với màng lọc, thường gặp hơn týp A nhưng ít nặng
hơn týp A. Biểu hiện tức ngực, đau lưng. Nguyên nhân chưa rõ nhưng có thể
do hoạt hóa bổ thể.
+ Hội chứng không dung nạp dịch lọc acetat.
+ Hội chứng ép tim do tràn dịch hoặc tràn máu khoang màng ngoài tim.
+ Chảy máu cấp hoặc rối loạn đông máu: có thể gặp chảy máu não,
chảy máu đường tiêu hóa, do sử dụng heparin trong quá trình lọc máu.

14. + Ngoài ra có thể gặp các biến chứng co giật, tan máu cấp, tắc mạch do khí
+ Đường vào mạch máu: có thể gặp nhiễm khuẩn lỗ thông động-tĩnh
mạch, huyết khối lỗ thông động tĩnh mạch.
+ Những bệnh nhân lọc máu kéo dài có thể gặp nhiễm chất dạng tinh
bột do lắng đọng beta2-microglobulin.
1.4. BIẾN CHỨNG TĂNG HUYẾT ÁP TRONG CA LỌC MÁU (INTRADIALYTIC
HYPERTENSION =IDH)
1.4.1. Định nghĩa
Hiện nay vẫn chưa có định nghĩa thống nhất về tăng huyết áp trong ca
lọc máu. Sau đây là các tiêu chuẩn xác định tăng huyết áp trong ca lọc máu
trong nghiên cứu của các tác giả:
- Amerling et al [11]: Huyết áp động mạch trung bình tăng ≥15 mm Hg
trong ca lọc máu
- Cirit et al [12]: Huyết áp cao hơn ở lúc kết thúc lọc máu so với lúc bắt
đầu lọc và xẫy ra hơn 50% các ca lọc máu.
- Gunal et al [13]: Huyết áp vượt quá giá trị lúc bắt đầu lọc máu trong 4
ca lọc máu liên tiếp.
- Chou et al [14]: Huyết áp bình thường hay cao lúc bắt đầu lọc máu và
tăng huyết áp động mạch trung bình ≥15 mm Hg trong ca lọc máu
trong 8 của 12 ca lọc máu gần nhất.
- Chen et al [15]: Tăng huyết áp xuất hiện kháng siêu lọc và xảy ra trong
hoặc ngay sau khi kết thúc ca lọc máu.
- Inrig et al [16]: Huyết áp tâm thu tăng ≥10 mm Hg trong ca lọc máu.

15. 1.4.2. Cơ chế sinh bệnh học của tăng huyết áp trong ca lọc máu
1.4.2.1. Quá tải tuần hoàn
Quá tải thể tích dịch ngoại bào dẫn đến tăng cung lượng tim là một
trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây nên huyết áp cao trong bệnh
nhân lọc máu thận nhân tạo chu kỳ, và quá tải dịch được tin là có vai trò trong
sinh bệnh học của IDH.
Cirit và cộng sự [12] khảo sát 7 bệnh nhân, trước khi lọc họ được kiểm
tra chức năng tim. Các bệnh nhân này có tăng huyết áp trong ca lọc máu, và
đã được điều trị bằng lặp lại một ca siêu lọc tích cực để làm giảm trọng lượng
khô, chức năng tim cũng được theo dõi. Huyết áp của tất cả các bệnh nhân đã
trở về hoàn toàn hay một phần bình thường mà không cần điều trị thuốc hạ
huyết áp, và cải thiện các thông số siêu âm tim. Các tác giả đã suy đoán rằng
tăng huyết áp nghịch lý trong siêu lọc được gây ra bởi quá tải thể tích tuần
hoàn và sự giãn ra của tim, và khuyến cáo rằng siêu lọc tích cức thêm có thể
được sử dụng để điều trị ở những bệnh này.
Một nghiên cứu khác [13] khảo sát trên 6 bệnh nhân lọc máu có IDH
kháng trị với các thuốc hạ huyết áp, được theo dõi bằng siêu âm tim trước và
trong khi lọc máu. Thấy rằng: các thông số chức năng tâm thu được cải thiện
với siêu lọc vừa phải, nhưng HA trung bình động mạch tăng và cung lượng
tim tăng. Siêu lọc tích cực thêm đã đưa chỉ số tim và huyết áp về mức bình
thường ở tất cả các bệnh nhân này.
Kết quả từ các nghiên cứu trên cho thấy rằng huyết áp tăng nghịch lý
này xảy ra trong ca lọc máu ở một số bệnh nhân, có thể là do tăng cung lượng
tim với sự hiện diện của quá tải thể tích tuần hoàn và sự giãn nở của tim, và
gợi ý rằng siêu lọc tích cực có thể được sử dụng để điều trị biến chứng này
[12-14].

16. DOWNLOAD ĐỂ XEM ĐẦY ĐỦ NỘI DUNG
MÃ TÀI LIỆU: 51388
DOWNLOAD: + Link tải: Xem bình luận
Hoặc : + ZALO: 0932091562
9,11,36,54
1-8,10,12-35,37-53,55-