L'organizzazione delle strutture di cure intermedie nelle diverse regioni italiane.

1. Convegno CARD: Le Strutture di Cure intermedie:
lo stato dell’arte nella Regione Marche
Modelli regionali di cure intermedie
a confronto
Franco Pesaresi
Direttore Asp “Ambito 9” Jesi (AN)
Network Non Autosufficienza (NNA)
1
Jesi, 27 gennaio 2017

2. Franco Pesaresi 2
LE STRUTTURE PER LE CURE
INTERMEDIE NELLE REGIONI ITALIANE
• Le diverse denominazioni
• La definizione
Che cosa sono
• I pazienti eleggibili
• I criteri di accesso
• La durata della degenza
Quali pazienti e
percorsi
• La responsabilità
• L’assistenza medica
• Gli standards assistenziali
Quale assistenza
• Le tariffe
• Le dimensioni
• Posti letto previsti
Quali i costi e
Quanti i posti letto
Conclusioni

3. 3
Abruzzo,
Campania, Em.
Romagna, Puglia
Ospedali di comunità
Liguria, Sardegna Strutture di cure intermedie (SCI)
Lombardia, Umbria Cure intermedie
Lazio, Molise Unità di degenza (a gestione) infermieristica
Friuli VG RSA livello di assistenza medio (per trattamenti assistenziali intensivi)
Marche Cure intermedie: 1) country hospital (CH);
2) struttura intermedia integrata (SII)
Piemonte Continuità assistenziale a valenza sanitaria
Toscana a) moduli di degenza a bassa intensità di cure sub-acute;
b) strutture extraospedaliere di continuità assistenziale per la sub
acuzie, a valenza sanitaria (Cure intermedie)
Veneto Strutture di ricovero intermedie:
a) Ospedale di comunità;
b) Unità riabilitativa territoriale.

4. 4
Emilia
Romagna
Gli Ospedali di comunità sono strutture intermedie tra l’assistenza domiciliare e l’ospedale, per tutte
quelle persone che non hanno necessità di essere ricoverate in reparti specialistici, ma necessitano di
un’assistenza sanitaria che non potrebbero ricevere a domicilio.
Friuli V.G. Le strutture intermedie sono articolazioni operative del sistema sanitario per l’assistenza primaria
destinate alla presa in carico del paziente affetto prevalentemente da malattie croniche che necessita di
assistenza o monitoraggio post ospedaliero al fine della continuità delle cure.
Lazio L’Unità di degenza a gestione infermieristica è un'area di cure a bassa intensità clinica di tipo intermedio
dotata di posti letto funzionali gestita da personale infermieristico.
Liguria Le Cure Intermedie identificano un insieme di prestazioni integrate di assistenza e di cura delle patologie
e di recupero delle disabilità, complementari o alternative al ricovero ospedaliero per acuti, progettate
per facilitare il recupero in caso di malattia acuta, favorire la transizione dei pazienti dai reparti
ospedalieri verso il domicilio o strutture residenziali e prevenire i ricoveri impropri.
Lombardia Una risposta appropriata alle necessità di prevalentemente anziane, caratterizzate da una condizione di
complessità per presenza di un quadro clinico di comorbilità associato ad un quadro di alta fragilità socio
assistenziale che garantisca la continuità delle cure dopo la fase di acuzie e accompagni la persona al
domicilio.
Marche Le cure intermedie si trovano a metà strada fra la degenza post-acuzie ospedaliera e la residenzialità
assistenziale/protetta. Esse sono un’area di servizi integrati, sanitari e sociosanitari, finalizzati a:
•garantire la continuità assistenziale dopo la dimissione ospedaliera (acuti o post-acuti);
• favorire il recupero funzionale;
• prevenire i ricoveri potenzialmente inappropriati in ospedale;
• prevenire le dimissioni ospedaliere troppo precoci;
• ridurre i ricoveri ospedalieri.
Sono previsti due modelli definiti come alternativi: 1) il country hospital; 2) la struttura intermedia
integrata. In realtà le linee guida non differenziano le due strutture.

5. 5
Sardegna Le Strutture di Cure Intermedie (SCI) sono, da considerare come strutture residenziali ad
elevata valenza sanitaria per degenze di breve durata.
Toscana Moduli di degenza a bassa intensità di cure sub-acute, che offrono modalità di assistenza
diversa da quella ospedaliera con prevalenza dell’assistenza infermieristica, pur essendo
caratterizzata da una componente diagnostico terapeutica significativa per la quale è richiesta
una residuale dotazione tecnologica all’interno della struttura. Il target è rappresentato da
pazienti che possono essere dimessi dal reparto per acuti, il cui bisogno sanitario è quello di
mantenere e completare la stabilizzazione clinica.
Strutture extraospedaliere di continuità assistenziale per la sub acuzie, a valenza
sanitaria. Le necessità sono prevalentemente di assistenza infermieristica ma deve essere
assicurata la valutazione medica quotidiana in relazione alla situazione clinica. La
responsabilità clinica è del MMG al quale spettano le decisioni riguardo all’inquadramento
diagnostico e terapeutico .
Umbria Le cure intermedie sono attuate in strutture di cura e di riabilitazione destinate ad accogliere
persone malate che non necessitano del ricovero in ospedale (per acuti o in riabilitazione) ma,
nel contempo, non possono veder risolti i propri problemi di salute in ambito domiciliare.
Veneto L’ospedale di comunità è una struttura atta a garantire le cure necessarie per quei pazienti che
sono stabilizzati dal punto di vista medico, che non richiedono assistenza ospedaliera, ma sono
troppo instabili per poter essere trattati in un semplice regime ambulatoriale o residenziale
classico e che trattano problemi che si risolvono in un periodo limitato di tempo
(indicativamente 4-6 settimane).
L’Unità riabilitativa territoriale rappresenta una delle strutture atte a garantire le cure
necessarie per quei pazienti che sono stabilizzati dal punto di vista medico, che non richiedono
assistenza ospedaliera, ma sono troppo instabili per poter essere trattati in un semplice regime
ambulatoriale o residenziale classico (ricovero indicativamente 6-8 settimane)
COSA SONO?

6. 6
Che cosa sono le Cure Intermedie
Nelle diverse esperienze regionali si configurano come strutture
residenziali extra-ospedaliere di degenza a prevalenza sanitaria, a
medio-alta intensità assistenziale, a vocazione internistica (e in qualche
caso anche riabilitativa: Lombardia, Piemonte, Veneto) da utilizzare quando
l’ospedale , il domicilio e la residenzialità sociosanitaria (RSA, RSD)
risultano inadeguate o inappropriate.
Sono caratterizzate dall’ accesso attraverso l’UVM, dalla redazione
del PAI e dalla temporaneità della degenza.
Quasi tutte derivano dalla riconversione di strutture ospedaliere ma
con due diversi modelli di riferimento:
a) Uno a vocazione internistica e di stabilizzazione del quadro
clinico;
b) l’altro che ha come obiettivo lo sviluppo degli ospedali di comunità
quale risorsa del distretto sanitario.

7. I pazienti eleggibili/1
7
Pazienti provenienti da struttura ospedaliera, per acuti o riabilitativa,
clinicamente dimissibili da ospedali per acuti, ma non in condizione di poter
essere adeguatamente assistiti a casa
Abruzzo, Emilia
Romagna, Lazio,
Liguria, Lombardia,
Marche, Sardegna,
Toscana, Veneto
Pazienti fragili e/o cronici provenienti dal domicilio per la presenza di una
instabilità clinica (ad esempio riacutizzazione di patologia cronica preesistente o
monitoraggio dell’introduzione di presidi medici invasivi) che richiedono
un'assistenza temporanea maggiore di quanto possa essere garantito
dall'assistenza domiciliare.
Abruzzo, Emilia
Romagna, Lazio,
Marche, Sardegna,
Toscana
persone dimissibili per cure a domicilio, ma con contesti socio-familiari “fragili
o inadeguati” che non consentono il rientro se non dopo un periodo di cure
finalizzato alla acquisizione di autonomie, anche supportate, compatibili con il
rientro a domicilio oppure con l’accoglienza/rientro in strutture residenziali
socio-sanitarie.
Lazio, Lombardia,
Veneto, Piemonte,
Puglia
Dimessi dai reparti di emergenza/pronto soccorso per i quali il ricovero in
reparto per acuti potrebbe essere inappropriato in quanto risponderebbe più a
bisogni di emergenza sociale che clinica
Liguria, Sardegna
Pazienti, nel massimo del 10% dei posti letto del modulo (Marche), afferenti al
profilo R1 (stati vegetativi o coma prolungato, pazienti con gravi insufficienze
respiratorie, pazienti affetti da malattie neurodegerative, etc).
Marche , Veneto (in
parte in URT)

8. 8
I pazienti eleggibili/2
Pazienti caratterizzati da non autosufficienza, anche temporanea, nella
fase della malattia in cui non sono richiesti un elevato impegno
tecnologico e la presenza/assistenza medica continuativa nell’arco
delle 24 ore
Lazio, Marche
Pazienti dimissibili dall'ospedale per acuti che hanno bisogno di
mantenere e completare la stabilizzazione clinica e che presentano
ancora una necessità di tutela medica e di assistenza infermieristica
continuativa nelle 24 ore prima rientrare a domicilio o in altra struttura
Lazio, Puglia
Pazienti fragili e/o cronici provenienti dalle CRA (comunità riabilitativa
ad alta assistenza), per la presenza di una instabilità clinica (ad esempio
riacutizzazione di patologia cronica preesistente o monitoraggio
dell’introduzione di presidi medici invasivi).
Emilia
Romagna
Pazienti provenienti da strutture residenziali di più bassa intensità
assistenziale con patologie tali da non poter essere seguiti
adeguatamene in tali strutture.
Marche
Pazienti con necessità di terapia con farmaci H, ma stabili dal punto di
vista clinico.
Marche
Persone che necessitano di un periodo di “non carico” prima della fase
di riabilitazione
Lombardia

9. I pazienti eleggibili/3
9
Pazienti non autosufficienti richiedenti trattamenti assistenziali
intensivi, essenziali per il supporto alle funzioni vitali
Friuli VG
Pazienti con disabilità complesse e prevalentemente motorie o con
disabilità neuropsichiatriche, che non possono seguire un appropriato
percorso di continuità di cure in RSA/strutture residenziali per
problematiche clinico-assistenziali di significativa rilevanza
Piemonte
Pazienti con alcune funzioni/abilità sono sicuramente perse, la malattia
ha una prognosi infausta a breve termine, ed il paziente potrebbe non
essere eleggibile per Hospice
Veneto
pazienti con disabilità ad elevata complessità con necessità
prevalentemente assistenziali continuative nelle 24 ore, in occasione di
emergenze socioassistenziali;
Piemonte
Persone con patologia neurodegenerativa o dementigena o con
disabilità neuro psicomotoria o con patologie correlate all’area delle
dipendenze.
Piemonte
Pazienti che necessitano di osservazione sanitaria breve. Puglia

10. L’accesso: sintesi
10
1a. Le strutture invianti (ospedaliere e residenziali) o il MMG
compilano la richiesta di ricovero nelle SCI
Abruzzo, Friuli V.G., Lazio,
Lombardia, Marche,
Piemonte (no MMG), Puglia
(no dal domicilio)
1b. Possono accedere alle cure intermedie coloro che sono stati
presi in carico dal Distretto
Liguria, Piemonte, Sardegna
1c. Direttamente dal pronto soccorso Puglia
2a. Si accede alle Cure intermedie previa valutazione della unità
valutativa multidimensionale
Emilia Romagna, Friuli V.G.,
Marche (solo assenso UVI)
Sardegna, Toscana, Veneto
2b. La valutazione multidimensionale viene effettuata dalla SCI
dopo il ricovero
Lombardia
3a. Viene redatto il Piano di assistenza individualizzato (PAI) o
altro progetto assistenziale prima dell’accoglienza nella SCI
Emilia Romagna, Liguria,
Sardegna, Veneto
3b. Il PAI viene redatto dopo l’ingresso nella SCI Lombardia, Marche, Veneto
(solo per chi proviene dall’ospedale)
4. Prima del ricovero viene definito il percorso successivo al
ricovero nella SCI (in accodo con la famiglia)
Liguria, Sardegna
Modalità di accesso

11. 11
ENTE Durata max degenza gg. Degenza media gg.
AGENAS 60 prorogabile a 90 25
Abruzzo 15-20
Toscana 10 (degenza a bassa intensità)
15 (continuità ass. per la sub acuzie)
Lazio 20 se in CdS
4 se in sede ospedaliera
Friuli VG 30
Liguria 40 22-30
Emilia Romagna 42 15
Veneto 42 (ospedale di comunità); 48 (unità riabilitativa terr)
Lombardia 40 (profilo 1); 60 (altri profili)
+15 (per fragilità sociali)
Piemonte 30+30
Marche 60 30
Sardegna 60+30 20-25
Durata della degenza

12. 12
Pazienti e percorsi
Pazienti fragili provenienti dall’ospedale o dal domicilio che
richiedono un’assistenza temporanea ma maggiore di quanto
possa essere garantita a domicilio (anche per carenze familiari/
abitative).
La maggioranza delle regioni prevede la valutazione preventiva
dell’UVM e la redazione di un PAI.
Maggiore attenzione per la profilazione dell’utenza per dare
efficacia al sistema: Lombardia (profilo assistenziale); Toscana
(News); Emilia Romagna (Flusso SIRCO).
Metà delle regioni prevede una degenza massima 31-60 giorni;
un terzo delle regioni 1-30 giorni; 2 regioni anche oltre 60
giorni.

13. 13
Responsabilità gestionale/organizzativa
Affidata ad un infermiere Affidata ad un medico
Emilia Romagna, Lazio, Marche, Puglia Friuli VG, Veneto.
Responsabilità clinica
Responsabilità clinica
affidata a medici di famiglia
(MMG) o altro medico dip.
Responsabilità clinica
affidata a medici di famiglia
Responsabilità clinica
affidata ad un medico del
distretto
Emilia Romagna, Puglia,
Sardegna, Umbria
Toscana (nelle Strutture
extraospedaliere di continuità
assistenziale per la sub-acuzie),
Marche e Veneto (negli Ospedali
di comunità)
Friuli VG (RSA liv medio), Marche
(Strutt. Intermedie integrate SII),
Veneto (nelle URT)

14. 14
Regioni Min/paz/die Assistenza medica
Abruzzo MMG, PLS, e dai medici di continuità assistenziale
Campania Garantita dai MMG
Emilia
Romagna
Garantita dai MMG. L’assistenza medica e notturna è garantita dal
Servizio di continuità assistenziale.
Friuli VG 24h/sett. Garantita da un medico del distretto (igienista, geriatra o fisiatra)
Lazio Garantita dal MMG nella CdS e dal medico ospedaliero inviante se
collocata in ospedale
Liguria 20 Garantita da un medico ad orientamento geriatrico.
Lombardia 10 o 20
(in base al profilo)
Garantita 6 giorni su 7 . Garantita la pronta reperibilità del medico.
Per la presa in carico dei profili 2 e 4 è garantita la presenza d un
fisiatra.
Marche 15 Garantita 5 giorni su 7 dai MMG; notti e altri giorni continuità
assistenziale nei CH. Garantita 6 giorni su 7 da medici dipendenti
nelle Strutt. Intermedie integrate (SII). Non si cita la CA nelle SII.
Assistenza specialistica in regime di consulenza.

15. 15
Regioni Min/paz
/die
Assistenza medica
Piemonte 5 o 10
(in base al
livello)
Garantita da un medico di area geriatrica/internistica/ psichiatrica.
Presenza minima di 2 ore al giorno. Sabato e domenica con guardia
medica per i pazienti di minore complessità.
Puglia Garantita nelle 24 ore da medici di medicina generale, pediatri di
libera scelta o da altri medici dipendenti o convenzionati con il SSN
Sardegna Garantita specialisti in geriatria o da MMG con almeno 3 anni di
esperienza in UO ospedaliera o medici dell’area medica
dell’ospedale di riferimento. Eventuale Guardia medica per
completare orario di servizio
Toscana Strutture di continuità assistenziale per la sub-acuzie: garantita dal
MMG.
Umbria Garantita dal MMG.
Veneto OdC: Medici dell’area geriatrica o MMG o medico della struttura.
URT: Medici ex ospedalieri o MMG o medico della struttura.

16. Assistenza medica: tendenze
16
Tre
gruppi
Regioni Assistenza medica
(10’-20’ die/paz)
1 Abruzzo, Campania,
E. Romagna,
Toscana,
Umbria
Garantita da MMG.
2 Friuli VG, Liguria,
Lombardia,
Piemonte
Garantita da medici dipendenti soprattutto
geriatri.
3 Lazio, Marche,
Puglia, Sardegna,
Veneto
Garantita da MMG o da medici dipendenti
soprattutto geriatri. Spesso con rinforzo della
Guardia medica.

17. 17
I direttori di distretto daranno la preminenza nell’affidare la gestione
degli ospedali di comunità ai MMG associati.
Negli ospedali di comunità (CH):
• L’assistenza medica a cura dei MMG è 5 giorni su 7,invece di 6 su 7
come indicato nella DGR 960/2014;
• L’assistenza medica a cura dei MMG è più costosa di quella dei
medici dipendenti. Senza considerare la CA, il costo annuo è di
45.000 euro per 20 ore settimanali per 10 p.l.. Per 20 posti il costo
sarebbe 88.000 euro per 40h/settimanali.
Nelle Strutture Intermedie integrate (SII):
• L’accordo con i MMG (DGR 746/2016) non cita la copertura della
Continuità Assistenziale (CA) nelle SII durante le notti e i festivi.

18. 18
Coord. inf infermieri OSS Terapisti Totale
(escl. Coord)
Presenza
24/24
E. Romagna 15 103 206 Si, riducendo
gli infermieri
309 Infermieri
Veneto URT 10 96 154 26 276 Infermieri
Veneto OdC 15 100 154 10 264 Infermieri
Friuli VG Si 110 130 13 253 Infermieri
Liguria 60 140 20 240 Infermieri e
copertura
medica
Lombardia
(5 profili)
34
43
160-189-200 (media)-231-
231
Infermieri e
Reperibilità
medica
Lazio 16 81+16 (case
manager)
81 16 194 Infermieri e
OSS
Piemonte
(2 livelli)
60
80
110 170
190
Infermieri e
OSS
Marche 160 15 175 Infermieri e
OSS

19. 19
Quale assistenza
Molte innovazioni:
• In alcune regioni, emerge il ruolo gestionale
dell’infermiere;
• Ruolo strategico del MMG, soprattutto in uno dei
due modelli;
• Standards assistenziali straordinariamente diversi;
assenza di modelli di riferimento.
QUALE ASSISTENZA ?

20. 20
ENTE Tariffa giornaliera in € note
AGENAS Il costo giornaliero ha un valore
intermedio tra la lungodegenza
ospedaliera e quello delle strutture
Residenziali (103-154).
Il costo può essere suddiviso in una quota sanitaria
ed una alberghiera a carico dell’utente.
Friuli V.G. 134 Superati 30 gg. di degenza il cittadino contribuisce con il
50% della tariffa giornaliera.
Lazio 144
Lombardia 120
Marche 145 Superati 60 gg. di degenza il cittadino contribuisce per la
quota alberghiera pari a 42,50 euro/die.
Piemonte 120
130
+20
- Pazienti con moderata/lieve complessità clinico-assistenziale
- Pazienti con alta complessità clinico-assistenziale
- Tariffa aggiuntiva per pacchetto riabilitativo
Gli esami sono scalati dalla tariffa.
Sardegna 138 (Olbia)
Toscana 119
Veneto 130 (OdC)
135 (URT)
Prestazioni di diagnostica e terapie con
ticket a carico utente
La quota alberghiera dell’OdC di 25 euro a carico dell’utente a
partire dal 31.mo giorno e che diventa di 45 euro dopo il 60.mo
giorno di presenza.
La quota alberghiera dell’URT di 25 euro a carico dell’utente a
partire dal 1.mo giorno e che diventa di 45 euro dopo il 60.mo giorno
di presenza.

21. 21
Regioni
(in ordine di standards)
Totale minuti di assistenza
(escl. Coordinatore)
Regioni
(in ordine di tariffa)
Tariffe
1. E. Romagna 309 1. Marche 145
2. Veneto
OdC
264 2. Lazio 144
3. Friuli V.G. 253 3. Sardegna 138
4. Liguria 240 4. Friuli V. G. 134
5. Lombardia
(5 profili)
160-189-200 (media)-231-231 5. Veneto 130 (OdC)
135 (URT)
6. Lazio 194 6. Piemonte 120
130
7. Piemonte
(2 livelli)
170
190
7. Lombardia 120
8. Marche 175 8. Toscana 119

22. 22
ENTE Soglia dimensionale
minima (p.l.)
Dimensione max p.l. modulo
AGENAS 30 30
Abruzzo 20
E Romagna 20
Friuli VG 20 120 20
Liguria 18
Marche 20 (anche meno se coesistenti con
altro diverso nucleo)
20
Puglia 20
Sardegna 60 (30 se coesistenti con altro
diverso nucleo)
30
Veneto 24 Max 30
QUANTI
POSTI LETTO ?

23. 23
ENTE Popolazione al 1/1/2016 Posti letto previsti p.l. per 1.000 abitanti
AGENAS 60.665.551 24.318 0,40
E. Romagna 4.448.146 232 (esistenti) 0,05
Abruzzo 1.326.513 90-120 0,06 - 0,09
Lombardia 10.008.349 800 (stima) 0.08
Puglia 4.077.166 375 0,09
Molise 312.027 55 0,18
Marche 1.543.752 371 0,24
Piemonte 4.404.246 1.293 0,29
Toscana 3.744.398 1.604 0,43
Veneto 4.915.123 1.775+1.263=
3.038
0,36+0,26=
0,62
QUANTI
POSTI LETTO ?

24. Tariffe diversissime, tariffa media 132 euro.
Livello della tariffazione non sempre sembra in grado di garantire l’intera assistenza
necessaria e dichiarata tanto che diverse regioni (Piemonte e Veneto) non hanno
previsto la piena copertura delle prestazioni diagnostiche.
Metà delle regioni ha previsto una compartecipazione alla
spesa, superato un certo periodo di degenza.
Previsti mediamente 0,22 p.l. per 1.000 abitanti, lontano dalla
previsione dell’Agenas (0,40). Grande varietà.
Riconversione iso-risorse: sistema bloccato dalla assenza di
risorse libere da utilizzare per investire nelle cure intermedie. 24
Quali i costi e quanti i posti letto?

25. La giovinezza sarebbe un periodo più bello se solo arrivasse un po’
più tardi nella vita (Chaplin)
I sistemi sanitari sono messi a dura prova dalla
riorganizzazione ospedaliera (contenimento spesa) e dalla
gestione della non autosufficienza e delle condizioni
croniche ad alta complessità (mutati bisogni): le Strutture
di cure intermedie sono una risposta.
Le strutture di cure intermedie sono giovanissime.
Sono inesperte.
E le regioni, come sempre, non hanno piacere di
affidarsi a modelli di riferimento.
25

26. Pochi modelli organizzativi da condividere
Diversi elementi contribuiscono a definire un modello organizzativo:
la durata della degenza (Breve-lunga);
la responsabilità organizzativa (infermiere-medico);
la responsabilità clinica e l’assistenza medica
(MMG-medico
dipendente);
gli standard assistenziali (alti-bassi).
Le regioni su questi ed altri aspetti hanno fatto scelte molto
diversificate e disomogenee che, per ora, hanno prodotto
tanti modelli regionali quante sono le regioni
che si sono misurate con le SCI.
Adesso occorre sperimentare le SCI per arrivare alla definizione di
un piccolissimo numero di modelli organizzativi condivisi ed efficaci.
26

27. La creazione di un nuovo setting assistenziale
crea rischi significativi di sovrapposizione.
Occorre definire bene funzione ed
organizzazione delle SCI ma anche delle RSA
e delle LDPA per evitare sovrapposizioni e
confusioni che mettano in discussione l’efficacia
del sistema.
27
Evitare le sovrapposizioni

28. 28